醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全

1、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全,常偉宏質(zhì)量控制中心,愛(ài)思特新的飛躍,為了進(jìn)一步做到規(guī)范化、制度化、標(biāo)準(zhǔn)化、現(xiàn)代化地管理醫(yī)院，按國(guó)家衛(wèi)生法律法規(guī)結(jié)合當(dāng)前工作的實(shí)際情況將醫(yī)院工作各項(xiàng)制度、職責(zé)、部分工作操作流程和各種應(yīng)急預(yù)案匯編成冊(cè)，供愛(ài)思特醫(yī)療機(jī)構(gòu)全體工作人員學(xué)習(xí)和應(yīng)用。希望全體工作人員認(rèn)真學(xué)習(xí)，共同遵守，將各項(xiàng)制度、職責(zé)落實(shí)到每個(gè)崗位成為我們工作人員的行為準(zhǔn)則，為愛(ài)思特醫(yī)療美容連鎖機(jī)構(gòu)持續(xù)的發(fā)展和不斷壯大而努力工作。,,醫(yī)院管理手冊(cè)

2、 工作制度 工作人員職責(zé)： 部分操作要求和工作流程 突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案 要求；各科室部門組織學(xué)習(xí)。,,醫(yī)療專業(yè)是一個(gè)一輩子不斷學(xué)習(xí)的專業(yè)＊ 強(qiáng)化基本知識(shí)、基本技能、基本的搶救知識(shí) ＊ 新知識(shí)，新技術(shù)的不斷學(xué)習(xí)。＊ 強(qiáng)化所有的有創(chuàng)操作的無(wú)菌觀念。 醫(yī)、護(hù)培訓(xùn)后，分別組織考核。,持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量　保障醫(yī)療安全,醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全的關(guān)系 在現(xiàn)有

3、的醫(yī)學(xué)知識(shí)基礎(chǔ)上醫(yī)療服務(wù)提高顧客滿意度尤為重要 同樣的2個(gè)醫(yī)院滿意度有區(qū)別醫(yī)療質(zhì)量即有區(qū)別。,,醫(yī)療安全,是指醫(yī)院在實(shí)施醫(yī)療保健過(guò)程中，患者不發(fā)生法律和法規(guī)允許范圍以外的心理、機(jī)體結(jié)構(gòu)或功能損害、障礙、缺陷或死亡　　其保障核心是醫(yī)療質(zhì)量,醫(yī)院質(zhì)量管理是醫(yī)院的核心,醫(yī)療質(zhì)量要素通常由人員、技術(shù)、物資、 規(guī)章制度和時(shí)間五個(gè)要素組成而人是醫(yī)療質(zhì)量要素中首要因素技術(shù)是醫(yī)療質(zhì)量的根本樹(shù)立終生學(xué)習(xí)的理念讓學(xué)習(xí)成為貫穿一生的主

4、線,醫(yī)療服務(wù)的９項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo),,安全性,持續(xù)性,及時(shí)溝通性,服務(wù)水平,有效性,效率,效果,顧客滿意度,舒適環(huán)境,醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度,,強(qiáng)調(diào)科主任負(fù)責(zé)制，科主任必須 對(duì)院長(zhǎng)負(fù)責(zé)科室的醫(yī)、護(hù)人員必須在科主任的指導(dǎo) 下開(kāi)展所有的醫(yī)療工作發(fā)生任何問(wèn)題第一時(shí)間必須通知科主任,三級(jí)醫(yī)生查房制度,主任（副）醫(yī)生→主治醫(yī)（主診）→住院醫(yī)生 （助理醫(yī)生）主任醫(yī)生每周查房2次主治醫(yī)生（主診）查房每日一次住院醫(yī)生和助理醫(yī)生對(duì)所

5、管患者早晚各查房一次，三年24小時(shí)負(fù)責(zé)制,住院（助理）醫(yī)生職責(zé),觀察病情，隨時(shí)處理，必要時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生。新入院和術(shù)后住院醫(yī)生要立即查房。住院病歷24小時(shí)完成，首次病歷8小時(shí)完成。術(shù)后病程記錄術(shù)后立即完成。手術(shù)記錄24小時(shí)完成。日常病程記錄前三天每天一次。在主診醫(yī)生的指導(dǎo)下做經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)的美容手術(shù)或診療項(xiàng)目。完成所負(fù)責(zé)病歷（住院、門診和留觀）的各種記錄，開(kāi)出醫(yī)囑、處方。,,影響醫(yī)療安全的因素,醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院管理醫(yī)院所

6、面臨的醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)日趨激烈，作為醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的核心，醫(yī)療質(zhì)量已直接影響到醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。,決定醫(yī)療服務(wù)滿意度的因素,醫(yī)療技術(shù)醫(yī)療效果醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療服務(wù)流程 人文關(guān)懷（誠(chéng)懇待人） 醫(yī)療服務(wù)環(huán)境,強(qiáng)調(diào)對(duì)全過(guò)程進(jìn)行管理,（事前------開(kāi)始-------結(jié)束）準(zhǔn)入制度：儀器設(shè)備、消耗品、藥品、人員、 技術(shù)。環(huán)節(jié)控制：規(guī)章制度、診療常規(guī)、臨床路徑。終末質(zhì)控：病歷質(zhì)控、績(jī)效分析。質(zhì)量就是生命,醫(yī)療事故糾紛逐年增多,

7、尤其是王貝事件后！,醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛的處理和防范,侵權(quán)責(zé)任法2010年7月1日，侵權(quán)責(zé)任法施行。第七章，醫(yī)療損害責(zé)任,患者的權(quán)利保障和醫(yī)療告知同意,醫(yī)療單位的舉證責(zé)任 和 醫(yī)療文書(shū)的法律證據(jù)作用,醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范,入院記錄（24小時(shí)內(nèi)）姓名 出生地性別 民族年齡

8、 職業(yè)婚姻 住址聯(lián)系電話 電子郵件入院時(shí)間 記錄時(shí)間病史陳述者 入院方式主訴現(xiàn)病史既往史個(gè)人史 月經(jīng)史 婚育史 家族史體格檢查專科情況輔助檢查結(jié)果 入院診斷；1

9、 2 醫(yī)生簽名；,醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范,首次病程記錄（入院8小時(shí)內(nèi)時(shí)）年、月、日、時(shí)、分1、病歷特點(diǎn)；臨床表現(xiàn)；包括病史、主要癥狀和體征。?？魄闆r；輔助檢查；住院前的各項(xiàng)檢查結(jié)果2、診斷依據(jù)；3、入院診斷；4、病歷分型；5、診療計(jì)劃；（治療措施安排）

10、 醫(yī)生簽名；,,術(shù)后首次病程記錄（術(shù)后即時(shí)完成）年、月、日、時(shí)、分手術(shù)簡(jiǎn)要過(guò)程（包括手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)簡(jiǎn)要過(guò)程），術(shù)后處理措施（抗生素要寫(xiě)藥物名稱）及特別注意觀察的事項(xiàng)等。上級(jí)醫(yī)生簽名∕醫(yī)生簽名；手術(shù)記錄（術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成）包括；術(shù)時(shí)體位、消毒；手術(shù)切口部位、長(zhǎng)度；切除組織的大?。恢饕氖中g(shù)步驟；術(shù)中用的縫線；術(shù)中留置物、引流管、術(shù)中出血量；術(shù)中、術(shù)終患者的情況。上級(jí)醫(yī)生簽名∕

11、醫(yī)生簽名；,,日常病程記錄（前3天每天一次）年、月、日、時(shí)、分 上級(jí)醫(yī)生查房記錄記錄今天的癥狀和一般情況、體征，上級(jí)醫(yī)生（姓名、職稱、查房意見(jiàn)）上級(jí)醫(yī)生查房的意見(jiàn)及進(jìn)一步的診斷、治療措施。今日采取的治療措施，醫(yī)囑更改及理由，向患者及親屬告知的重要事項(xiàng)。上級(jí)醫(yī)生簽名∕醫(yī)生簽名；術(shù)前討論1、有疑難的二或三級(jí)手術(shù)需術(shù)前討論。2、在病程記錄中寫(xiě)于某日、某醫(yī)生主持術(shù)前討論（見(jiàn)討論表）,,出院記錄入院時(shí)間出院時(shí)間住院天數(shù)入

12、院診斷12入院時(shí)情況；包括主訴、病情、?？魄闆r等診療經(jīng)過(guò)；包括手術(shù)方式、術(shù)后主要治療。出院情況；手術(shù)后恢復(fù)情況出院診斷12出院醫(yī)囑；1出院帶藥的名稱、數(shù)量、劑量、用法。2注意事項(xiàng)。3建議復(fù)診時(shí)間。 醫(yī)生簽名；,美容外科留觀病歷（按手術(shù)分級(jí)；一類和無(wú)法留住院的二類）,不超過(guò)3天（超過(guò)3天按住院病歷）病歷首頁(yè)的格式不漏項(xiàng)。手術(shù)

13、記錄（同入院病歷）每天有病程記錄，有治療醫(yī)囑。（寫(xiě)在門診病歷上）離院記錄（離院時(shí)情況）離院醫(yī)囑（用藥、注意事項(xiàng)、復(fù)診）所有同意簽字書(shū)，手術(shù)記錄、麻醉記錄、植入物條碼和簽字的內(nèi)包裝。,門診病歷要求,美容外科（含皮膚科）門診病歷（按手術(shù)分級(jí)一類）病歷首頁(yè)的格式不漏項(xiàng)。有手術(shù)簡(jiǎn)要過(guò)程包括手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、術(shù)后情況，術(shù)后處理措施（抗生素要寫(xiě)藥物名稱）及特別注意觀察的事項(xiàng)等。離院時(shí)情況手術(shù)后醫(yī)囑（用藥、注意事項(xiàng)、復(fù)診）所有同意

14、簽字書(shū)、手術(shù)記錄、麻醉記錄、植入物條碼和簽字的內(nèi)包裝，全麻離院評(píng)分表等。,合理用藥,對(duì)癥治療：1、止血2、消腫3、合理應(yīng)用抗生素（衛(wèi)生部抗生素預(yù)防用藥指導(dǎo)原則）4、止痛,關(guān)于住院(門診)病歷質(zhì)控的規(guī)定,重視病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，掌握評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) 病歷既是個(gè)人業(yè)務(wù)水平和醫(yī)院管理水平的體現(xiàn)， 又是臨床教學(xué)、科研難得的寶貴資料，此外還是醫(yī)療糾紛不可替代的原始證據(jù)。因此，醫(yī)務(wù)人員要從思想上高度重視病歷書(shū)寫(xiě)的作用，要認(rèn)真學(xué)習(xí)衛(wèi)生

15、部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范2010》，熟練掌握中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)病案管理專業(yè)委員會(huì)關(guān)于《住院病歷質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》確保所寫(xiě)病歷符合要求。,建立病歷質(zhì)控體系，做到各負(fù)其責(zé),1、床位醫(yī)師（助理醫(yī)生）及其上級(jí)醫(yī)師主動(dòng) 控制在院病歷的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。病人出院后，及時(shí)完成每一份住院病歷，做好自我質(zhì)控。2、科質(zhì)控員每月對(duì)出科病歷做好質(zhì)控。要按上述兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的要求，對(duì)每一份進(jìn)行檢查，嚴(yán)把環(huán)節(jié)質(zhì)量關(guān)，并在次建立病歷質(zhì)控體系，做到各負(fù)其責(zé)月10日前將本科上月《出