硬膜外下血腫

1、硬膜外（下）血腫,婁鑫2014-2-18,1、硬膜外（下）血腫定義。2、臨床表現(xiàn)3、鑒別診斷,課堂目標(biāo),定義:出血如在顱腔內(nèi)某一部位積聚，達(dá)到一定體積形成局限的占位病變，稱為顱內(nèi)血腫?？梢詨浩饶X組織，產(chǎn)生相應(yīng)的臨床癥狀，并進(jìn)行性加重。若不及時(shí)處理，最終必將導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，腦移位和腦疝形成，亦可危及生命。,顱內(nèi)血腫(intracranial hematoma),按顱內(nèi)解剖層次分：硬腦膜外血腫﹑硬腦膜下血腫﹑腦內(nèi)血腫,顱內(nèi)血腫的分類

2、,顱內(nèi)血腫,硬膜外血腫,硬膜下血腫,腦內(nèi)血腫,按傷后至血腫癥狀出現(xiàn)的早遲分： 急性：傷后1-3天發(fā)生的顱內(nèi)血腫亞急性：傷后3-21（3周）天發(fā)生的顱內(nèi)血腫慢性：傷后3周以上發(fā)生的顱內(nèi)血腫 遲發(fā)性血腫：傷后立即行CT檢查，無顱內(nèi)血腫跡象，以后再次CT檢查才發(fā)現(xiàn)的血腫。,顱內(nèi)血腫的分類,腦膜解剖,人腦的表面，有三層被膜，即硬腦膜、蛛網(wǎng)膜與軟腦膜。,硬膜外血腫是指外傷后出血積聚于顱骨和硬腦膜之間，約占外傷性顱內(nèi)血腫的30-40%

3、左右。,硬腦膜外血腫的定義：,出血來源 （1）腦膜中動(dòng)脈：最多見。 （2）靜脈竇 （3）板障血管（V）,出血常見部位,顳區(qū)：74.7%，額頂11.9%，枕頂5.9%,硬膜外血腫,1、發(fā)生機(jī)制 顱骨損傷后并發(fā)血管損傷。 骨折或短暫顱骨變形→損傷Ａ、Ｖ→ 引起出血→積聚在硬膜外（顱骨與硬 膜之間）→硬膜血腫→癥狀和體征,2、臨床表現(xiàn)（1）外傷史：局部頭皮腫脹，皮下淤血。 顱骨X

4、線片有骨折。（2）意識(shí)障礙：腦疝引起。多發(fā)生在傷后數(shù)小時(shí) 至1-2天內(nèi)。 1）原發(fā)損傷輕：昏迷短→中間清 醒→昏迷（典型）。 2）原發(fā)損傷重：出血速度快，無中 間清醒期，直接昏迷。 3）無原發(fā)腦損傷：無原發(fā)昏迷，無 意識(shí)障礙。 頭痛，嘔吐→昏迷,（3）

5、瞳孔：腦疝時(shí) 早期：患側(cè)瞳孔縮小，對(duì)光反射遲鈍。 晚期：瞳孔散大，光反射消失。（4）錐體束征： 血腫對(duì)側(cè)錐體束征 腦疝晚期去腦強(qiáng)直（5）生命體征：Bp↑、R↓ 枕骨大孔疝，呼吸驟停。,硬膜下血腫是顱腦損傷常見的繼發(fā)損害，發(fā)生率約為5%，占顱內(nèi)血腫的40%左右。當(dāng)顱腦損傷導(dǎo)致腦皮質(zhì)動(dòng)靜脈破裂或橋靜脈破裂出血，使血液集聚在硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之

6、間即形成了硬膜下血腫。,硬膜下血腫定義,分 類,根據(jù)出血來源不同分為：復(fù)合型硬膜下血腫與單純型硬膜下血腫；根據(jù)出現(xiàn)癥狀的時(shí)間不同分為：急性、亞急性與慢性硬膜下血腫。,復(fù)合型硬膜下血腫：系因腦挫裂傷、腦皮質(zhì)動(dòng)靜脈破裂出血，血液集聚在硬腦膜與腦皮質(zhì)之間，有時(shí)可與腦內(nèi)血腫相融合。病情發(fā)展快，可呈急性或亞急性表現(xiàn)。大多由對(duì)沖性腦挫裂傷所致，好發(fā)部位：額極、顳極、及其底面。單純型硬膜下血腫：系橋靜脈或皮質(zhì)小靜脈斷裂，血液集聚在硬腦膜與

7、蛛網(wǎng)膜之間，出血較緩，病程發(fā)展常呈慢性。較少見，為橋靜脈損傷所致，此類血腫不伴有腦挫裂傷，血腫較廣泛地覆蓋于大腦半球表面。,分 類,急性硬膜下血腫：癥狀出現(xiàn)在傷后3天以內(nèi)，CT成像示新月形高密度區(qū)。亞急性硬膜下血腫：癥狀出現(xiàn)在傷后3天至3周內(nèi)，CT成像示新月形高密度區(qū)。慢性硬膜下血腫：癥狀出現(xiàn)在傷后3周以上，CT成像示新月形低密度（或等密度）區(qū)。,分 類,急性硬腦膜下血腫的臨床表現(xiàn),第一種血腫因繼發(fā)于腦挫裂傷，所以血腫發(fā)生后

8、首先使原來的神經(jīng)癥狀加重，進(jìn)而出現(xiàn)急性顱內(nèi)壓增高及腦疝征象。病人傷后意識(shí)障礙嚴(yán)重，常無典型的中間清醒期或只表現(xiàn)意識(shí)短暫好轉(zhuǎn)，繼而迅速惡化，一般表現(xiàn)為持續(xù)性昏迷或意識(shí)障礙程度進(jìn)行性加重。由于病情進(jìn)展迅速，多很快出現(xiàn)血腫側(cè)瞳孔散大，不久對(duì)側(cè)瞳孔亦散大，肌張力增高，呈去腦強(qiáng)直狀態(tài)。第二種血腫并發(fā)于顱蓋或顱底骨折，由于在其同一損傷機(jī)理下，既可能引起硬膜下血腫，也可能引起其他類型血腫。臨床為急性顱內(nèi)血腫的表現(xiàn)，但難斷定血腫一定位于硬腦膜下腔。,

9、慢性硬腦膜下血腫Chronic Subdural Hematomas,這類血腫來自輕微頭部損傷，有的外傷史不清楚。多數(shù)病人年齡較大。當(dāng)頭部受傷后，使引流至上矢狀竇的橋靜脈被撕裂出血所致，而由腦表面其他小靜脈或小動(dòng)脈破裂出血少見。其發(fā)病機(jī)理尚無統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，一般認(rèn)為由于出血緩慢，故在傷后較長(zhǎng)時(shí)間才形成血腫。一般血腫的包膜多在發(fā)病后5～7天開始出現(xiàn)，到2～3周基本形成。,慢性硬腦膜下血腫的臨床表現(xiàn),一般可歸納為四類：顱內(nèi)壓增高癥狀。智力，

10、精神癥狀，如記憶力和理解力減退。智力遲鈍。精神失常。局灶性癥狀，如偏癱、失語、偏側(cè)感覺障礙等，但均較輕。嬰幼兒病人，前鹵膨隆，頭顱增大，可誤診為先天性腦積水。,診斷與鑒別診斷,顱腦損傷史，傷后出現(xiàn)持續(xù)昏迷并逐漸加重。CT掃描，典型者表現(xiàn)為顱骨內(nèi)板下新月形高密度區(qū)（急性）。急性硬膜下血腫與急性硬膜外血腫不難區(qū)別。慢性硬膜下血腫有時(shí)易與硬膜下積液混淆。,,硬膜下血腫與硬膜外血腫影像區(qū)別,硬膜下積液CT成像,,診斷與鑒別診斷,急性硬膜

11、下血腫與急性硬膜外血腫的臨床特點(diǎn),硬膜外、下血腫患者,,,幕上小于20mL、幕下小于10mL、無明顯占位效應(yīng)者,幕上大于20mL、幕下大于10mL、中線移位>1cm、腦室或腦池受壓,,,保守治療,手術(shù)治療,用藥原則1、輕癥病人對(duì)癥處理即可。 2、有精神障礙者給予抗精神病藥物，有癲癇表現(xiàn)者給予抗癲癇藥物。 3、顱內(nèi)壓增高的病人，給予脫水利尿藥物降低顱內(nèi)壓。 4、嬰幼兒病人注意給予止血藥物，特別是維生素K。 5、病

12、人術(shù)后給予適量抗生素預(yù)防感染的發(fā)生。 6、重癥病人加強(qiáng)支持療法和防止并發(fā)癥。,用藥原則 7.血腫量較少的病人按腦挫裂傷處理，給予甘露醇、速尿、激素等藥物進(jìn)行降低顱內(nèi)壓處理。8.術(shù)后的重癥病人需酌情使用脫水藥物。9.酌情使用抗生素預(yù)防感染，特別注意肺部感染。10.不能進(jìn)食者注意補(bǔ)充液體和支持療法(如輸血、使用人血白蛋白等)。11.給予神經(jīng)營養(yǎng)性藥物。12.癲癇發(fā)作者給予抗癲癇藥物。,非手術(shù)觀察,,意識(shí)觀察,瞳孔觀察,生命

13、體征,神經(jīng)體征,,,,,肌力、肌張力及其病理反射,呼吸及血壓變化反應(yīng)顱內(nèi)壓變化,意識(shí)障礙的程度及發(fā)展趨勢(shì),瞳孔的動(dòng)態(tài)變化尤其細(xì)微的變化,手術(shù)后護(hù)理,,術(shù)后體位,病情觀察,靜脈通道,呼吸道管理,預(yù)防再出血,引流管護(hù)理,,,,,,,頭高l5°-30°頭偏向健側(cè),靜脈需留置套管針長(zhǎng)期輸液,保持呼吸道通暢，及時(shí)吸痰,避免激動(dòng)、大便通暢、操作輕柔,引流液色、質(zhì)、量引流是否保持通暢,瞳孔意識(shí)生命體征肌力及

14、病理反射,康復(fù)期護(hù)理,,指導(dǎo)患者肢體功能鍛煉,協(xié)助翻身、站立及活動(dòng),黃廣漢，男，33歲，已婚，工人。因頭部外傷后2月余,出現(xiàn)頭痛2天,伴嘔吐數(shù)次于2010年1月16日來我院就診。當(dāng)時(shí)患者神志清，表情淡漠，反應(yīng)遲鈍。雙瞳孔3mm等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏，四肢肌力∨級(jí)。 T37.8℃，P86次/分，R16次/分。 BP137/82mmHg。頭顱CT示：左額頂部新月形等密度、低密度交錯(cuò)混合影，左側(cè)腦室受壓，中線略偏移。,個(gè)案分析,針對(duì)患者病情，

15、請(qǐng)說說目前的診斷是什么？需要采取的首要措施是什么？,,患者被診斷為：左額頂部巨大慢性硬膜下血腫。入院后即予術(shù)前準(zhǔn)備，脫水治療。于當(dāng)天下午行左額頂部硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)。術(shù)后予止血、護(hù)腦、抗炎等對(duì)癥支持治療。術(shù)后第四天拔除硬膜下引流管，于1月24日出院。,,男性，23歲，因騎車進(jìn)行中被汽車撞倒，右顳部著地半小時(shí)，到急診就診　　患者摔倒后曾有約5分鐘的昏迷，清醒后，自覺頭痛，惡心?！　◇w檢：BP 139-80mmHg，P80次/分，一般

16、情況可，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見陽性體征。頭顱平片提示：右額顳線形骨折。遂將患者急診留觀。在隨后2小時(shí)中，患者頭疼逐漸加重，伴嘔吐，煩燥不安，進(jìn)而出現(xiàn)意識(shí)障礙。體檢：T 38℃,BP 160/100mmHg，P60次/分，R18次/分，淺昏迷，左側(cè)瞳孔3mm，對(duì)光反射存在，右側(cè)瞳孔4mm，對(duì)光反應(yīng)遲鈍。左鼻唇溝淺，左側(cè)Babinski's Sign陽性。,病例摘要,［分析］一、診斷及診斷依據(jù)　(一)診斷 右額顳急性硬膜外血腫　(二