壓瘡的評(píng)估及防范

1、壓瘡的評(píng)估及防范措施,,2,,,,臨床護(hù)理工作中常見(jiàn)的皮膚問(wèn)題,壓瘡,便失禁引起的皮膚破潰,輸液外滲造成局部壞死破潰,,是機(jī)體某一部位因長(zhǎng)期過(guò)度受壓，由壓力、剪力或摩擦力而導(dǎo)致的皮膚和深部組織的潰瘍。在長(zhǎng)期臥床、全身營(yíng)養(yǎng)不良、老年人中較常見(jiàn)，特別是癱瘓患者 。,壓瘡的定義:,概 述,文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)病率與發(fā)病年齡呈穩(wěn)定性增加，而住院的高齡患者流行病學(xué)可增加到20％～32％；70歲或70歲以上年齡患者、髖關(guān)節(jié)骨折患者，壓瘡發(fā)生率為10％。,

2、概 述,壓瘡—發(fā)生率(國(guó)內(nèi)外有關(guān)資料統(tǒng)計(jì))住院老年人，發(fā)生率為10％～25％。急救醫(yī)院，發(fā)生率為9.2％。一般醫(yī)院的發(fā)生率為3％～14％?；疾∥慈朐憾诩抑兄委煱l(fā)生率為50%壓瘡病人的護(hù)理量增加50%,哪些病人是壓瘡的高危人群呢？,很多大醫(yī)院已經(jīng)引起了病人入院的壓瘡評(píng)估制度： 1.入院后，馬上評(píng)估； 2.之后每周評(píng)估一次； 3.評(píng)估后如果屬于高危人群時(shí)，則應(yīng)引入護(hù)理干預(yù)措施：,,壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表在壓

3、瘡預(yù)防中應(yīng)用的意義,1、量化評(píng)估病人發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性比臨床經(jīng)驗(yàn)判斷更科學(xué)可靠。2、對(duì)壓瘡發(fā)生不同危險(xiǎn)程度的病人，可以有針對(duì)性采取預(yù)防壓瘡措施，減少工作中的盲目性及被動(dòng)性，合理分配護(hù)理資源，提高預(yù)防壓瘡的有效性。3、壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表可作為定義難免性壓瘡的依據(jù)之一。4、專業(yè)護(hù)士對(duì)入院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、病重等病人應(yīng)用壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表進(jìn)行全面評(píng)估，該表可作為一種有效的法律依據(jù)，作為保護(hù)護(hù)理人員自身權(quán)益的一種工具。,,如果確定是高危人

4、群，護(hù)士采取了適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施， 則護(hù)士無(wú)過(guò)錯(cuò) 如果確定是高危人群，護(hù)士未采取適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施， 則護(hù)士存在過(guò)錯(cuò),,護(hù)理不當(dāng)確能發(fā)生壓瘡，但不能把所有的壓瘡都?xì)w咎于護(hù)理不當(dāng)。積極評(píng)估病人情況是預(yù)防壓瘡關(guān)鍵的一步。要求對(duì)病人發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素作定性、定量的綜合分析。,壓瘡的分期,傳統(tǒng)的分期方法： 淤血紅潤(rùn)期、炎癥浸潤(rùn)期、潰瘍期（再分淺度和深度）新的六期分期法： 可疑深部組織受損期，

5、I Ⅱ III Ⅳ期，不可分期,11,2024/3/13,可疑深部組織損傷期：,局部皮膚完整，呈紫色或黑紫色，或有血皰。伴有疼痛、局部硬結(jié)、熱等表現(xiàn)。可能會(huì)發(fā)展為被一層薄的焦痂覆蓋；即便接受最好的治療，也可能會(huì)快速發(fā)展成為深層組織的破潰。,,Stage 1：,局部皮膚完整，有指壓不變白的紅腫。與周圍組織比，可能有疼痛、硬結(jié)、松軟、熱等表現(xiàn)。膚色較深者不易判斷，可歸為高危人群。,Stage 2：,12,2024/3/13,真皮層部分缺損，

6、表現(xiàn)為有光澤或干的淺表、開放的潰瘍，傷口床呈粉紅色，沒(méi)有腐肉或瘀腫（瘀腫顯示可疑深部軟組織損傷）。也可表現(xiàn)為一個(gè)完整或破潰的水皰。,Stage 3：,全皮層缺損?？梢?jiàn)皮下脂肪，但沒(méi)有骨骼、肌腱或肌肉暴露；有腐肉，但未涉及深部組織?？捎袧撔泻透]道。鼻梁、耳、枕部和踝部沒(méi)有皮下組織，因此III期潰瘍較為表淺。而一些肥胖的部位會(huì)非常深。,Stage 4：,13,2024/3/13,全皮層缺損，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。傷口床可能會(huì)部分覆蓋腐

7、肉或焦痂，常常會(huì)有潛行和竇道，可能深及肌肉和/或支撐組織（如：筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊），有時(shí)伴有骨髓炎。,全皮層缺損，傷口床被腐肉（黃色、棕褐色、灰色或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆蓋。只有徹底清創(chuàng)后才能測(cè)量傷口真正的深度，否則無(wú)法分期。,不可分期：,壓瘡發(fā)生的原因,外源性因素內(nèi)源性因素,壓瘡---外源性因素,目前公認(rèn)的四種因素壓力 剪切力 摩擦力 潮濕,壓瘡的多發(fā)部位,,壓瘡的多發(fā)部位,,壓瘡最多發(fā)生在受壓迫和

8、剪力及有骨性突起部位。壓瘡的常見(jiàn)部位為：坐骨（24%）、骶尾骨（23%）、 足跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）,仰臥位,側(cè)臥位,俯臥位,壓瘡的多發(fā)部位,垂直壓力造成皮膚損害的特點(diǎn),與持續(xù)時(shí)間、壓力強(qiáng)度有關(guān)事實(shí)證明，只要施加足夠的壓力，并有足夠長(zhǎng)的時(shí)間，任何部位均可發(fā)生壓瘡。一般認(rèn)為≥毛細(xì)血管平均壓4.27kPa(32mmHg) ，

9、即可阻斷毛細(xì)血管對(duì)組織的灌注，導(dǎo)致組織缺氧。在9.3kPa(70mmHg)壓力下組織持續(xù)受壓2小時(shí)以上，就能引起組織不可逆損傷。 表皮壓強(qiáng)達(dá)到60mmHg時(shí)，皮膚內(nèi)血流降至正常的33%；承受69mmHg的壓力持續(xù)2h以上即可發(fā)生不可逆損傷。 ——翻身間隔時(shí)間不得大于2小時(shí)。 ——手術(shù)病人持續(xù)壓力超過(guò)4小時(shí)將不可避免壓瘡！,2. 機(jī)體組織的壓力耐受性：皮膚>肌肉組織壓力造成的損害是由深至淺的；長(zhǎng)時(shí)

10、間壓迫，2天深部肌肉損害已出現(xiàn)，1周后才出現(xiàn)肉眼可見(jiàn)的皮膚損害。 ——局部壓紅或淺表破潰處理后可能形成更大更深的創(chuàng)面；,垂直壓力造成皮膚損害的特點(diǎn),剪切力導(dǎo)致的病生理改變,剪切力是指不同層次或部位的組織發(fā)生不同方向運(yùn)動(dòng)時(shí)產(chǎn)生的一種力，是引起壓瘡的第二大因素。剪切力的發(fā)生與體位關(guān)系密切。當(dāng)仰臥位頭部被抬高30度，身體下滑傾向時(shí)；坐輪椅身體前移傾向時(shí)，可在骶骨及坐骨結(jié)節(jié)部產(chǎn)生較大的剪切力。剪切力主要作用于深層組織，引起組織的相對(duì)

11、移位，造成淺筋膜深部血管扭曲，切斷較大區(qū)域的血液供應(yīng)，導(dǎo)致組織氧張力下降。它比垂直方向的壓力更具危害。剪切力與壓力共存時(shí)比壓力單獨(dú)存在時(shí)皮膚動(dòng)脈血流減少得更多。,摩擦去除外層保護(hù)性角化皮膚，增加皮膚對(duì)壓瘡的敏感性。床單、床墊皺褶不平，存在渣屑，搬運(yùn)時(shí)拖拉病人，均易產(chǎn)生較大摩擦力。 摩擦可使局部皮膚溫度增高，溫度升高1℃，能加快組織代謝并增加氧的需要量10%，在持續(xù)壓力引起組織缺氧的情況下，溫度升高將更增加壓瘡的易發(fā)性。,摩擦力造成的

12、皮膚損害,在潮濕的環(huán)境下發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性會(huì)增加5 倍：潮濕可由大小便失禁、引流液污染、出汗等引起。過(guò)度潮濕引起皮膚軟化及抵抗力降低，潮濕會(huì)浸潤(rùn)皮膚組織，削弱皮膚角質(zhì)層的屏障作用，造成局部皮膚水腫，使上皮組織更容易受到剪切力和摩擦力所傷。大小便失禁酸性物質(zhì)損傷上皮表面，必要的擦洗又清除了大部分天然保護(hù)皮膚的潤(rùn)滑劑。,潮濕造成的皮膚損害,壓瘡發(fā)生的內(nèi)源性因素,感覺(jué) 感覺(jué)缺失造成機(jī)體對(duì)傷害性刺激毫無(wú)反應(yīng)，肌肉和血管

13、失去神經(jīng)支配后舒縮功能喪失導(dǎo)致局部組織血循環(huán)障礙，缺血可使纖維蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成組織壞死。營(yíng)養(yǎng)血清白蛋白每下降1g壓瘡的發(fā)生率增加3倍當(dāng)白蛋白值小于3.5g/L發(fā)生壓瘡率增加5倍 當(dāng)白蛋白值小于2.5g/L時(shí)壓瘡的死亡率增加6倍,,組織灌注狀態(tài)血液灌注缺陷或血液動(dòng)力學(xué)改變，引起組織缺氧，可增加發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn),在組織受壓期間，皮膚和肌肉的氧氣不足引起缺血性損傷，從而導(dǎo)致可逆性或不可逆性細(xì)胞和微血管損傷。年齡研究表

14、明臥床時(shí)間和年齡與壓瘡發(fā)生之間有明顯的正相關(guān)關(guān)系，即臥床時(shí)間越長(zhǎng)、年齡越大、越容易發(fā)生壓瘡。 體重體溫精神心理因素 神經(jīng)壓抑、情緒打擊可引起淋巴管阻塞，導(dǎo)致無(wú)氧代謝產(chǎn)物聚集而誘發(fā)組織損傷。,現(xiàn)代護(hù)理的發(fā)展方向——防治結(jié)合,壓瘡一直是臨床護(hù)理工作中的難點(diǎn)，也是評(píng)價(jià)臨床護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)。了解了壓瘡的病因、危險(xiǎn)因素、評(píng)估方法及預(yù)防措施的研究過(guò)程，有助于我們充分認(rèn)識(shí)其發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后，促使我們?cè)谂R床工作中要提

15、高對(duì)壓瘡的預(yù)防性護(hù)理，及時(shí)對(duì)高危人群進(jìn)行篩查，積極采取有效的預(yù)防手段對(duì)壓瘡加以控制，從而減輕病人的痛苦，減少護(hù)理工作量，降低醫(yī)療費(fèi)用。,預(yù)防勝于治療,壓瘡的預(yù)防,措施,護(hù)理目標(biāo),評(píng)估,易感人群的評(píng)估壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估,患者無(wú)壓瘡發(fā)生患者及家屬獲得預(yù)防壓瘡的知識(shí)和措施,1.神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人：自主活動(dòng)受限，長(zhǎng)期臥床，身體局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓； 2.老年人 3. 肥胖者：加大了承受部位的壓力。 4.身體衰弱、營(yíng)養(yǎng)不佳者：受壓處缺乏保護(hù)。

16、 5.水腫病人：降低了皮膚抵抗力 6.疼痛病人：處于強(qiáng)迫體位，活動(dòng)減少。 7.石膏固定病人：翻身活動(dòng)受限。 8.大小便失禁病人：皮膚經(jīng)常受到污物、潮濕的刺激。 9.發(fā)熱病人：排汗過(guò)多。 10.使用鎮(zhèn)靜劑的病人：自身活動(dòng)減少。,易患人群的評(píng)估,如何預(yù)防？,,緩解或移除壓力源，適時(shí)變換體位：間歇性解除壓力是有效預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵。應(yīng)至少每1～2H一次翻身：,保護(hù)骨隆突避免對(duì)局部發(fā)紅皮膚進(jìn)行按摩: 可能對(duì)壓瘡的預(yù)防有害，當(dāng)用于1度壓瘡

17、的部位，局部血供可減少10～15%。不要按摩發(fā)紅的部位或發(fā)紅的周邊部位。有關(guān)研究表明，按摩無(wú)助于防止壓瘡，因軟組織受壓變紅是正常皮膚的保護(hù)性反應(yīng)，解除壓力后一般30～40min 會(huì)自動(dòng)退色，不會(huì)形成壓瘡，如持續(xù)發(fā)紅，則表明軟組織損傷，按摩必將加重?fù)p傷程度。,,避免出現(xiàn)剪切力和摩擦力: 保持盡可能低的抬高床頭角度，除非治療需要，一般床頭抬高應(yīng)<30度；半臥位或坐位時(shí)間每次在30min內(nèi)。正確翻身和移動(dòng)病人：抬高病人再移動(dòng)，不要將病人

18、在床單上拖拉。使用床單翻身，保持床單位的清潔干燥，皮膚可使用潤(rùn)滑劑，抬空足跟，使用踝和足跟保護(hù)墊。,Maklebust(1991), AHCPR(1994)：對(duì)于水腫和肥胖者，氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫同時(shí)妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，不宜使用。,預(yù)防壓力的誤區(qū)一,,,壓力的預(yù)防,,交替充氣床墊,康惠爾泡沫敷料,康惠爾透明貼,靠墊,Maklebust(1991), AHCPR(1994)：局部按摩使骨突出處組織血

19、流量下降，組織活檢顯示該處組織水腫，分離。應(yīng)避免以按摩作為各級(jí)壓瘡的處理措施。,預(yù)防壓力的誤區(qū)二,,,泡沫敷料應(yīng)用于骶尾部預(yù)防壓瘡：,1.頻繁、過(guò)度清潔皮膚,預(yù)防摩擦力的誤區(qū),,,2.熱水或酒精等消毒劑擦拭皮膚,3.獨(dú)自搬動(dòng)危重患者,,,,,康惠爾水膠體敷料潰瘍貼/透明貼,摩擦力的預(yù)防,翻身床,正確的翻身手法,摩擦力的預(yù)防——足部,足跟：康惠爾透明貼,內(nèi)外踝：康惠爾潰瘍貼/透明貼,預(yù)防潮濕的誤區(qū),使用烤燈等使皮膚干燥→組織細(xì)胞代謝及需氧

20、量增加進(jìn)而造成細(xì)胞缺血、甚至壞死。,,,,,涂抹凡士林、氧化鋅膏等油性劑→無(wú)透氣性，亦無(wú)呼吸功能，其水分蒸發(fā)量維持在一個(gè)較低水平上，遠(yuǎn)低于正常皮膚的水分蒸發(fā)量，導(dǎo)致皮膚浸漬。,壓瘡的治療原則,創(chuàng)面局部處理 改善局部血液供應(yīng)狀態(tài)，減壓；選擇合適的敷料（濕潤(rùn)的閉合性的環(huán)境，緩解組織受壓情況）全身支持治療J 潛在性疾病的治療J 營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充J 抗感染措施外科手術(shù)治療v 手術(shù)清創(chuàng)v 手術(shù)植

21、皮或者皮瓣,翻身是必須的，使用各種器具和敷料都不能替代翻身！傷口部位的減壓對(duì)于愈合非常重要，盡量避免傷口部位受壓！,各級(jí)壓瘡的局部處理方法,護(hù)理技術(shù)操作手冊(cè),五十四、壓瘡的預(yù)防及護(hù)理技術(shù)壓瘡護(hù)理：(1)淤血紅潤(rùn)期：防止局部繼續(xù)受壓；增加翻身次數(shù)；局部皮膚用透明貼或者減壓貼保護(hù)。(2)炎癥浸潤(rùn)期：水膠體敷料（透明貼、潰瘍貼）覆蓋；有水泡者，先覆蓋透明貼再用無(wú)菌注射器抽出水泡內(nèi)的液體；避免局部繼續(xù)受壓；促進(jìn)上皮組織修復(fù)。(3)潰瘍期

22、：有針對(duì)性地選擇各種治療護(hù)理措施，避免受損部位繼續(xù)受壓,定時(shí)換藥，清除壞死組織，增加營(yíng)養(yǎng)攝入，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。,I度壓瘡------壓紅,特點(diǎn)：身體局部長(zhǎng)期受壓后，局部血液循環(huán)不良，受壓部位組織缺血、缺氧，小動(dòng)脈反應(yīng)性擴(kuò)張，使局部呈充血狀，局部皮膚表現(xiàn)為紅斑以及輕度水腫。,使用康惠爾水膠體敷料（潰瘍貼/透明貼）——促進(jìn)血運(yùn)，改善壓紅和淤血,透明貼應(yīng)用于骶尾部預(yù)防壓瘡：,1.可直接觀察皮膚狀況，避免了反復(fù)念黏貼引起的皮膚損傷；2.防水，

23、可以避免由于潮濕引起的皮膚問(wèn)題；,II度壓瘡------水皰：,特點(diǎn)：進(jìn)入此期時(shí)，毛細(xì)血管通透性增加，局部出現(xiàn)大小不一的水皰。真皮及皮下組織也進(jìn)一步腫脹，皮膚發(fā)紅，充血，組織硬結(jié)更加明顯 。,處理方案：保護(hù)皮膚，避免感染。除繼續(xù)加強(qiáng)上述措施外，對(duì)未破的小水皰應(yīng)減少摩擦，防感染，可任其自行吸收，也可用無(wú)菌注射器抽出水皰內(nèi)液體后覆蓋水膠體敷料（如康惠爾透明貼）；大水皰可使用無(wú)菌刀片或注射器針頭劃開切口，充分引流后，外面覆蓋水膠體敷料（潰

24、瘍貼/透明貼）。,何時(shí)更換敷料？——顏色的改變,注意：吸收滲液或者汗液時(shí)，透明貼會(huì)變白，提示應(yīng)該更換。,46,13 March 2024,科院會(huì)（護(hù)理版）,康惠爾山——根據(jù)傷口不同時(shí)期的特點(diǎn)和需求，選擇不同的敷料,III-IV度壓瘡的治療方案,干痂：水凝膠敷料（清創(chuàng)膠）＋泡沫敷料黑色壞死組織/黃色腐肉：水凝膠敷料（清創(chuàng)膠）＋藻酸鹽銀離子敷料+泡沫敷料肉芽生長(zhǎng)期：水凝膠敷料（清創(chuàng)膠）＋藻酸鹽銀離子敷料+泡沫敷料竇道（潛行）：藻酸鹽銀