乳腺癌臨床實踐指南中國版介紹

1、NCCN指南中國版簡介,,NCCN指南中國版專家組召集人：孫燕 中國醫(yī)學科學院協(xié)和醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院NCCN代表：Robert W. Carlson, MD Stanford Hospital and ClinicsNCCN乳腺癌臨床實踐指南（中國版）討論組（參會專家）組長：沈鎮(zhèn)宙秘書：江澤飛（兼）于世英（兼）成員：郝希山 江澤飛 李維廉 劉冬耕 羅榮城 任軍

2、沈坤煒 徐兵河 于世英 張保寧,NCCN乳腺癌臨床實踐指南中國版修訂過程,組織國內(nèi)專家召開“指南共識會議”，提出并討論需要修訂的內(nèi)容修改原則保持NCCN指南的先進性符合中國現(xiàn)有醫(yī)療條件和國情征得NCCN專家同意專家對修訂的指南進行審核，并送NCCN審批生成NCCN指南的中國版,,NCCN共識分類,,NCCN乳腺癌臨床實踐指南中國版,早期乳癌治療指南非浸潤性乳腺癌 小葉原位癌 導管原位癌,,早期乳癌治療

3、指南浸潤性乳腺癌 臨床分期和檢查外科治療全身輔助治療原則術(shù)前治療輔助化療方案輔助內(nèi)分泌治療 ( 包括絕經(jīng)定義 ),,NCCN乳腺癌臨床實踐指南中國版,復發(fā)轉(zhuǎn)移或IV期乳腺癌的治療 局部治療 內(nèi)分泌治療 化療 新的治療方案,,NCCN乳腺癌臨床實踐指南中國版,小葉原位癌（0期，Tis，N0，M0）,考慮用他莫昔芬降低風險(1類)，或 在特別情況下，考慮雙側(cè)全乳切除±乳房重建,病史和體檢 雙側(cè)乳腺鉬靶X線

4、攝片 復習病理,,觀察,,檢查,主要治療,,每6~12個月詢問病史并體檢 如果未進行雙乳切除術(shù)，每12個月行乳腺×線攝片 如果應用他莫昔芬治療，則根據(jù)相關(guān)指南進行監(jiān)測,減危措施,監(jiān)測/隨訪,導管原位癌（0期，Tis，N0，M0）,保乳手術(shù)，不進行腋窩淋巴結(jié)清掃，＋放療，或 全乳切除，不進行腋窩淋巴結(jié)清掃，±乳房重建,病史和體檢 雙側(cè)乳腺鉬靶X 線攝片 復習病理 確定腫瘤雌激素受體狀態(tài),,,小病

5、灶（<0.5 cm）單一病灶，低級別,保乳手術(shù)+放療，或 全乳切除，不進行腋窩淋巴結(jié)清掃±乳房重建，或 僅行保乳手術(shù)(2B類),,,檢查,主要治療,浸潤性乳腺癌 I/IIA/IIB期或T3N1M0乳腺癌,臨床分期I期 T1N0M0IIA期 T0N1M0 T1N1M0 T2N0M0IIB期 T2N1M0 T3N0M0T3N1M0,,檢查 病史和體檢 全血細胞計數(shù)(包括血小

6、板計數(shù)) 肝功能檢查 胸部影像檢查（X線和/或CT） 雙側(cè)乳腺鉬靶X線攝片，必要時行乳腺超聲檢查 復習病理 確定腫瘤ER／PR和HER-2狀況 以下情況應考慮骨掃描(2B類) ①骨痛癥狀；②堿性磷酸酶升高；③T3N1M0； 腹部B超檢查，疑有臟器轉(zhuǎn)移時,進行CT或MRI檢查 (2B類),,浸潤性乳腺癌,HER-2檢測推薦方法標準化免疫組化（IHC）方法有條件的單位可采用FISH或CISH檢測若IHC結(jié)果（＋＋），

7、應由FISH/CISH證實,,浸潤性乳腺癌I/IIA/IIB期或T3N1M0乳腺癌的局部治療,腋窩淋巴結(jié)陰性,≥4個陽性腋窩淋巴結(jié),全乳放療伴腫瘤床和鎖骨上區(qū)域加強照射(1類) 可考慮內(nèi)乳淋巴結(jié)放療(3類),,,保乳手術(shù)＋ 外科腋窩分期（1類）,,,,全乳放療伴腫瘤床加強照射,1～3個陽性腋窩淋巴結(jié),全乳放療伴腫瘤床加強照射(1類) 考慮鎖骨上區(qū)域放療（2B類）可考慮內(nèi)乳淋巴結(jié)放療(3類),,,浸潤性乳腺癌I/IIA/I

8、IB期或T3N1M0乳腺癌的局部治療,腋窩淋巴結(jié)陰性且腫瘤>5 cm，或切緣陽性,≥4個陽性腋窩淋巴結(jié),化療后行胸壁及鎖骨上區(qū)域放療(1類) 可考慮內(nèi)乳淋巴結(jié)放療(3類),,,全乳切除術(shù)＋外科腋窩分期（1類）±乳房重建,,,,,化療后行胸壁放療考慮行鎖骨上區(qū)域放療(2B類)可以考慮內(nèi)乳淋巴結(jié)放療(3類),1～3個陽性腋窩淋巴結(jié),化療后行胸壁及鎖骨上區(qū)域放療(1類) 可考慮內(nèi)乳淋巴結(jié)放療(3類),,腋窩淋巴結(jié)陰

9、性且腫瘤≤5 cm，切緣距腫瘤<1 mm,考慮行胸壁放療,,腋窩淋巴結(jié)陰性且腫瘤≤5 cm，切緣距腫瘤≥ 1 mm,不做放療,,,,浸潤性乳腺癌HER-2過表達激素反應性乳腺癌全身輔助治療,腫瘤>1.0 cm,腫瘤≤0.5cm或 微浸潤, 腫瘤0.6～1.0 cm，高分化，無不良預后因素,pN0,pN1mi,不進行輔助治療,考慮輔助內(nèi)分泌治療,輔助內(nèi)分泌治療±輔助化療,,,,,,腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶≤2mm,腋

10、窩淋巴結(jié)陽性,,,,,,,腫瘤0.6～1.0 cm，中/低分化，或有不良預后因素,輔助內(nèi)分泌治療＋輔助化療＋曲妥珠單抗（2B類）,輔助內(nèi)分泌治療＋輔助化療＋曲妥珠單抗（1類）,,浸潤性乳腺癌HER-2低表達激素反應性乳腺癌全身輔助治療,pN0,pN1mi,不進行輔助治療,考慮輔助內(nèi)分泌治療,輔助內(nèi)分泌治療±輔助化療,,,,,,腋窩淋巴結(jié)陽性,,,,,,,輔助內(nèi)分泌治療＋輔助化療,輔助內(nèi)分泌治療＋輔助化療,腋窩淋

11、巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶≤2mm,腫瘤>1.0 cm,腫瘤≤0.5cm或 微浸潤, 腫瘤0.6～1.0 cm，高分化，無不良預后因素,腫瘤0.6～1.0 cm，中/低分化，或有不良預后因素,,浸潤性乳腺癌HER-2過表達非激素反應性乳腺癌全身輔助治療,腫瘤0.6～1.0 cm,腫瘤>1.0 cm,腫瘤≤0.5cm 或微轉(zhuǎn)移,pN0,pN1mi,不進行輔助治療,考慮化療,考慮化療,輔助化療＋曲妥珠單抗（2B類）,輔助化療＋曲妥珠單抗

12、（1類）,,,,,,腋窩淋巴結(jié)陽性,,,,,,,腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶≤2mm,浸潤性乳腺癌HER-2低表達非激素反應性乳腺癌全身輔助治療,腫瘤0.6～1.0 cm,腫瘤>1.0 cm,腫瘤≤0.5cm 或微浸潤,pN0,pN1mi,不進行輔助治療,考慮化療,考慮化療,輔助化療,輔助化療,,,,,,腋窩淋巴結(jié)陽性,,,,,,,腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶≤2mm,浸潤性乳腺癌IIA/IIB/IIIA期術(shù)前化療指南,術(shù)前化療或內(nèi)分泌治療,治療3

13、~4周期后未緩解或疾病進展,考慮改變化療方案,保乳手術(shù),,,乳腺腫瘤空芯針活檢；腋淋巴結(jié)陽性 考慮細針活檢；腋淋巴結(jié)陰性 考慮前哨淋巴結(jié)活檢,,,有保乳意向,部分緩解，無法保乳,部分緩解，可保乳或完全緩解,全乳切除,,,,,,,,注：此處IIIA僅包括T3,NI,M0,浸潤性乳腺癌局部晚期浸潤性乳腺癌,臨床分期IIIA期 T0-3,N2,M0IIIB期 T4,N0-2,M0 IIIC期

14、任何T,N3,M0,,檢查 病史和體檢 全血細胞計數(shù)(包括血小板計數(shù)) 肝功能檢查 胸部影像檢查（X線和/或CT） 復習病理 確定腫瘤ER／PR和HER-2狀況 雙側(cè)乳腺鉬靶X線攝片，必要時行乳腺超聲檢查 骨掃描 腹部B超檢查，疑有臟器轉(zhuǎn)移時,進行CT或MRI檢查 (2B類),,浸潤性乳腺癌局部晚期浸潤性乳腺癌治療,保乳或全乳切除+外科腋窩分期 胸壁和鎖骨上區(qū)域放療 可考慮延遲性乳房重建,進一步化療 如ER

15、陽性，進行內(nèi)分泌治療,緩解,首選含蒽環(huán)類或紫杉類的化療方案,,,考慮進一步全身化療和／或術(shù)前放療,,術(shù)前化療,緩解,未緩解,未緩解,,局部治療,輔助治療,,,,,,,個體化治療,浸潤性乳腺癌局部晚期浸潤性乳腺癌隨訪,每4~6個月隨訪1次，持續(xù)5年，此后每12個月1次 每12個月進行乳腺攝片(保乳者放療后每6~12個月1次)(2B類) 接受他莫昔芬治療者，如子宮保留，每12個月行盆腔檢查 接受芳香化酶抑制劑治療，或因治療繼發(fā)卵

16、巢功能減退者，應監(jiān)測骨密度,,監(jiān)測/隨訪,,復發(fā)的檢查或IV期乳腺癌的初次檢查,病史和體檢 全血細胞計數(shù)(包括血小板計數(shù)) 肝功能檢查 胸部影像檢查（X線和/或CT） 骨掃描 對有癥狀骨及骨掃描異常的長骨、承重骨進行X線檢查,考慮胸腹部CT或MRI 如有可能，對首次復發(fā)病灶活檢 如腫瘤ER／PR和HER-2狀況未知、初檢陰性或低表達，考慮再次檢查確定 可選擇PET檢查 (2B類),浸潤性乳腺癌外科腋窩分期——I、IIA

17、和IIB期乳腺癌,,浸潤性乳腺癌輔助內(nèi)分泌治療,,浸潤性乳腺癌常用的術(shù)后輔助化療方案,低危的腋淋巴結(jié)陰性：CMF×6 (環(huán)磷酰胺/氨甲喋呤/氟尿嘧啶)AC ×4~6 (多柔比星/環(huán)磷酰胺)或EC ×4~6 (表柔比星/環(huán)磷酰胺)有高危復發(fā)因素的腋淋巴結(jié)陰性：CAF×6 (環(huán)磷酰胺/多柔比星/氟尿嘧啶)或CEF×6 (環(huán)磷酰胺/表柔比星/氟尿嘧啶),·,

18、3;,·,腋淋巴結(jié)陽性： AC ×4 → T×4 (AC序貫紫杉醇) FEC ×3 → T ×3 (FEC序貫多西他賽) TAC ×6 (多西他賽/多柔比星/環(huán)磷酰胺)密集化療(每兩周方案，同時非格司亭支持) dd AC×4 → dd T×4，每兩周方案 A→T→C (多柔比星序貫紫杉醇序貫環(huán)磷酰胺)，每兩周方案,,HER-2過表達的患者，考慮采

19、用含曲妥珠單抗的輔助化療方案：AC→T＋曲妥珠單抗 (多柔比星/環(huán)磷酰胺序貫紫杉醇＋曲妥珠單抗),·,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

20、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,NSABP B-31,NCCTG N9831,Arm 1,Arm 2,Arm A,Arm B,Arm C,,,,,= 阿霉素/環(huán)磷酰胺 (AC) 60/600 mg/m2 q 3 wk x 4,,,,,= 泰素 (T) 175 mg/m2 q 3 wk x 4,,,,,,,,,,,,,= 泰素 (T) 80 mg/m2/w

21、k x 12,,,,,,,,,,,,,= trastuzumab (H) 4mg/kg LD + 2 mg/kg/wk x 51,B31/N9831 集合分析：無病生存,,87%,85%,,67%,75%,NEventsAC?T1679261AC?TH1672134,%,HR=0.48, 2P=3x10-12,AC?TH,AC?T,Years From Randomization,%,87%,85%,AC?泰素＋H,6

22、7%,75%,NEventsAC?T1679261AC?TH1672134,HR=0.48, 2P=3x10-12,AC?泰素,Years From Randomization,,,B31/N9831,AC?泰素＋H,,94%,91%,,87%,92%,AC?泰素,NDeathsAC?T167992AC?TH167262,HR=0.67, 2P=0.015,Years From Randomizati

23、on,B31/N9831,B31/N9831 集合分析：總生存,CMF方案環(huán)磷酰胺 500 mg/m2 IV d1,d8氨甲喋呤 50 mg/m2 IV d1,d85-FU 500 mg/m2 IV d1, d828天為1個周期，共6個周期AC方案多柔比星 60 mg/m2 IV d1環(huán)磷酰胺 600 mg/m2 IV d121天為1個周期，共4個周期CE方案表柔比星 100 m

24、g/m2 IV d1環(huán)磷酰胺 600 mg/m2 IV d121天為1個周期，共4~6個周期 CAF方案環(huán)磷酰胺 500 mg/m2 IV dl5-FU 500 mg/m2 IV d1,d8多柔比星 50 mg/m2 IV dl28天為1個周期，共6個周期,FEC方案-1環(huán)磷酰胺 500 mg/m2 IV d1表柔比星 60 mg/m2 IV d1,d85-FU

25、 500 mg/m2 IV d1,d828天為1個周期，共6個周期FEC方案-2環(huán)磷酰胺 500 mg/m2 dl 表柔比星 100 mg/m2 IV d1 5-FU 500 mg/m2 IV d1,d821天為1個周期，共6個周期TAC方案多西他賽 75 mg/m2 IV dl多柔比星 50 mg/m2 IV dl環(huán)磷酰胺 500 m

26、g/m2 IV dl21天為1個周期，共6個周期(所有周期均用G-CSF支持),浸潤性乳腺癌術(shù)后輔助化療的代表方案,,,AC → 紫杉醇方案多柔比星60 mg/m2 IV dl環(huán)磷酰胺600 mg/m2 IV dl21天為1個周期，共4個周期續(xù)以紫杉醇175 mg/m2 IV d121天為1個周期，共4個周期FEC → 多西他賽方案5-FU 500 mg/m2 IV dl表柔比星100 mg/m2 IV dl

27、環(huán)磷酰胺500 mg/m2 IV dl21天為1個周期，共3個周期多西他賽75~100 mg/m2 d121天為1個周期，共3個周期,密集AC → 密集紫杉醇方案多柔比星60 mg/m2 IV d1環(huán)磷酰胺600 mg/m2 IV d114天為1個周期，共4個周期續(xù)以紫杉醇175 mg/m2 IV 3小時d114天為1個周期，共4個周期( 所有周期均用G-CSF支持)密集A-T-C 方案多柔比星60 mg/m

28、2 IV d1 1/14天，共4個周期紫杉醇175 mg/m2 IV d1 1/14天，共4個周期環(huán)磷酰胺600 mg/m2 IV d1 1/14天，共4個周期( 所有周期均用G-CSF支持),浸潤性乳腺癌術(shù)后輔助化療的代表方案,,,,,1970s,1980s,1990s,2000s,乳腺癌輔助化療的進展,非蒽環(huán)類的聯(lián)合化療CMF, CMFVP含蒽環(huán)類方案聯(lián)合化療: AC, FAC, AVCMF, FEC, CEF序貫和

29、替代治療 (Milan A & B)劑量強度,劑量密度, HDCT紫杉類 (泰素/多西他賽)序貫治療: A? T? C or AC? T 聯(lián)合化療: TA, TAC生物反應調(diào)節(jié)劑 (曲妥珠單抗)與化療策略結(jié)合,評估紫杉類與蒽環(huán)類方案輔助治療乳腺癌的5個第一代隨機臨床試驗：5年DFS 和OS,* 比較Arm I 和Arm II,T=多西他賽 P=泰素,GEICAM 9906：研究設計,M. Martin, et

30、al. 2005 SABCS (abs 39),GEICAM 9906: 無病生存 (ITT) 211 Events, 中位隨訪 46 月,NEventsHRP-value Stratified Log RankFEC 6341280.630.0008 FEC + P 61483,85%,,,FEC,FEC+泰素,79%,,,DFS Time (m

31、onths),1.0,0.8,0.6,0.4,0.2,0.0,% Alive and Disease Free,70,60,50,40,30,20,10,0,,,,,,,,,,,,,,,,,,,評估紫杉類乳腺癌輔助化療第一代隨機臨床試驗：總結(jié),(AC-P),(AC-P),(AP?CMF),(TAC),(AC-T),,,CALGB 9344,,,,NSABP B 28,DFS (復發(fā)風險/年),-10%,-20%,,-30%,,-

32、40%,ECTO,-17%,-17%,-34%,BCIRG001,-28%,(FEC?T),PACS01,-17%,NSABPB 27,-14%,,ECOG2197,AT,P=泰素 T=多西他賽,,陽性試驗,,陰性試驗,(FEC?P),GEICAM9906,-37%,激素受體狀態(tài)對于紫杉類輔助治療乳腺癌療效的影響,輔助化療對于ER-淋巴結(jié)陽性乳腺癌的影響：CALGB & US Breast Intergroup

33、20年經(jīng)驗,Berry DA et al., SABCS 2004; Abs.29,GEICAM 9906: 無病生存相對風險降低,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,FEC+泰素 better,FEC better,絕經(jīng)后 (n=567),DFS ITT (n=1248),Nodes 1-3 (n=780),Nodes >3 (n=468),絕經(jīng)前 (n=681),HR 陽性 (n=1003),HR 陰性

34、 (n=203),Her2 (3+) (n=124),Her2 (0-2+) (n=708),0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,,E2197:根據(jù)激素受體狀態(tài)分層的無病生存,,0.5,,1,,2,,,,PR-,1.35 (1.04, 1.73),,,PR+,0.72 (0.54, 0.97),,,ER-,1.15 (0.88, 1.51),,,ER+,0.94 (0.72, 1.22),,有利于 AC,有利于 AT(多西

35、他賽/阿霉素),L.J.Goldstein, et al. Proc. ASCO 2005 (abs 512),淋巴結(jié)狀態(tài)對于紫杉類輔助治療乳腺癌療效的影響,GEICAM 9906: 無病生存相對風險降低,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,FEC+泰素 better,FEC better,絕經(jīng)后 (n=567),DFS ITT (n=1248),Nodes 1-3 (n=780),Nodes >3 (n=468

36、),絕經(jīng)前 (n=681),HR 陽性 (n=1003),HR 陰性 (n=203),Her2 (3+) (n=124),Her2 (0-2+) (n=708),0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,哪一個紫杉類藥物輔助治療乳腺癌的療效更佳？,ECOG 1199 研究設計,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,阿霉素 60mg/m2,泰素,多西他賽,175 mg/m2 (P3),環(huán)

37、磷酰胺 600mg/m2,80 mg/m2 (P1),100 mg/m2 (D3),35 mg/m2 (D1),,,,,JA. Sparano et al., 2005 SABCS; Abs 48,E1199：無病生存,4年無病生存比例（％）,1.0,,,0.0,0.2,0.4,0.6,0.8,0,6,12,18,24,30,36,42,48,60,54,66,,泰素三周：80.6,泰素每周：83.5,多西他賽三周：83.1,多西他賽每

38、周：80.5,無病生存比例,周,紫杉類序貫治療常見G3?4毒性反應(?5%),AC → 紫杉醇方案多柔比星60 mg/m2 IV dl環(huán)磷酰胺600 mg/m2 IV dl21天為1個周期，共4個周期續(xù)以紫杉醇175 mg/m2 IV d121天為1個周期，共4個周期FEC → 多西他賽方案5-FU 500 mg/m2 IV dl表柔比星100 mg/m2 IV dl環(huán)磷酰胺500 mg/m2 IV dl21天

39、為1個周期，共3個周期多西他賽75~100 mg/m2 d121天為1個周期，共3個周期,密集AC → 密集紫杉醇方案多柔比星60 mg/m2 IV d1環(huán)磷酰胺600 mg/m2 IV d114天為1個周期，共4個周期續(xù)以紫杉醇175 mg/m2 IV 3小時d114天為1個周期，共4個周期( 所有周期均用G-CSF支持)密集A-T-C 方案多柔比星60 mg/m2 IV d1 1/14天，共4個周期紫杉醇1

40、75 mg/m2 IV d1 1/14天，共4個周期環(huán)磷酰胺600 mg/m2 IV d1 1/14天，共4個周期( 所有周期均用G-CSF支持),浸潤性乳腺癌術(shù)后輔助化療的代表方案,,,,,每2周1周期 (G-CSF),每3周1周期,共24 周,共16 周,共24 周,共36周,適當增加放療和他莫西芬治療從97年9月至99年3月， 例數(shù) = 2005,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,C. Hudis et al

41、., 2005 SABCS; S 20: Abs 41,針對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者,CALGB 9741方案 – 2 x 2 因子設計,,,q2wk,q3wk,Disease-free survival,Q2 n = 988 Events = 230p = 0.012Q3 n = 984 Events = 278,CALGB 9741:比較劑量密集方案和3周方案的DFS11/30/2005,,,0.0,,0.1,,0.2,,

42、0.3,,0.4,,0.5,,0.6,,0.7,,0.8,,0.9,,1.0,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

43、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,,,1,,,2,,,3,,,4,,,5,,,6,,,7,Year,q2wk,q3wk,Overall survival,Q2 n = 988 Events =

44、168p = 0.049Q3 n = 984 Events = 202,CALGB 9741:比較劑量密集方案和3周方案的OS11/30/2005,,,0.0,,0.1,,0.2,,0.3,,0.4,,0.5,,0.6,,0.7,,0.8,,0.9,,1.0,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

45、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,,,1,,,2,,,3,,,4

46、,,,5,,,6,,,7,Year,浸潤性乳腺癌絕經(jīng)的定義,雙側(cè)卵巢切除術(shù)后；年齡≥60歲；年齡<60歲，停經(jīng)≥12月，沒有接受化療、他莫昔芬、托瑞米芬或抑制卵巢功能治療，且FSH及雌二醇水平在絕經(jīng)后的范圍內(nèi)；年齡<60歲，正在服他莫昔芬或托瑞米芬，F(xiàn)SH及雌二醇水平應在絕經(jīng)后范圍內(nèi)；正在接受LH-RH類似物或激動劑治療的患者無法判定是否絕經(jīng)；正在接受輔助化療的絕經(jīng)前婦女，停經(jīng)不能作為判斷絕經(jīng)的依據(jù),,浸潤性乳腺

47、癌復發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌的內(nèi)分泌治療,藥物阿那曲唑＊ 、來曲唑＊ 、依西美坦＊ 。氟維司群＊他莫昔芬或托瑞米芬醋酸甲地孕酮、甲羥孕酮,＊ 根據(jù)現(xiàn)有文獻資料，此類藥物僅限于絕經(jīng)后患者使用，絕經(jīng)前患者 在采取卵巢功能抑制治療后可參考絕經(jīng)后內(nèi)分泌指南。,,浸潤性乳腺癌復發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌的內(nèi)分泌治療,選擇原則他莫昔芬輔助治療失敗的患者首選芳香化酶抑制劑芳香化酶抑制劑治療失敗可選孕激素(醋酸甲地孕酮/甲羥孕酮)或氟維司群既

48、往未用抗雌激素治療或輔助治療失敗超過1年以上者，仍可試用他莫昔芬或托瑞米芬ER陽性的絕經(jīng)前患者可先采取卵巢功能抑制治療，隨后遵循絕經(jīng)后婦女內(nèi)分泌治療指南,,首選單藥蒽環(huán)類多柔比星表柔比星脂質(zhì)體多柔比星紫杉類紫杉醇多西他賽白蛋白結(jié)合的紫杉醇卡培他濱長春瑞濱吉西他濱,首選聯(lián)合用藥方案①CMF(環(huán)磷酰胺/氨甲蝶呤/氟尿嘧啶)②CAF/FAC(氟尿嘧啶/多柔比星/環(huán)磷酰胺) FEC/CEF(環(huán)磷酰胺/表柔比星

49、/氟尿嘧啶) AC(多柔比星/環(huán)磷酰胺) EC(表柔比星/環(huán)磷酰胺)③AT(多柔比星/多西他賽，多柔比星/紫杉醇)④GT(吉西他濱/紫杉醇)⑤XT(卡培他濱/多西他賽)其他可選藥物順鉑卡鉑鬼臼乙叉甙(口服)長春花堿氟尿嘧啶持續(xù)靜滴,浸潤性乳腺癌復發(fā)或轉(zhuǎn)移性乳腺癌首選化療方案,,浸潤性乳腺癌復發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌化療藥物選擇原則（1）,輔助治療僅用內(nèi)分泌治療而未用化療的患者可以選擇 CMF 或 CAF 方案

50、輔助治療未用過蒽環(huán)類和紫杉類化療的患者首選AT方案（蒽環(huán)類聯(lián)合紫杉類），如CMF輔助治療失敗的患者；部分輔助治療用過蒽環(huán)類和/或紫杉類化療，但臨床未判定耐藥和治療失敗的患者也可使用AT方案,,浸潤性乳腺癌復發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌化療藥物選擇原則（2）,蒽環(huán)類輔助治療失敗的患者，可以選擇的方案有： XT（卡培他濱 聯(lián)合 多西他賽）和 GT（吉西他濱 聯(lián)合 紫杉醇）方案紫杉類治療失敗的患者，目前尚無標準方案推薦，可以考慮的藥物有：

51、 卡培他濱、長春瑞濱、吉西他濱和鉑類，采取單藥或聯(lián)合化療,,浸潤性乳腺癌復發(fā)或轉(zhuǎn)移性乳腺癌首選化療方案,與貝伐單抗合用的首選藥物 紫杉醇,與曲妥珠單抗合用的首選藥物（HER-2過表達的轉(zhuǎn)移性乳腺癌） 紫杉醇±卡鉑 多西他賽±卡鉑 長春瑞濱,,CMF方案 環(huán)磷酰胺 100 mg/m2 PO dl~14 氨甲喋呤 40 mg/m2 IV d1、d8 5-FU 600 mg/m2 I

52、V d1、d828天為1個周期  AC方案 多柔比星 60 mg/m2 IV d1 環(huán)磷酰胺 600 mg/m2 IV d121天為1個周期,聯(lián)合用藥方案,CAF方案 環(huán)磷酰胺 100 mg/m2 PO d1~d14 多柔比星 30 mg/m2 IV d1、d8 5-FU 500 mg/m2 IV d1、d828天為1個周期CEF方案 環(huán)磷酰胺 400 mg/m

53、2 IV d1、d8 表柔比星 50 mg/m2 IV d1、d8 5-FU 500 mg/m2 IV d1、d828天為1個周期,,①CMF/AC/CAF/CEF方案,浸潤性乳腺癌轉(zhuǎn)移性乳腺癌代表化療方案,②AT方案 多柔比星 50 mg/m2 或表柔比星 75 mg/m2 紫杉醇 175 mg/m2 或多西他賽 75 mg/m2 

54、③XT方案(多西他賽/卡培他濱) 多西他賽 75 mg/m2 IV dl 卡培他濱 950 mg/m2 PO bid dl~d1421天為1個周期,聯(lián)合用藥方案,④GT方案 紫杉醇 175 mg/m2 IV d1 吉西他濱 1250 mg/m2 IV d1、d8 (第1天在紫杉醇之后)2

55、1天為1個周期,,,浸潤性乳腺癌轉(zhuǎn)移性乳腺癌代表化療方案,治療至疾病進展所有病灶每8周評估,,,泰素 175 mg/m2 (3 hr)雙氟胞苷 1250 mg/m2,,,泰素 175 mg/m2 (3 hr),,,,,,,,,,,,GT arm (21-day cycle),,,,,T arm (21-day cycle),,,Day 1:,,,Day 1:,,雙氟胞苷 1250 mg/m2,Day 8:,RAND

56、OMIZE,Standard paclitaxel premedications,JHQG 研究設計,,K.S.Albain, et al. Proc Am Soc Clin Oncol 2004;5. (abstr 510),JHQG研究：生存曲線,RANDOMIZATION,希羅達 1250mg/m2 twice daily, days 1,14 plus多西他賽 75mg/m2, day 1,多西他賽 100mg/m2

57、, day 1,主要研究終點: TTP,3-weekly cycles,(n=255),(n=256),,O’Shaughnessy J et al. J Clin Oncol 2002;20:2812–23,so14999研究：多西他賽聯(lián)合希羅達 vs 多西他賽 研究設計,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,11.5,14.5,Hazard ratio = 0.775,Log-rankp=0.01

58、26,*Minimum follow-up of 15 months,多西他賽/希羅達多西他賽,1.00.80.60.40.20,累計概率,0246810121416182022242628,時間 (月),Taken from: Leonard R, ECCO 2001 Abs 551:,多西他賽聯(lián)合希羅達治療MBC：III期臨床試驗總生存,泰素聯(lián)合雙氟胞苷 vs 多西他賽聯(lián)合希羅達: pha

59、se III trials in MBC,GP vs XT: 試驗人群,*Two patients received study therapyas fourth-line treatment,1O’Shaughnessy J et al. J Clin Oncol 2002;20:2812–232Albain K et al. Proc Am Soc Clin Oncol 2004;23:5 (Abst 510),1O’Shaug

60、hnessy J et al. J Clin Oncol 2002;20:2812–232Albain K et al. Proc Am Soc Clin Oncol 2004;23:5 (Abst 510),*p<0.0001＃<0.05**p<0.018,GP vs XT: 療效結(jié)果,蒽環(huán)類治療失敗轉(zhuǎn)移性乳腺癌泰素/雙氟胞苷 vs.多西他賽/希羅達,泰素聯(lián)合雙氟胞苷(GP)和多西他賽聯(lián)合希羅達(XT)均是治

61、療蒽環(huán)類化療失敗MBC的有效方案基于兩個III期臨床試驗的研究設計、患者入組標準、兩個方案的療效和不良反應：,泰素/雙氟胞苷,多西他賽/希羅達,,新標準,多柔比星 50~60 mg/m2 IV dl，21天為1個周期，或 多柔比星 20 mg/m2 IV，每周1次 表柔比星 75~100 mg/

62、m2 IV d1，21天為1個周期 脂質(zhì)體多柔比星 35~45 mg/m2 IV d1，28天為1個周期 紫杉醇 175 mg/m2 IV d1，21天為1個周期，或 紫杉醇 80 mg/m2 IV ，每周1次 多西他賽 60~100 mg/m2 IV d

63、1，21天為1個周期，或 多西他賽 40 mg/m2 IV ，每周1次，共6周，休2周，再重復 長春瑞濱 25 mg/m2 IV，每周1次 卡培他濱 1000 mg/m2 PO bid dl~d14，21天為1個周期 吉西他濱(2B類) 800~1200 mg/m2

64、IV dl、d8、d15，28天為1個周期 白蛋白結(jié)合的紫杉醇 240 mg/m2 IV ，21天為1個周期,單藥方案,,紫杉醇加貝伐單抗方案 紫杉醇 90 mg/m2 IV d1、d8、d15 貝伐單抗 10 mg/kg IV d1、d15,含貝伐單抗的方案,,浸潤性乳腺癌轉(zhuǎn)移性乳腺癌代表化療方案,28天為1個周期,分層: DFI 24 mos. 3 metastatic sites Adjuva

65、nt chemotherapy yes vs. no ER+ vs. ER- vs. ER unknown,RANDOMIZE,泰素周療+ 貝伐單抗,泰素周療,,,E2100：研究設計,28-day cycle:泰素 90 mg/m2 D1, 8 and 15Bevacizumab 10 mg/kg D1 and 15,E2100: 緩解率,316,236,330,250,34.3%,16.4%,28.2%,14.2%,,,,

66、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,所有患者,,可測量疾病,,,0,,10,,20,,30,,40,泰素周療,,,Overall Response Rate,泰素周療 + Bev,,,E2100: 無進展生存,HR = 0.498 (0.401-0.618)Log Rank Test p<0.001,,Months,,,,,,,,,,,,,,,,,,PFS Proportion,,,,E2100:總生存,,,,,,,,

67、,,,,,,,,,,Months,OS Proportion,,,,,泰素周療 + 貝伐單抗,泰素周療,,,HR = 0.674 (0.495-0.917)Log Rank Test p=0.01,PCH方案 曲妥珠單抗 卡鉑 AUC=6 IV dl 紫杉醇 175 mg/m2 IV d121天為1個周期。 TCH周療方案 曲妥珠單抗 紫杉醇 80 mg/m2 IV d1、8、1

68、5 卡鉑 AUC=2 IV dl、8、1528天為1個周期。,曲妥珠單抗 4 mg/kg IV d1， 隨后2 mg/kg IV，每周1次或曲妥珠單抗8 mg/kg IV d1， 隨后6 mg/kg IV，每3周1次,曲妥珠單抗單藥方案,聯(lián)合用藥方案,單藥方案,紫杉醇 175 mg/m2 IV d121天為1個周期或 紫杉醇 80~90 mg/m2 IV ，每周1次 多西他賽 8

69、0~100 mg/m2 IV 21天為1個周期或 多西他賽 35 mg/m2 IV ，每周1次,,,浸潤性乳腺癌與曲妥珠單抗聯(lián)合的轉(zhuǎn)移性乳腺癌代表化療方案,,,USON Trial, San Antonio 2002: Does carboplatin add to T+H?,HER-2* +,TP 泰素 175 mg/m2 q 21d,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,TPC 泰素 175 mg