全面診斷學(xué)--體格檢查

1、體 格 檢 查,1,,一般檢查,2,全身狀態(tài)檢查（一）性別（sexual) （二）年齡(age) （三)生命征(vital sign) 1.體溫 ① 三種體溫測(cè)量方法及正常值 ② 誤差原因：水銀未甩到36℃以下；未夾緊； 附近有熱源；測(cè)前熱水漱口。,,3,三種體溫測(cè)量方法及正常值,,,,4,全身狀態(tài)檢查（四）發(fā)育與體型 1.判斷成人發(fā)育正常的指標(biāo) 胸圍

2、＝1/2身高；兩手距＝身高；坐高＝下肢長(zhǎng)度 2.體型：無力型(瘦長(zhǎng)型); 超力型(矮胖型); 正力型(均稱型） 3.發(fā)育異常：巨人癥；侏儒癥；呆小癥；佝僂病（五）營(yíng)養(yǎng) 1.營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)分三個(gè)等級(jí)：良好、中等、不良 2.異常：營(yíng)養(yǎng)不良；肥胖,5,全身狀態(tài)檢查（六)意識(shí)狀態(tài) 1.正常：清楚 2.意識(shí)障礙程度分為： ①嗜睡－持續(xù)睡眠狀態(tài)，能喚醒，很快又入睡 ②意識(shí)模糊－定向障礙（時(shí)間、

3、顛倒、人物） ③昏睡－熟睡狀態(tài),不易喚醒,醒時(shí)答話含糊或答非所問,6,全身狀態(tài)檢查,④昏迷(1)輕度昏迷: 無自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)疼痛刺激有防御反射，角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、吞咽反射、眼球運(yùn)動(dòng)等存在。 (2)中度昏迷：對(duì)各種刺激均無反應(yīng)，角膜反射減弱，瞳孔對(duì)光反射遲鈍，眼球無轉(zhuǎn)動(dòng)，強(qiáng)烈刺激可能出現(xiàn)防御反射。 (3)深昏迷：全身肌肉松弛，各種刺激全無反射譫妄－意識(shí)模糊、定向力喪失、感覺錯(cuò)亂(幻覺,錯(cuò)覺)躁 動(dòng)不安

4、，言語雜亂,7,全身狀態(tài)檢查（七）語調(diào)與語態(tài)（八）面容與表情 1.急性病容:潮紅.不安.呼吸急促 2.慢性病容:憔悴.灰暗或蒼白.目光黯淡 3.貧血病容:蒼白.無力 4.二尖瓣面容:兩頰及口唇發(fā)紺 5.甲亢面容:面容驚愕.眼裂大.突眼.目光閃閃有 神.不安煩躁易怒 6.粘液性水腫面容：面色蒼白，浮腫，臉厚面寬， 目光呆

5、滯, 反應(yīng)遲鈍，眉毛稀疏,8,全身狀態(tài)檢查,7.滿月臉：面如滿月，皮膚發(fā)紅，伴痤瘡和8.肢端肥大癥面容：頭顱增大，面長(zhǎng)頜大，眉弓及 兩顴隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大 （九）體位－指患者在臥位時(shí)所處的狀態(tài) 1.自主體位：身體活動(dòng)自如，不受限制 2.被動(dòng)體位：患者不能自己調(diào)整或變換身體的位置 3.強(qiáng)迫體位：為減輕痛苦，被迫采取某種體位 如強(qiáng)迫坐位（端坐呼吸）、強(qiáng)迫側(cè)臥位、強(qiáng)

6、 迫仰臥位等。,9,皮膚粘膜檢查（一）顏色:蒼白、發(fā)紅、發(fā)紺、黃疸、色素沉著 (二）彈性: 正常:食指及拇指捏起手背內(nèi)側(cè)或上臂內(nèi)側(cè)的 皮膚，松手后皮膚能很快平展、減弱，松手后皮膚不能很快平展，見于嚴(yán)重脫水、長(zhǎng)期消耗性疾病、老年人。（三）皮疹 1.斑診:不隆起皮面，只有顏色的改變 2.丘診: 隆起皮面，且有顏色改變 3.斑丘診：丘診周圍皮膚發(fā)紅,10,皮膚粘膜檢查（四）出血點(diǎn)與紫癜－皮膚

7、粘膜下出血 出血點(diǎn)(瘀點(diǎn)）:直徑5mm 血腫：高出皮膚，大片出血（五）蜘蛛痣：皮膚小動(dòng)脈末端分枝性擴(kuò)張所形成的血 管痣，形似蜘蛛。 1.檢查方法及分布 2.原因：雌激素↑,11,皮膚粘膜檢查（六）水腫 輕度水腫: 見于疏松組織如眼瞼、脛前、 踝部， 指壓后輕度凹陷 中度水腫: 全身水腫，指壓下陷較深，平復(fù)較慢 重度水腫: 全身明顯水腫，皮膚發(fā)亮

8、甚至有液體 滲出或體腔積液,12,淺表淋巴結(jié)檢查 （一）正常：很小，不易觸及，直徑0.2-0.5cm，質(zhì)軟， 表面光滑，無粘連，無壓痛 （二）淺表淋巴結(jié)分組及引流范圍 （三）檢查順序:耳前→耳后乳突區(qū)→枕骨下區(qū)→頜下→ 頦下→頸后三角→頸前三角→鎖骨上窩 →腋窩→滑車→腹股溝→腘窩 （四）檢查內(nèi)容（記錄內(nèi)容）及

9、方法 (1)部位 (2)大小 (3)數(shù)目 (4)硬度 (5)壓痛 (6)活動(dòng)度 (7)紅腫 (8)瘺管 (9)疤痕,13,14,淺表淋巴結(jié)檢查(五）淋巴結(jié)腫大的意義: 1.局部腫大 ①非特異性淋巴結(jié)炎 ②淋巴結(jié)結(jié)核 ③惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 2.全身淋巴結(jié)腫大： ①急、慢性淋巴結(jié)炎 ②傳染性單核細(xì)胞增多癥 ③淋

10、巴瘤 ④各種白血病,15,淋巴結(jié)檢查方法,,耳前,頜下,耳后,,鎖骨上,,16,淋巴結(jié)檢查方法,腹股溝,頸前,頦下,滑車上,,17,淋巴結(jié)檢查方法,腋窩,腋窩,枕骨下,,回上頁(yè),18,頭部檢查（Head Examination),19,頭顱 1.大小：正常:新生兒頭圍34cm,18歲達(dá)53cm 異常: 小顱，巨顱 2.形態(tài)：方顱，尖顱 3.運(yùn)動(dòng)：正常：運(yùn)動(dòng)自如

11、 異常：見于頸椎病、震顫麻痹、Musset征,20,頭部器官（一）眼: 1.眉毛: ①稀疏脫落 ②外1/3稀疏或脫落 2.眼瞼: ①水腫 ②上眼瞼下垂③眼裂增寬 3.結(jié)合膜:充血水腫；顆粒與濾泡；出血點(diǎn) 4.鞏膜:黃疸 5.角膜: 正常:透明. 異常:角膜云翳，白斑，潰瘍 6.眼球： （1）突出：?jiǎn)蝹?cè)－局部炎癥或眶內(nèi)占位性病變 雙側(cè)－甲亢,21,頭部器官 （2）眼球運(yùn)動(dòng) （

12、3）眼球震顫：雙側(cè)眼球發(fā)生有規(guī)律、快速來回運(yùn)動(dòng) 7.瞳孔： （1）正常:①直徑3-4mm,圓形，兩側(cè)對(duì)稱，等大 ②對(duì)光反射：直間接對(duì)光反射存在 ③調(diào)節(jié)反射、輻輳反射正常 （2）異常: ①縮小 ②擴(kuò)大 ③雙側(cè)大小不等,22,頭部器官（二）耳：1.外耳:耳廓，外耳道 2.乳突 3.聽力（三）鼻: 1.外形：蛙鼻，鼻翼扇動(dòng)

13、 2.鼻腔：鼻中隔偏曲，鼻衄，鼻粘膜充血、腫脹、萎 縮，分泌物 3.鼻竇壓痛： 上 頜 竇：左右顴部 額 竇：眼眶上緣內(nèi)側(cè) 篩 竇：鼻根部與眼內(nèi)眥之間,23,頭部器官（四）口腔： 1.口唇：顏色，口角潰瘍、皰診 2.口腔粘膜: 正常 異常:出血,潰瘍, 色素沉著, 麻診粘膜斑, 鵝口瘡 3.牙齒：齲齒、缺牙、義牙 4.牙齦

14、: 正常 異常：出血，牙槽溢膿（慢性牙周炎、牙齦瘺 管）、鉛線 5.舌：正常；偏斜；異常：震顫、腫大等,24,頭部器官6.咽及扁桃體 ①檢查方法 ②咽部：粘膜充血、腫脹，淋巴濾泡增生 ③扁桃體腫大 I度：舌腭弓與咽腭弓之間 II度：超出咽腭弓 III度：達(dá)咽后壁中線（五）腮腺 位置:位于耳屏、下頜角、顴弓所構(gòu)成的三

15、角區(qū)內(nèi) 腮腺腫大見于：1.急性腮腺炎 2.急性化膿性腮腺炎 3.腮腺腫瘤,,25,頸部檢查（Neck Examination),26,頸部血管檢查（一）頸靜脈 1.正常：立位或坐位頸靜脈不顯露，平臥時(shí)可稍見充 盈，充盈水平僅限于鎖骨上緣至下頜角距離 的下2/3以內(nèi) 2.頸靜脈充盈：30-45&

16、#176;的半臥時(shí)靜脈充盈度超過正常 水平，見于右心衰、心包積液、縮窄性心包 炎，上腔靜脈阻塞綜合征 3.頸靜脈搏動(dòng)：見于三尖瓣關(guān)閉不全,27,頸部血管檢查（二）頸動(dòng)脈搏動(dòng)： 1.正常：正常安靜時(shí)不明顯 2.搏動(dòng)增強(qiáng)：主動(dòng)脈關(guān)閉不全，高血壓，甲亢，嚴(yán)重貧血,28,甲狀腺,（一）正常甲狀腺（二）檢查內(nèi)容 1.視診 2.觸診：大小，質(zhì)地，表面，形態(tài)，壓痛，震顫 腫大

17、程度:I度： 能觸不能見 II度： 能觸又能見，在胸鎖乳突肌以內(nèi) III度：超過胸鎖乳突肌外緣 3.聽診：血管雜音，見于甲亢,29,甲狀腺（三）甲狀腺腫大的意義： 1.甲亢 2.單純性甲狀腺腫 3.甲狀腺癌 4.慢性淋巴性甲狀腺炎 5.甲狀旁腺腺癌,30,氣管,1.正常：居中2.檢查方法：3.氣管移位： 偏向健側(cè):見

18、于胸腔積液、積氣、縱隔腫瘤， 單側(cè)甲狀腺腫大 偏向患側(cè)：見于肺不張、肺硬化、胸膜粘連,31,胸部檢查,32,肺部視診一．胸壁二．胸廓（一）正常胸廓：前后徑：橫徑=1：1.5,兩側(cè)對(duì)稱。（二）病理胸廓： 1.扁平胸：前后徑〈橫徑1/2 2.桶狀胸：前后徑=橫徑 胸廓呈圓桶形。 3.佝僂病胸 （1） 雞胸：前后徑〉橫徑

19、 （2） 佝僂病串珠：前胸壁各肋骨與肋骨交界處隆 起，形成串珠狀；,33,肺部視診 (3）肋膈溝（Harrison’s groove）:自劍突向兩側(cè)外下 方凹陷成的溝； (4）漏斗胸；肋骨下部劍突處顯著內(nèi)陷。4.側(cè)或局限性胸廓變形 (1)一側(cè)膨隆，肋間隙飽滿：見于一側(cè)胸腔積液.

20、氣胸； （2）胸壁局限性隆起：A.心前區(qū)隆起 B.胸壁腫瘤 C.肋軟 （3）胸廓一側(cè)或局限性凹陷：見于肺不張.肺纖維化. 胸膜粘連。5．胸廓畸形,34,肺部視診三.呼吸運(yùn)動(dòng)（一）正常呼吸運(yùn)動(dòng)（二）異常呼吸 1.呼吸類型的改變 （1）胸式呼吸↓一見與肺.膜炎

21、.胸壁病變。 （2）腹式呼吸↓一見與腹部疾?。焊鼓ぱ?腹 水.肝脾高度腫大.腹腔內(nèi)瘤. 2.呼吸困難 （1）吸氣困難 （2）呼氣性呼吸困難 (3) 混合性呼吸困難,35,肺部視診3.呼吸頻率及深度的改變:（1）呼吸增快（2）呼吸深度受限： 見于：A.呼吸肌麻痹 B．腹部病變一如腹水

22、 C．肺.胸病變一如肺炎.胸膜炎.氣胸】 D．肥胖（3）呼吸淺.慢：見與麻醉劑或鎮(zhèn)靜劑過量.顱內(nèi)高壓等（4）呼吸深長(zhǎng)（Kussmaul breathing）:見于酸中毒（5）呼吸深快（過度換氣）：見于癮病.神經(jīng)緊張。,36,肺部視診4．節(jié)律改變（1）潮式呼吸（Chegne一stokes’s respiration） 特點(diǎn)：呼吸淺慢→深快→淺慢→暫停，周而復(fù)始（2）間停呼吸（Bio

23、t’s respiration） 特點(diǎn)：規(guī)律呼吸幾次后，突然停止，間斷一個(gè)短時(shí) 間又開始 機(jī)理：呼吸中樞興奮性降低所致 臨床意義： A.中樞系統(tǒng)神經(jīng)疾?。喝缒X炎,腦膜炎,顱內(nèi)高壓 B.某些中毒，如糖尿病酮中毒。巴比妥中毒等 C.畢奧氏呼吸更為嚴(yán)重。預(yù)后差 (3)嘆氣呼吸,37,肺部觸診 一.胸廓擴(kuò)張度（檢查胸廓的擴(kuò)張力） (一)檢查方

24、法： (二)臨床意義：1.一側(cè)活動(dòng)度減弱：見與 胸腔積 液、氣 胸、肺炎、肺不張等 2.雙側(cè)減弱：見與肺氣腫.支氣管炎等二. 觸覺語顫（語顫）(一)原理：被檢查者發(fā)音→聲波沿氣管.支氣管.肺泡→ 傳到胸壁.用手觸及

25、的振動(dòng)感。(二)檢查方法：,38,肺部觸診(三)影響語顫的因素（聲波傳導(dǎo)的影響因素） 1.聲音的傳導(dǎo)與管道的暢通和阻塞有關(guān)：支氣管阻塞.語顫↓ 2. 發(fā)音的強(qiáng)弱.音調(diào)的高低與語顫有關(guān):音強(qiáng).調(diào)低.語顫↓ 3. 支氣管與胸壁間肺組織的多少有關(guān):肺組織愈少.語顫愈強(qiáng) 4. 臟層胸膜與壁層胸膜是否貼近:胸腔積液. 積氣.語顫↓ 5. 胸壁的厚薄有關(guān):愈薄愈強(qiáng) (四)正常語顫強(qiáng)弱分布及個(gè)體差異

26、 1.男>女 成人>兒童 2.瘦>胖 3.不同部位的異常: 前胸上比下強(qiáng)、右比左強(qiáng)、前部下比上強(qiáng),,39,肺部觸診(五)語顫的病理變化 1. 語顫減弱及消失 (1)肺部變化:A.肺泡內(nèi)含氣量過多 如肺氣腫 B.支氣管阻塞 如 阻塞性肺不張 (2)胸腔病變:胸腔積液.氣胸.胸膜增厚粘連 (3)胸壁病變:水腫.皮下腫 2.語顫增強(qiáng) (

27、1)肺實(shí)變:如大葉性肺炎 (2)肺空洞:如結(jié)核空洞 (3)肺組織受壓:如胸腔積液上方,40,肺部觸診三.胸膜摩擦感 (一)原理:胸膜上有纖維蛋白沉著.而變深粗糙 (二)特點(diǎn):(1)呼氣.吸氣均可觸到 (2)腋下部最清楚 (3)屏氣消失 (三)意義:胸膜炎、肺梗塞、胸膜腫瘤、尿毒癥等,41,肺部叩診一.叩診方法: 間接叩診: (1)

28、左手中指做扳指 (2)右手中指叩指錘.叩擊左手中指第二指節(jié)前端 (3)叩診時(shí)應(yīng)以腕.掌關(guān)節(jié)的活動(dòng)為主 (4)叩擊動(dòng)作要靈活.下迅速.富有彈性 (5)每次扣擊2~3下,在同一部位可叩打2~3次 直接叩診: 二.叩診注意事項(xiàng) 1.病人的體位: 2.對(duì)醫(yī)生的要求(1)扳指放法(2)檢查順序 (3)對(duì)比檢查,42,肺部叩診三.

29、正常叩診音 (1) 正常胸部有四種叩診音 (2) 正常肺部的叩診音及分布:正常肺部的叩診音呈 清音,肺組織合氣量的多少.胸壁厚薄及鄰近 器官均可影響叩診音. 上比下濁 前胸:右肺上部比左肺上部濁,左前3.4肋間比右則濁 背比前濁 背部: 背上部比背下部濁 右腋下部較濁 腋部: 左腋前線下部:為鼓音(Traube區(qū)),43,肺部叩診

30、三.肺部定界叩診 1. 肺上界一肺尖寬度 (1)檢查方法:自斜方肌前緣中央部開始,先向外.后向 內(nèi)均標(biāo)記從清音至濁音的那一點(diǎn),清音帶的長(zhǎng)度為 肺尖的寬度. (2)正常值:4~6cm (3)意義:縮小:見于肺結(jié)核 增寬見于肺氣腫2 .肺下界 (1)檢查方法及正常值:平靜呼吸時(shí),于鎖骨中線.腋中 線.肩胛線從上向下叩,由清音叩至濁音的點(diǎn):分別 為6

31、.8肋間及第10肋骨. (2)意義:A.肺下界降低:見于肺氣腫.腹腔內(nèi)臟下垂,44,肺部叩診B.肺下界上升:見于胸腔積液.隔肌上升3.肺下界移動(dòng)一深幾吸氣與深呼氣時(shí)肺下界移動(dòng)的范圍 (1)方法:深吸氣后屏氣與深呼氣后屏氣各再叩一次肺 下界.記下從清音至濁音的那一點(diǎn) (2)正常值:深吸氣與深呼氣兩點(diǎn)間距為6~8cm (3)意義: 肺下界移動(dòng)度正常：胸膜無粘連.肺組織彈性好

32、 肺下界移動(dòng)減弱:A.肺組織彈性減弱.(肺氣腫)肺炎 B.肺萎縮:肺不張.肺纖維化 肺下界移動(dòng)度叩不出:胸腔積液.積氣.胸膜粘連,,45,肺部聽診一.概述：（一）聽診方法： 體位：坐位或臥位 順序：肺尖→上肺→下肺，前胸→側(cè)胸→背部 強(qiáng)調(diào)兩側(cè)對(duì)比聽診。（二）聽診內(nèi)容：正常呼吸音，病理性呼吸音，附加音，

33、 聽覺語音，胸膜摩擦音。,46,二.正常呼吸音：（一）正常三種呼吸音：,,,,,,,,,,47,肺部聽診（二）影響肺泡呼吸音強(qiáng)弱的因素：1.呼吸的深淺：2.肺組織彈性：3.胸壁厚度：4.年齡：兒童＞老年人5.性別：男＞女，6.部位：乳房下部及肩胛下部最強(qiáng)，其次為腋 窩，肺尖及肺下緣區(qū)域較弱。,48,肺部聽診三.異常呼吸音： 1.異常肺泡呼吸音： （1）肺泡呼吸音減弱或消失：

34、 (2) 肺泡呼吸音增強(qiáng)： （3）呼氣音延長(zhǎng)： （4）斷續(xù)性呼吸音： （5）粗糙性呼吸音： 2.異常支氣管呼吸音： （1）肺組織實(shí) （2）肺內(nèi)大空洞 （3）壓迫性肺不張,49,肺部聽診3.異常支氣管肺泡呼吸音：四.啰音（rale）(一)濕啰音（moist rale） 1.產(chǎn)生機(jī)理：吸氣時(shí)氣體通過呼吸道內(nèi)的稀薄分泌物形 成水泡破裂所產(chǎn)生的聲音，或由于

35、小支氣 管因分泌物粘著而閉陷，當(dāng)吸氣時(shí)突然張 開重新充氣所產(chǎn)生的爆裂音。 2.特點(diǎn)：斷續(xù)而短暫，一次常連續(xù)多個(gè)出現(xiàn)，于吸氣時(shí) 或吸氣終末較明顯，部位恒定，性質(zhì)不易變， 咳嗽后可減輕或消失。 3.分類：粗濕啰音、中濕啰音、細(xì)濕啰音、捻發(fā)音； 4.意義：見于支氣管炎、支氣管肺炎、肺泡炎、肺淤血 肺水腫、支氣管擴(kuò)張、肺梗塞等。,50

36、,肺部聽診(二)干啰音：（rhonchi） 1.產(chǎn)生機(jī)理：由于氣管、支氣管或細(xì)支氣管狹窄或部 分阻塞，空氣吸入或呼出時(shí)發(fā)生湍流所 產(chǎn)生的聲音。 2.特點(diǎn)：音調(diào)較高，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，于呼氣時(shí)明顯， 部位不恒定，性質(zhì)易變。 3.分類：高調(diào)干啰音(哨笛音)、低調(diào)干啰音（鼾音）； 4.意義：雙側(cè)－支氣管哮喘，慢支炎，心源性哮喘 單側(cè)－

37、支氣管結(jié)核或腫瘤,51,肺部聽診五.聽覺語音（vocal resonance）： 1.原理：同語顫 2.檢查方法：囑被檢查者用一般的聲音強(qiáng)度重復(fù)發(fā)“yi” 長(zhǎng)音，喉部發(fā)音產(chǎn)生的振動(dòng)經(jīng)氣管、支 氣管、肺泡傳至胸壁，由聽診器聽及。 3.分類：支氣管語音，胸語音，羊鳴音，耳語音。 4.意義：同語顫六.胸膜摩擦音： 1.原理：胸膜炎癥→纖維蛋白滲出沉積于胸膜→胸

38、膜 變粗糙→深呼吸，出現(xiàn)胸膜摩擦音。 2.檢查方法：深呼吸動(dòng)作，在前下側(cè)胸壁和腋窩下部 聽診。 3.意義：胸膜炎，肺梗塞，胸膜腫瘤，尿毒癥等,,52,肺與胸膜常見病變的體征表,53,胸廓擴(kuò)張度,返回,54,觸覺語顫,返回,55,肺部叩診,返回,56,肺部聽診,返回,57,肺部檢查錄像,肺部視觸叩聽 錄像1,肺部視觸叩聽 錄像2,58,

39、心臟檢查（一）,59,心臟檢查,視診、觸診、叩診、聽診心臟檢查的基礎(chǔ)訓(xùn)練,60,注意事項(xiàng),1、一般采取仰臥位或坐位，檢查者站在病人右側(cè)，病人充分坦露胸部；2、環(huán)境要安靜，溫暖；3、手法要規(guī)范，認(rèn)真作好記錄；4、要關(guān)心、體貼病人。,61,一 視診Inspection,（一）、心前區(qū)隆起與凹陷 正常人心前區(qū)與右側(cè)相應(yīng)部位對(duì)稱，無異常隆起及凹陷。異常情況： 1、先心病或兒童時(shí)期風(fēng)心病，心臟擴(kuò)大時(shí)，左側(cè)前胸壁向外隆起

40、； 2、大量心包積液，心前區(qū)胸壁顯得飽滿； 3、雞胸和漏斗胸。,62,心臟視診,（二）心尖搏動(dòng)（apical impulse） 心臟收縮時(shí)，心尖沖擊心前區(qū)胸壁對(duì)應(yīng)部位，使局部肋間組織向外搏動(dòng)。1、正常心尖搏動(dòng) 位置在胸骨左緣第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5-1.0cm處，范圍直徑為2.0-2.5cm.一般可見，肥胖者或女性乳房垂懸時(shí)不易見到。2、心尖搏動(dòng)的改變： （1）位置改變：,63,心臟視診,1）生理情

41、況下，位置可因體位改變和體形不同有所變 2）心臟疾?。?左室大--左下移位， 右室大--左移，可稍向上，但不向下移位， 左右室大--左下移位，伴心界向兩側(cè)擴(kuò)大， 右位心--正常心尖搏動(dòng)的鏡相位置； 3）胸部疾病：可向健側(cè)或患側(cè)移位； 4）腹部疾?。嚎墒闺跫∥恢蒙?，心尖搏動(dòng)上移。,64,心臟視診,（2）心尖搏動(dòng)強(qiáng)度及范圍變化1）生理?xiàng)l件下可增強(qiáng)或減弱2）病理?xiàng)l件下變化： 增強(qiáng)：左室肥大、發(fā)熱、貧

42、血、甲亢， 減弱：心肌病變、心包積液、肺氣腫， 負(fù)性心尖搏動(dòng)：心臟收縮時(shí)，心尖搏動(dòng)內(nèi)陷，見于粘連性心包炎、右室明顯肥大 。,65,心臟視診,（三）心前區(qū)異常搏動(dòng)1、胸骨左緣第2肋間搏動(dòng)：肺動(dòng)脈高壓，也可見于正常青年人；2、胸骨左緣第3-4肋間：右室肥大；3、劍突下搏動(dòng)：右室肥大，腹主動(dòng)脈瘤；4、胸骨右緣第2肋間：升主動(dòng)脈瘤或主動(dòng)脈瘤。,66,二、觸診palpation,檢查者用右手，以全手掌、手掌尺側(cè)或示指、中指

43、和環(huán)指并攏以指腹觸診。（一）心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng) 1、確定心尖搏動(dòng)的位置，強(qiáng)弱和范圍； 2、心尖搏動(dòng)外向運(yùn)動(dòng)標(biāo)志著心室收縮期，內(nèi)向運(yùn)動(dòng)為 舒張期； 3、可確定心前區(qū)其他部位的搏動(dòng),67,二、觸診palpation,抬舉性心尖搏動(dòng)： 當(dāng)左室肥大時(shí)，用手指觸診，被強(qiáng)有力的心尖搏動(dòng)抬起，這種較大范圍增強(qiáng)的外向運(yùn)動(dòng)，稱抬舉性心尖搏動(dòng)。,68,二、觸診palpation,（二）震顫（

44、thrill）觸診時(shí)感覺到的一種細(xì)小振動(dòng)，又稱“貓喘”。 震顫產(chǎn)生機(jī)制與雜音相同，震顫的強(qiáng)弱與病變狹窄程度、血流速度和壓力階差呈正比；但過度狹窄則無震顫。 有震顫一定可聽到雜音，但聽到雜音不一定能觸到震顫。 如觸到震顫可肯定心臟有器質(zhì)性病變，常見于某些先心病及心臟瓣膜狹窄時(shí)；瓣膜關(guān)閉不全時(shí)，震顫較少見。,69,二、觸診palpation,（三）心包摩擦感 心前區(qū)摩擦振動(dòng)感，胸壁觸診可感知，見于心包膜發(fā)

45、 生炎癥時(shí)。 觸診部位在心前區(qū)，以胸骨左緣第4肋間明顯；收縮期 和舒張期皆可觸知，收縮期更易觸及，坐位前傾或呼氣末明顯；如心包滲液增多，摩擦感可消失。,70,三 叩診（percussion）,叩心界是指叩診心臟相對(duì)濁界心臟叩診要領(lǐng)： 1、遵循一定順序：先叩左界，后叩右界，由下而上， 由外向內(nèi)； 2、采取適當(dāng)手法：病人坐位時(shí)，檢查者左手叩診板 指與

46、心緣平行（即與肋間垂直）；病人仰臥時(shí)，左手 叩診板指與心緣垂直（即與肋間平行）； 3、叩診力度適中。,71,三 叩診（percussion）,心界叩診的具體方法： 心左界叩診：從心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)外2-3cm處開始，由外向內(nèi)，叩至由清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)作一標(biāo)記，如此向上逐一肋間進(jìn)行，直至第二肋間； 心右界叩診：先叩出肝上界，于其上一肋間由外向內(nèi)叩出濁音界，逐一肋間向上，抵第二肋間，分別作標(biāo)記。測(cè)量前正中線

47、至各標(biāo)記點(diǎn)的垂直距離。,72,三 叩診（percussion),（一） 正常心相對(duì)濁音界（cm） 右 肋間 左---------------------------------------------- 2-3 二 2-3 2-3 三 3.5-

48、4.5 3-4 四 5-6 五 7-9-----------------------------------------------,左鎖骨中線距前正中線8-10cm,73,三 叩診（percussion）,（二）心濁音界的改變1、心臟本身因素： （1）左室大--心左界向左下擴(kuò)大，靴形心；

49、（2）右室大--心界向左右擴(kuò)大，向左明顯； （3）雙室大--心界向兩側(cè)擴(kuò)大，且左界向下擴(kuò)大，普大 心； （4）左房及肺動(dòng)脈擴(kuò)大--梨形心； （5）心包積液--燒瓶心。,74,主動(dòng)脈型心（靴形心）,75,二尖瓣型心（梨形心）,76,三 叩診（percussion）,2、心外因素 （1）大量胸腔積液、積氣--健側(cè)心界向外移，患側(cè)叩不 出； （2）肺實(shí)變、腫瘤--如與心界重疊，則心界叩不出； （3）肺氣

50、腫--心濁音變小，甚至叩不出； （4）大量腹水或腹腔巨大腫瘤--膈肌升高，心臟橫位，叩診時(shí)心界擴(kuò)大。,,77,心臟檢查（聽診）,78,心臟聽診,注意事項(xiàng)1、聽診心臟時(shí)，環(huán)境應(yīng)安靜，醫(yī)生的思想要高度集中，按照規(guī)范的方法，仔細(xì)而認(rèn)真地聽診。2、病人多采取仰臥位，醫(yī)生站在病床的右側(cè)。如在門診，也可采取坐位。3、為了更好地聽清和辨別心音或雜音，有時(shí)需讓病人改變體位，作深吸氣或深呼氣，或作適當(dāng)運(yùn)動(dòng)(在病人情況允許時(shí),79,心臟聽診,一、

51、心臟瓣膜聽診區(qū) 1、二尖瓣區(qū) 位于心尖部，即左側(cè)第5肋問鎖骨中線稍內(nèi) 側(cè)。2、肺動(dòng)脈瓣區(qū) 在胸骨左緣第2肋間。3、主動(dòng)脈瓣區(qū) 在胸骨右緣第2肋間。4、主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū) 在胸骨左緣第3助間 主動(dòng)脈辨關(guān)閉不全時(shí)舒張期嘆氣樣雜音在此聽診較清 晰。 5、三尖瓣區(qū) 在胸骨體下端左緣，即胸骨左緣第4、5肋間。,80,心臟聽診,二、聽診順序 規(guī)范順

52、序是按逆時(shí)鐘方向依次聽診， 二尖瓣區(qū)(心尖部)開始 肺動(dòng)脈瓣區(qū) 主動(dòng)脈瓣區(qū) 主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū) 三尖瓣區(qū)。,,,,,,81,心臟聽診,三、聽診內(nèi)容㈠、心率㈡ 、心律㈢ 、心音㈣、額外心音㈤ 、雜音㈥、心包摩擦音,82,心率,每分鐘心跳的次數(shù)。 正常人心率范圍為60一100次/min， 3歲以下兒童多在100次／min以上。 心動(dòng)過速：成人心率超過100次

53、／min， 嬰幼兒心率超過150次／min， 心動(dòng)過緩：心率低于60次／min,83,心律,指心臟跳動(dòng)的節(jié)律。正常成人心律規(guī)整，青年和兒童心律稍有不齊，吸氣時(shí)心率增快．呼氣時(shí)心率減慢，這種隨呼吸出現(xiàn)的心律不齊稱為竇性心律不齊，一般無臨床意義。 聽診能發(fā)現(xiàn)的心律失常的是過早博動(dòng)和心房顫動(dòng)。 房顫聽診持點(diǎn)： ①心律絕對(duì)不規(guī)則；②第一心音強(qiáng)弱不等；②脈率少于心率，這

54、種脈搏脫漏現(xiàn)象稱為脈搏短絀細(xì)或短絀脈。,84,聽 心音,一、第一心音1、產(chǎn)生機(jī)制2、聽診特點(diǎn)3、臨床意義二、第二心音1、產(chǎn)生機(jī)制2、聽診特點(diǎn)3、臨床意義,85,心音,三、第三心音1、產(chǎn)生機(jī)制2、聽診特點(diǎn)3、臨床意義四、第四心音1、產(chǎn)生機(jī)制2、聽診特點(diǎn)3、臨床意義,86,心音強(qiáng)度改變,一、第一心音強(qiáng)度改變1、增強(qiáng)2、減弱二、第二心音強(qiáng)度改變1、主動(dòng)脈瓣區(qū)第二音增強(qiáng)2、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音增強(qiáng)3、主動(dòng)脈瓣

55、區(qū)第二音減弱4、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音減弱,87,心音強(qiáng)度改變,三、第一、二心音同時(shí)改變1、S1、S2同時(shí)增強(qiáng)2、S1、S2同時(shí)減弱四、心音性質(zhì)改變 胎心律五、心音分裂1、S1分裂2、S2分裂六、額外心音㈠、舒張期額外心音及臨床意義⒈奔馬律 舒張?jiān)缙诒捡R律 舒張晚期奔馬律 重疊奔馬律,88,心音強(qiáng)度改變,⒉開瓣音⒊心包叩擊音⒋腫瘤

56、撲落音㈡、收縮期額外心律⒈ 收縮早期噴射音⒉收縮中、晚期喀喇音㈢、醫(yī)源性額外心音,89,雜音,一、產(chǎn)生機(jī)制1、雜音聽診要點(diǎn)部位時(shí)期性質(zhì)傳導(dǎo)強(qiáng)度體位、呼吸、運(yùn)動(dòng)對(duì)雜音的影響2、雜音的臨床意義,90,雜音,⑴、收縮期雜音二尖瓣區(qū) ：功能性，相對(duì)性，器質(zhì)性。三尖瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣區(qū) 器質(zhì)性，相對(duì)性肺動(dòng)脈瓣區(qū)其他部位: 3,4肋間。⑵、舒張期雜音二尖瓣區(qū)三尖瓣區(qū)肺動(dòng)脈瓣區(qū)⑶、連續(xù)性雜音,91,心包摩擦音,1

57、、產(chǎn)生機(jī)理2、聽診特點(diǎn)3、臨床意義,,92,心臟視觸叩聽錄像,93,血壓檢查,94,血壓檢查,血壓動(dòng)脈血壓簡(jiǎn)稱血壓（Blood Pressure,BP）,95,血壓的測(cè)量方法,直接測(cè)量法：將特制導(dǎo)管經(jīng)皮穿刺置于主動(dòng)脈內(nèi)，通過 換能器讀取數(shù)據(jù)間接測(cè)量法：即袖帶加壓法血壓計(jì)：成人標(biāo)準(zhǔn)氣袖寬約12-13cm，手臂過于粗大或 測(cè)下肢血壓氣袖增寬至20c

58、m，兒童氣袖寬7-8cm。,96,間接測(cè)量方法及步驟,1、病人仰臥位，右上肢裸露并伸直輕度外展，肘部與心 臟同一水平。2、袖帶縛于上臂，袖帶下緣距肘彎?rùn)M紋上約2-3cm。3、聽診器胸件置于肘窩肱動(dòng)脈上（不能壓在袖帶下面）。4、最高充氣壓的確定向袖帶內(nèi)充氣，邊充氣邊聽診，待肱動(dòng)脈搏動(dòng)消失，再將汞柱升高20-30mmHg。,97,間接測(cè)量方法及步驟,5、收縮壓的確定：緩慢放氣

59、，兩眼平視汞柱緩慢下降，按Korotkoff分期法，聽到第一聲響的汞柱數(shù)值為收縮壓（第一期）。6、舒張壓的確定：最終聲響消失時(shí)的汞柱數(shù)值為舒張壓（第五期）。7、記錄：收縮壓/舒張壓 mmHg 如126/88mmHg。8、脈壓差：收縮壓-舒張壓9、平均動(dòng)脈壓：舒張壓加1/3脈壓。,98,血壓標(biāo)準(zhǔn),根據(jù)1999年10月中國(guó)高血壓聯(lián)盟參照了WHO/ISH指南（1999）公布的中國(guó)高血壓防治指南新標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)定如下,99,下肢血壓測(cè)量

60、方法,與上肢測(cè)量血壓方法基本相同不同點(diǎn) 病人采取俯臥位 選用較寬的袖帶 袖帶縛于腘窩上3～4cm處 聽診器胸件置于腘窩處腘動(dòng)脈上。,100,血壓測(cè)量方法,101,血壓變動(dòng)的臨床意義,1、高血壓：至少3次非同日血壓值收縮壓≥140mmhg和（或）舒張壓≥90 mmHg為高血壓，如僅收縮壓增高為收縮期高血壓。主要見于高血壓病，占95%，其次見于繼發(fā)性高血壓如

61、腎臟疾病，腎上腺皮質(zhì)和髓質(zhì)腫瘤，肢端肥大癥，甲狀腺功能亢進(jìn)癥，顱內(nèi)壓增高等。2、低血壓： 血壓低于90/60~50mmHg時(shí)稱為低血壓,常見于休克，急性心肌梗塞，心 ，心包填塞等。也可有體質(zhì)的原因。3、兩上肢血壓不對(duì)稱：相差>10mmhg.見于多發(fā)性大動(dòng)脈炎，先天性動(dòng)脈畸形，血栓閉塞性脈管炎等。,102,血壓變動(dòng)的臨床意義,4、上下肢血壓差異常：正常下肢血壓高于上肢血壓20-40mmHg。如下肢血壓等于或低于上肢血壓見于主

62、動(dòng)脈縮窄，胸腹主動(dòng)脈型大動(dòng)脈炎，閉塞性動(dòng)脈硬化，髂動(dòng)脈或股動(dòng)脈栓塞等。5、脈壓改變：脈壓>40mmHg為脈壓增大，見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、動(dòng)靜脈瘺、甲亢和嚴(yán)重貧血，老年主動(dòng)脈硬化癥。若脈壓<30mmHg為脈壓減少，見于主動(dòng)脈瓣狹窄，心衷，低血壓，心包積液，縮窄性心包炎等。,103,動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè),兩種方法：袖帶麥克風(fēng)感知柯氏音法和振蕩法設(shè)定間期24小時(shí)記錄血壓，白天每（6am-10pm）每15分鐘測(cè)血壓一次，晚

63、上（10pm-次晨6am）每30分鐘記錄一次。正常上限參考標(biāo)準(zhǔn)：24小時(shí)平均血壓10%是杓型，為正常晝夜節(jié)律。,104,血管雜音,靜脈雜音 臨床多見于： 頸靜脈營(yíng)營(yíng)音：聽診在頸根部近鎖骨處，甚至在鎖骨下， 特點(diǎn)為低調(diào)柔和的連續(xù)性雜音，坐位和立位明顯 腹壁靜脈營(yíng)營(yíng)音：肝硬化時(shí)，由于門靜脈高壓，腹壁側(cè)枝循 環(huán)靜脈曲張，血流增快所致腹部連續(xù)性雜音動(dòng)脈雜音

64、 多見于周圍動(dòng)脈 甲狀腺功能亢進(jìn)： 頸部血管雜音，為連續(xù)性。 多發(fā)性大動(dòng)脈炎： 根據(jù)累及部位不同，雜音部位不同。 腎動(dòng)脈狹窄： 上腹部和腰背部聽到收縮期雜音。 周圍動(dòng)靜脈瘺： 病變相應(yīng)部位聽到連續(xù)性雜音 肺內(nèi)動(dòng)靜脈瘺： 胸部相應(yīng)部位聽到連續(xù)性雜音,105,周圍血管征,定義：由于脈壓差增大所致，主要見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不

65、 全、甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重貧血等方法：（1）槍擊音（pistol shot sound)：，將聽診器胸件輕放于股 動(dòng)脈表面，聽到與心跳一致短促如同射槍的聲音（2）Duroziez雙重雜音：將聽診器胸件置于股動(dòng)脈上，稍 加壓力，可聽到收縮期和舒張期雙期吹風(fēng)樣雜音。（3）毛細(xì)血管搏動(dòng)（capillary pulsation)征：用手指輕壓病 人的指甲末端或用玻片輕壓病

66、人口唇粘膜，可看到局 部紅白交替現(xiàn)象（4）水沖脈：,106,脈搏檢查,107,脈 搏（1）,檢測(cè)方法： 觸診：主要方法 脈搏計(jì)描記波形 床邊監(jiān)護(hù)儀檢測(cè)血管：淺表的動(dòng)脈 橈動(dòng)脈：常用 其他： 顳動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、 股動(dòng)脈、 足背動(dòng)脈,108,脈搏（2）,觸診方法：檢查者手指并攏，以示指

67、、中指和環(huán)指指腹平放于橈動(dòng)脈近手腕處，仔細(xì)感覺脈搏搏動(dòng)情況。注意：兩側(cè)對(duì)比、上肢與下肢對(duì)比,109,脈 率,正常成人：60-100次/分，平均72次/分兒童較快，約90次/分，嬰幼兒達(dá)130次/分老年人較慢，50-60次/分影響因素：年齡、性別、體力活動(dòng)、精神情緒等病理情況： 增快：發(fā)熱，貧血，疼痛，甲亢，心衰、休克、心肌炎 減慢：顱高壓，阻塞性黃疸，傷寒，病竇，Ⅱ°以上房室傳導(dǎo)阻滯，甲低，服某些藥物（地高辛

68、、利血平，心得安等） 注意：脈率與心率是否一致,110,脈 律,是心搏節(jié)律的反應(yīng)正常人：規(guī)整或稍有不整（吸氣時(shí)增快，呼氣時(shí)減慢—竇律不齊）病理：心律失常，如房顫、早搏、II°AVB脈搏短絀：見于房顫、頻發(fā)早搏脫落脈：見于II°AVB,111,緊張度,與血壓高低（主要是收縮壓）有關(guān)檢查方法： 檢查者以食指、中指、環(huán)指置于橈動(dòng)脈上，以近端手指按壓橈動(dòng)脈，此時(shí)所施的壓力及感知的血管壁彈性情況，即