第2章 腦卒中二級(jí)預(yù)防詳解

1、1,第二章 腦卒中的二級(jí)預(yù)防,2,,腦卒中后的復(fù)發(fā)問題相當(dāng)多見，卒中復(fù)發(fā)導(dǎo)致患者已有的神經(jīng)功能障礙加重，并使死亡率明顯增加。首次卒中后６個(gè)月內(nèi)是卒中復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性最高的階段。所以在首次卒中后有必要盡早開展二級(jí)預(yù)防，減少?gòu)?fù)發(fā)率, 并提高患者的生活質(zhì)量。,3,卒中復(fù)發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素,高血壓 吸煙 糖尿病 酗酒 血脂異常 肥胖 心臟病

2、 抑郁 高半胱氨酸血癥 不良生活方式,4,首次卒中發(fā)病機(jī)制的正確評(píng)估 卒中后血壓管理 干預(yù)血小板聚集 抗凝治療 干預(yù)治療TIA 頸動(dòng)脈狹窄治療、高半胱氨酸血癥、 血脂異常、高血糖管理（同一級(jí)預(yù)防）,5,首次腦梗死發(fā)病機(jī)制的正確評(píng)估,１、動(dòng)脈硬化血栓形成性梗死２、心源性栓塞３、腔隙性梗死４、原因不明建 議： 對(duì)已發(fā)生腦卒中的患者選擇必要的影像或其他實(shí)驗(yàn)室檢查

3、，盡可能明確患者的卒中類型及相關(guān)危險(xiǎn)因素，以便針對(duì)病因采用合理的治療措施。,6,出血性卒中發(fā)病原因的正確評(píng)估,１、高血壓性腦出血２、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤３、顱內(nèi)血管畸形４、其它,7,卒中后的血壓管理,建 議： 1、改變不良生活方式 2、控制血壓，可選用2種或2種以上藥物，使 患者血壓盡可能緩慢降至＜140/90mmHg 3、降壓治療應(yīng)于卒中急性期過后病情穩(wěn)定時(shí) （一般為卒中后2～4周）開始。,8,干預(yù)血小板聚集,單獨(dú)應(yīng)

4、用阿司匹林的劑量為50～150mg/日；聯(lián)合用藥：小劑量阿司匹林（25mg)及潘生丁緩 釋劑（200mg)的復(fù)方制劑，每日二次。有條件者、高危人群或?qū)Π⑺酒チ植荒苣褪苷哌x 用氯吡格雷，75mg/日。,9,CAPRIE 研究結(jié)果,累計(jì)事件發(fā)生率 (心肌梗死 , 缺血性腦卒中 或 血管性死亡),隨訪月數(shù),8.7%*總體相對(duì)危險(xiǎn)度降低,,,,,,,,,,,,,,,,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,30,3

5、3,36,累計(jì)事件發(fā)生率(%),,p=0.043,氯吡格雷 75mg(n=9,599),,,1. CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 1329–1339. 2. Antiplatelet Trialists‘ Collaboration. BMJ 2002; 324: 71–86.,* 意向治療分析,阿司匹林(n=9,586),10,,,,,CAPRIE : 氯吡格雷預(yù)

6、防缺血性事件,25,,,,阿司匹林1,2 氯吡格雷1,2,,,26%,,,,,0,5,10,15,20,,,,臨床事件的預(yù)防 / 年 / 1,000名患者,,* 缺血性事件:(心肌梗死, 缺血 性腦卒中與血管性死亡)** 根據(jù)對(duì)CAPRIE試驗(yàn)和抗血小板 合作研究計(jì)劃進(jìn)行的多元分析, 預(yù)期阿司匹林每年在每1000名患 者中預(yù)防19次缺血性事件發(fā)生。 與之相比, 氯吡格雷可望每年在 每1000名患

7、者中預(yù)防24次缺血性 事件的發(fā)生, 二者相差26%。,11,氯吡格雷對(duì)高危血管事件患者的療效,1. CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 1329–39. 2. Jarvis B, Simpson K. Drugs 2000; 60: 347–77. 3. Ringleb PA et al. Eur Heart J 1999; 20: 666.,臨床事件的預(yù)

8、防 / 年 / 1,000名患者 (與阿司匹林對(duì)比),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,152,200,238,141,172,204,0,50,100,150,200,250,300,全體 CAPRIE 患者¹,(n=19,825),有缺血事件史,的患者,(n=8,854),有終點(diǎn)事件史,(MI 或 IS)的患者,(n=4,496),事件發(fā)生率* / 1000名患者 (平均隨訪時(shí)間, 2 年),,阿司匹林,,氯吡格雷

9、75mg,11,28,34,* 指心肌梗死 , 缺血性腦卒中和血管性死亡的發(fā)生率,12,MATCH：研究結(jié)果,全球28個(gè)國(guó)家507個(gè)中心參加共入選病例7599例近期有過TIA 或缺血性卒中患者在服用氯吡格雷的基礎(chǔ)上加用阿司匹林治療觀察時(shí)間18個(gè)月結(jié)果: 氯吡格雷＋阿司匹林組未看出明顯益處 且有增加出血的風(fēng)險(xiǎn),13,抗 凝 治 療,卒中急性期不宜抗凝治療，一般可在2周后開始；非瓣膜性房顫可用華法令（2～4mg/日

10、）治療，并應(yīng)限于有監(jiān)測(cè)INR條件的醫(yī)院。 注意：INR值應(yīng)控制在2.0～3.0之間。,14,干 預(yù) TIA,積極尋找病因，控制相關(guān)危險(xiǎn)因素使用抗血小板聚集藥物治療，阿司匹林，氯吡格雷，或小劑量阿司匹林＋潘生丁緩釋劑必要時(shí)抗凝治療不建議用抵克力得，如用應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血細(xì)胞,15,卒中后血脂與血糖的管理,有研究認(rèn)為： 血清總膽固醇水平＞240mg/dl (6.24mmol/L)時(shí)，卒中 復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性增加； 空腹血糖