管狀胃代食管

1、管狀胃在治療下咽、頸段食管癌的應(yīng)用,青島大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科陳 志 俊,概 述,下咽、食管癌是一種常見(jiàn)的消化道癌腫，全世界每年死于食管癌大約30萬(wàn)人次。WHO將下咽、食管癌列為世界第七位惡性腫瘤。我國(guó)是世界上下咽、食管癌高危地區(qū)之一，每年死于食管癌15萬(wàn)人。手術(shù)是食管癌首選的治療的方法,概 述,1886年，世界上第一例食管癌手術(shù)切除成功。1941年吳英愷教授完成國(guó)內(nèi)第一例食管癌切除手術(shù)。20世紀(jì)采用‘管狀胃’吻合

2、方式切除食管癌。,一、流行病學(xué)：,我國(guó)是世界上食管癌高發(fā)地區(qū)之一。我國(guó)每年有15萬(wàn)人死于食管癌，我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，占各部位癌死亡的第二位，占世界食管癌死亡患者的絕大部分。死亡率20.4／10萬(wàn)。其中，華北地區(qū)發(fā)病率最高，以河南省占首位。食管癌發(fā)病的分布與性別、年齡、種族、飲食習(xí)慣、生活水平、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平有關(guān)。,一、流行病學(xué),,一、流行病學(xué),二、病因?qū)W,食管癌發(fā)病原因不明確，它的發(fā)生是多種因素綜合作用的結(jié)果?；瘜W(xué)因素：亞硝胺煙、

3、酒、熱飲熱食、口腔不潔等因素。食管反流黏膜受損。生物性因素：真菌。微量元素缺乏：鉬、鐵、鋅、氟、硒等。維生素缺乏：維生素A、B2、C。食管癌遺傳易感因素。,三、食管的解剖分段,1、頸段：食管入口至胸骨柄上緣。2、胸段 胸上段 胸中段 胸下段3、腹段,三、食管的解剖分段,,三、食管的解剖分段,三、食管的解剖分段,下咽與食管的關(guān)系,,四、病理,下咽及頸段食管癌95%以上為鱗狀上皮癌其他惡性腫瘤如腺

4、癌或肉瘤少見(jiàn)。腫瘤向上可侵及口咽部或侵入喉內(nèi)造成一側(cè)聲帶固定。腫瘤向外可經(jīng)甲狀軟骨或經(jīng)環(huán)甲膜侵入甲狀腺及頸部軟組織。向下發(fā)展可侵入頸段食管。腫瘤較少向后發(fā)展侵及椎前筋膜或肌肉。,四、病理,食管癌患者就診時(shí)多已侵及肌層頸段食管癌可侵及氣管膜部喉返神經(jīng)及甲狀腺。下咽癌患者頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，頸段食管癌易轉(zhuǎn)移至上縱隔及鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)。,病變浸潤(rùn)的范圍,病變浸潤(rùn)的范圍,病變浸潤(rùn)的范圍,病變浸潤(rùn)的范圍,病理及影像學(xué)改變,,病理及影像學(xué)改變,病理及影

5、像學(xué)改變,,病理及影像學(xué)改變,,病理及影像學(xué)改變,五、臨床表現(xiàn),咽部異物感，進(jìn)食后常覺(jué)下咽不凈，可持續(xù)數(shù)月，逐漸出現(xiàn)進(jìn)食阻擋甚至困難。吞咽疼痛，可反射至耳部。 聲音嘶啞，咳嗽、咳血或進(jìn)食嗆咳。,五、臨床表現(xiàn),頸部腫塊，約1/3患者因頸部腫塊就診，原發(fā)處癥狀輕微因而誤診。,六、診斷,1.咽喉檢查：患者有以上癥狀時(shí)除檢查口咽部外應(yīng)使用間接喉鏡詳細(xì)觀(guān)察下咽及喉。,喉鏡檢查,喉鏡檢查,六、診斷,2.影像學(xué)檢查：用碘油或鋇劑作下咽、食管對(duì)比造

6、影可以看到充盈缺損及粘膜紊亂異常。,六、診斷,3.計(jì)算機(jī)體層攝影CT及磁共振成像術(shù)MRI：CT可以確定腫瘤范圍及頸淋巴結(jié)情況。MRI可以在立體三個(gè)層次看到腫瘤浸潤(rùn)范圍及與正常組織界限。MRI有可能發(fā)現(xiàn)咽后淋巴結(jié)腫大。,六、診斷,六、診斷,六、診斷,4.活組織檢查及細(xì)胞學(xué)檢查：在表面麻醉下用間接喉鏡或光導(dǎo)纖維內(nèi)鏡明視下取小塊腫瘤組織送病理診斷。,七、鑒別診斷,,食管炎食管靜脈曲張食管憩室賁門(mén)失弛緩癥食管良性腫瘤食管良性狹窄,食管

7、炎,胸骨后燒灼感或刺痛。癥狀時(shí)好時(shí)壞。X線(xiàn)無(wú)黏膜紊亂?？诜股睾唾|(zhì)子泵抑制劑。行食管鏡和脫落細(xì)胞檢查。,食管靜脈曲張,常有門(mén)脈高壓癥狀，肝脾腫大，腹水。有腹壁靜脈怒張X線(xiàn)檢查食管黏膜可有串珠樣改變或蚯蚓狀改變。食管蠕動(dòng)良好。,食管憩室,胸悶和胸骨后灼痛。吞咽不暢。癥狀時(shí)重時(shí)輕。X線(xiàn)鋇餐顯示食管壁向外突出的囊袋狀陰影。,賁門(mén)失弛緩癥,無(wú)痛性吞咽困難中上腹及胸骨后疼痛食管內(nèi)食物返流食管?chē)?yán)重?cái)U(kuò)張可導(dǎo)致憋氣、干咳、聲音

8、嘶啞X線(xiàn)造影示食管擴(kuò)張，蠕動(dòng)減弱末端呈鳥(niǎo)嘴狀。,食管良性腫瘤,腫塊較大時(shí)可不同程度的堵塞食管腔，出現(xiàn)咽下困難、嘔吐、消瘦、胸骨后壓迫感或疼痛感等癥狀。,食管良性狹窄,最常見(jiàn)的原因是吞咽腐蝕劑（強(qiáng)堿或強(qiáng)酸）引起化學(xué)性腐蝕傷，愈后形成瘢痕性狹窄。吞咽困難，食物反流，攝取半固體或固體食物時(shí)癥狀更加明顯。,八、治療,喉咽或頸段食管癌的治療：對(duì)I期患者可以采用放射治療；II期以上放療控制機(jī)會(huì)下降，應(yīng)主要用手術(shù)治療；III和IV期患者宜加用術(shù)前或

9、術(shù)后放療。 放射治療對(duì)中、晚期頸段食管癌以術(shù)前放療與手術(shù)相結(jié)合的綜合治療為常用手段。,手術(shù)治療,喉咽或頸段食管癌各分區(qū)手術(shù)治療方法不同。 犯較多的T3或已侵至頸部的T4病變宜作全喉切除。保證徹底病灶同時(shí)行頸部淋巴結(jié)清掃。同時(shí)應(yīng)進(jìn)行側(cè)頸局限性頸清掃術(shù)II――IV組淋巴結(jié)。,手術(shù)適應(yīng)證,全身情況良好腫瘤無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移腫瘤>5cm可先放療后手術(shù)。,,手術(shù)禁忌證,病變廣泛，侵及鄰近器官。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全。惡

10、病質(zhì)胃有嚴(yán)重疾患或已行胃大部切除。,手術(shù)解剖基礎(chǔ),1912年Liebermann通過(guò)研究胃部血管鑄型標(biāo)本得出結(jié)論：胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈是胃大彎側(cè)主要的供應(yīng)動(dòng)脈。盡管胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈分布達(dá)到了胃中部區(qū)域，它與胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈的交通卻很少。因此，胃右動(dòng)脈的血供極少以上胃部血管解剖基礎(chǔ)為我們建立管狀胃提供了理論支持。,胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈,胃代食管不同術(shù)式,胃代食管大于90%,結(jié)腸代較少，空腸代較少。人工食管替代物（試驗(yàn)階段）。胃代食管分為全胃和管狀胃。,全胃代食

11、管的優(yōu)點(diǎn),1.手術(shù)操作簡(jiǎn)單。2.取才方便。費(fèi)用低廉。3.血供良好。胃壁血供重新分配血供更為豐富，有利于吻合口愈合。,全胃代食管的缺點(diǎn),1術(shù)后胸胃擴(kuò)張，占據(jù)胸腔，影響心肺功能。2.胸腔胃容積過(guò)大，易導(dǎo)致胃液和食物潴留。3.胃內(nèi)容物及胃酸返流。,管狀胃代食管的優(yōu)點(diǎn),1.延長(zhǎng)胃的長(zhǎng)度，管狀胃上小下大更象食管-胃的形態(tài)。2.消除吻合口的張力和胃部血管的張力，尤其對(duì)頸部吻合優(yōu)勢(shì)明顯，有利于吻合口的愈合。3.管狀胃形態(tài)上更接近食管，易置

12、于食管床。其擴(kuò)張程度較小，對(duì)肺臟和縱隔壓迫較輕。因此，對(duì)術(shù)后心肺功能心肺功能影響較小。,管狀胃代食管的優(yōu)點(diǎn),3.管狀胃從形態(tài)和功能上更接近食管。術(shù)后胃膨脹被限制，食物潴留時(shí)間縮短，而且管狀胃比全胃食物容量少，排空更有效率。4.切除部分胃小彎組織，減少胃酸分泌。減少胃泌素的分泌，減少術(shù)后應(yīng)激性潰瘍發(fā)生和食物返流。切除胃小彎側(cè)的淋巴組織和脂肪組織，減少術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)，改善預(yù)后。,管狀胃代食管的優(yōu)點(diǎn),食管24h pH值監(jiān)測(cè)顯示：管狀胃組（寬

13、度<3cm）患者的食管24h pH的監(jiān)測(cè)參數(shù)均較全胃組明顯降低。直徑小于3cm管狀胃的使用，可減少胃食管反流并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)，解剖上更接近食管，避免對(duì)周?chē)M織尤其是肺的影響，是一種較為理想的食管癌食管切除術(shù)后消化道重建術(shù)式。,管狀胃代食管的缺點(diǎn),1.管狀胃手術(shù)增加成本，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。過(guò)多的切除和縫合，過(guò)長(zhǎng)的胃壁切緣。2.可能導(dǎo)致胃壁切緣出血，愈合不良導(dǎo)致胃瘺。3.管狀胃動(dòng)脈血供和靜脈回流均可受到影響。導(dǎo)致吻合口并發(fā)癥發(fā)生率

14、升高。,管狀胃手術(shù)操作注意事項(xiàng),1.確保管狀胃有良好的血供。2.妥協(xié)保護(hù)好胃網(wǎng)膜右血管。確保胃大彎側(cè)血管弓完整。3.確保術(shù)后吞咽功能良好：管狀胃應(yīng)有足夠的寬度，讓固體食物順利通過(guò)。應(yīng)以3-4cm寬度最合適。4.確保多次切割閉合間的銜接，防止重復(fù)閉合或遺漏閉合。建議包埋殘端，減少殘端瘺的發(fā)生。,拉出腹腔的全胃,腹壁外管狀胃,管狀胃上徙與咽部黏膜和舌根吻合,術(shù)后護(hù)理,1.氣管切開(kāi)病室要求 將患者安置于安靜、清潔、空氣新鮮

15、的病室內(nèi)。室溫18℃～20℃，濕度50%～70%.對(duì)于室內(nèi)空氣消毒，采用紫外線(xiàn)消毒法，每日2次，應(yīng)嚴(yán)格控制探視。定期做室內(nèi)空氣培養(yǎng)及痰培養(yǎng)。,術(shù)后護(hù)理,2.氣管切開(kāi)術(shù)后24h內(nèi)護(hù)理 注意創(chuàng)口及套管內(nèi)有無(wú)出血、有無(wú)皮下氣腫、氣胸，定期測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。,術(shù)后護(hù)理,3.保持呼吸道通暢A.及時(shí)吸痰，吸痰時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，動(dòng)作要輕柔。B.每次吸痰前吸純氧3min改善因吸痰造成的缺氧。C.痰液黏

16、稠不易吸出時(shí)，給予生理鹽水3～5滴滴入氣管，或生理鹽水霧化吸入每日2～4次，以稀釋痰液，以利痰液排出，預(yù)防呼吸道感染。D.每次吸痰應(yīng)翻身、叩背，以利痰液排出。,術(shù)后護(hù)理,4.氣管切開(kāi)后與外界相通 異物、灰塵等容易進(jìn)入氣管套管內(nèi)，氣管套管口覆蓋生理鹽水浸濕的紗布2～3層，以保持吸入的空氣有一定的濕度，并可防止異物進(jìn)入氣管內(nèi)，氣管套管下的紗布每日更換2～4次。,術(shù)后護(hù)理,5.防止氣管套管脫出　套管的系帶要打死結(jié)，松緊適宜，