nccn乳腺癌新版指南解讀

1、中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范,2011版解讀邵志敏復(fù)旦大學附屬腫瘤醫(yī)院,,38.5%,Yang et al, 2005,患者數(shù),中國乳腺癌新發(fā)病例,上海市乳腺癌發(fā)病率,Per 100,000,《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范》“CACA Guideline for Breast Cancer”,目的：提高我國乳腺癌診治的整體水平要求：權(quán)威性、共識性，既順應(yīng)國際發(fā)展潮流（定期更新），又符合國情,編撰內(nèi)容（2007版，2009

2、版）浸潤性乳腺癌保乳治療臨床指南乳腺癌術(shù)后輔助全身治療臨床指南乳腺癌新輔助化療臨床指南乳腺X線檢查與報告規(guī)范乳腺癌術(shù)后病理診斷報告規(guī)范乳腺癌篩查指南乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的臨床診療指南乳腺導(dǎo)管原位（內(nèi)）癌治療指南,產(chǎn)生方法：提出草案 2006.06專家評審 2006.09共識會議 2006.11意見反饋和三輪修訂 2006.12-2007.0307版發(fā)

3、布及巡講 2007.04-2007.12對07版修訂更新 2008.10,2009年發(fā)布對09版全新修訂增補 2011.04, 11.0611版發(fā)布,《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范》“CACA Guideline for Breast Cancer”,指南紙質(zhì)版本,網(wǎng)路平臺,指南推廣,《指南》全國繼續(xù)教育巡回演講（20多個?。ㄖ陛犑校?

4、長 沙（湘）、寧 波（浙）、上 海（滬）、鄭 州（豫）石家莊（冀）、福 州（閩）、深 圳（粵）、沈 陽（遼）重 慶（渝）、廣 州（粵）、杭 州（浙）、溫 州（浙）南 昌（贛）、南 京（蘇）、長 春（吉）、成 都（川）濟 南（魯）、煙 臺（魯）、西 安（陜）、北 京（京）合 肥（徽）、武 漢（鄂）……,參加6000余人次,2011版目錄,一 篩查與診斷乳腺篩查指南乳腺X

5、線檢查和報告規(guī)范 乳腺超聲檢查和報告規(guī)范乳腺MRI檢查和報告規(guī)范（增加）影像定位下乳腺組織活檢指南（增加）術(shù)后病理檢查和報告規(guī)范 二 局部治療乳腺癌保留乳房治療臨床指南乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢臨床指南（增加）乳腺癌全乳切除術(shù)后輔助放射治療臨床指南（增加）三 全身治療術(shù)后輔助全身治療臨床指南新輔助全身治療臨床指南,晚期乳腺癌解救性全身治療臨床指南（增加）終末期乳腺癌姑息性治療臨床指南（增加）四 康復(fù)治

6、療（增加）術(shù)后康復(fù)與隨訪指南乳房重建與整形臨床指南 五 特殊類型乳腺癌的診治乳腺導(dǎo)管原位（內(nèi)）癌治療指南Her2陽性乳腺癌的診治指南六 乳腺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶的治療乳腺癌局部和區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)診治指南（增加）乳腺癌骨轉(zhuǎn)移診治指南,,,重點解讀,浸潤性乳腺癌保乳治療臨床指南乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢臨床指南乳腺癌術(shù)后輔助全身治療臨床指南乳腺癌新輔助化療臨床指南乳腺導(dǎo)管原位癌治療指南,重點解讀,浸潤性乳腺癌保乳治療臨

7、床指南乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢臨床指南乳腺癌術(shù)后輔助全身治療臨床指南乳腺癌新輔助化療臨床指南乳腺導(dǎo)管原位癌治療指南,乳腺癌外科發(fā)展歷程,“Radical” Meyer.1891 Halsted.1894,“Extended” Margottini.1949 Urban.1951,“Modified”

8、 Patey.1949 Auchincloss.1951,“Conservative” Veronesi.1973 Atkin&Hayward.1977,“Sentinel node biopsy”

9、 DavidKrag.1992,,保乳手術(shù)－臨床試驗,Lisa A. Newman. J Clin Oncol, 2005,,,,*單純腫塊切除，不加輔助放療,開展保乳治療的必要條件,外科、病理科、影像診斷科、放療科、內(nèi)科的密切協(xié)作患者主觀意愿客觀條件成熟醫(yī)療單位應(yīng)該具備相關(guān)的技術(shù)和設(shè)備條件,適宜人群,乳房有適當體積，術(shù)后能夠保持外觀效果臨床I期、II期III期患者？經(jīng)術(shù)前化療降期后——慎重考慮,保乳治療的適宜人群臨

10、床I期、II期的早期乳腺癌。尤其適合腫瘤最大直徑不超過3cm ，且乳房有適當體積，術(shù)后能夠保持良好乳房外形的早期乳腺癌患者。III期患者（炎性乳腺癌除外）經(jīng)術(shù)前化療降期后也可以慎重考慮。,乳腺癌保留乳房治療,原版,新版,,,乳腺癌保留乳房治療,新版,,,保乳治療的相對禁忌證1 活動性結(jié)締組織病，尤其硬皮病和系統(tǒng)性紅斑狼瘡或膠原血管疾病者, 對放療耐受性差。2 腫瘤直徑大于5cm者。3 腫瘤位于乳房中央?yún)^(qū)，乳頭paget’s病。,

11、但我們未將“年輕”作為保乳禁忌,禁忌證 (部分),不能保證病理切緣陰性手術(shù)切緣與患者預(yù)后的關(guān)系（8年）,a在手術(shù)標本表面1mm內(nèi)出現(xiàn)原位癌或浸潤癌b在手術(shù)標本表面≤3個低倍視野出現(xiàn)原位癌或浸潤癌,Park C. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1998, 42: 125.,手術(shù)標本的規(guī)范處理,原發(fā)灶標本進行上下、內(nèi)外、前后標記鈣化灶活檢時行鉬靶攝片,保乳標本的病理取材規(guī)范,病理報告中對保乳標本的評價應(yīng)包

12、括以下內(nèi)容：大體檢查中腫瘤距六個手術(shù)切面（前、后、上、下、內(nèi)、外側(cè)）的距離、顯微鏡檢查中各切緣距腫瘤的距離、以及距切緣最近處腫瘤的類型（原位癌或浸潤性癌）。切緣取材主要有兩種方法：垂直切緣放射狀取材 和 切緣離斷取材,腋窩處理,腋窩淋巴結(jié)清掃或根據(jù)前哨淋巴結(jié)活檢結(jié)果決定是否進行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù),T1-2N0M0,ALND,隨訪,SLN-,,腫塊切除,+SLNB,SLN+,,,即便歐美保乳比例近年來理性回歸；但

13、CBCS依然認為中國保乳率仍可提高,,,,一些中心近5年明顯下降,,合理的比例范圍?,美國單中心保乳治療數(shù)據(jù),全乳放療,保乳術(shù)后放療↓近70％的5年復(fù)發(fā)風險 ↓17％的15年死亡風險,復(fù)發(fā)事件/人年,EBCTCG. Lancet, 2005.,全乳放療適應(yīng)證,原則上所有保乳手術(shù)后的患者都應(yīng)術(shù)后放療70歲以上，I期的激素受體陽性的患者鑒于絕對復(fù)發(fā)率低，全乳放療后乳房水腫，疼痛等不良反應(yīng)消退緩慢

14、，可以考慮選擇單純內(nèi)分泌治療部分乳腺短程照射？尚不推薦在臨床試驗以外將其作為常規(guī)治療data，技術(shù)，國情,N Engl J Med 2004;351:971-7.,與綜合治療的時間配合,需要輔助化療化療后2-4周內(nèi)開始術(shù)后放療內(nèi)分泌治療與放療的時序配合目前沒有一致意見，可以同期或放療后開展曲妥珠單抗治療患者只要開始放療前心功能正常可以與放療同時使用不需要輔助化療在術(shù)后8周內(nèi)開始放療,保乳治療后患側(cè)乳房復(fù)發(fā),,,,*

15、 真正 (confined to the original quadrant)* 其他 (involving outside the original quadrant),Freedman GM. Int J Radiat Oncol Biol Phys,2005.,復(fù)發(fā)的監(jiān)測和處理,臨床體檢術(shù)后1-2年內(nèi)，每3-4月一次3-5年內(nèi)至少每半年一次5年以上至少每年一次每年一次雙側(cè)乳房X線檢查及超聲檢查全乳切除是保乳術(shù)后

16、局部復(fù)發(fā)的標準補救方式,重點解讀,浸潤性乳腺癌保乳治療臨床指南乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢臨床指南乳腺癌術(shù)后輔助全身治療臨床指南乳腺癌新輔助化療臨床指南乳腺導(dǎo)管原位癌治療指南,乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢臨床指南,乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢（SLNB）是一項腋窩準確分期的微創(chuàng)活檢技術(shù)：準確確定腋淋巴結(jié)狀況替代腋淋巴結(jié)清掃術(shù)（ALND）并發(fā)癥顯著降低SLN陰性患者替代ALND腋窩復(fù)發(fā)率低,1 開展SLNB的必要條件,1.1 多學科協(xié)作 S

17、LNB需要外科、影像科、核醫(yī)學科、病理科的多學科的團隊協(xié)作1.2 學習曲線開展SLNB替代ALND的醫(yī)療單位必須通過資料收集和結(jié)果分析以確保整個團隊熟練掌握SLNB技術(shù)。建議SLNB替代ALND前，應(yīng)完成40例以上SLNB后直接行ALND，使SLNB的成功率達到90%、假陰性率低于10%。1.3 知情同意,同意54.29% 2反對28.57% 3棄權(quán)17.14%,,2 SLNB指征,DCIS行BCT手術(shù)范圍可能影響隨后SLN

18、B時 同意67.86% 反對14.29% 棄權(quán)17.86%DCIS行乳房切除手術(shù)時同意60.71% 反對21.43% 棄權(quán)17.86%,,3 SLNB操作規(guī)范,3.1 示蹤劑乳腺癌SLNB的示蹤劑包括藍染料和核素標記物，推薦首選聯(lián)合使用藍染料和核素示蹤劑，可以使SLNB的提高成功率、降低假陰性率 。經(jīng)過嚴格的學習曲線和熟練操作后，可以單用藍染料或核素示蹤劑。,示蹤技術(shù) A 藍染料 + 核

19、素 + 觸診法（35人投票）同意 88.57%； 反對 5.71%；棄權(quán) 5.71% B 藍染料 + 觸診法（35人投票）同意 68.57%； 反對 28.57%；棄權(quán) 2.86% C 核素 + 觸診法（35人投票）同意 60.0%； 反對 31.43%；棄權(quán) 8.57%首選何種示蹤技術(shù)（35人投票）A 69.44%； B 25%；C 5.56%,3 SLNB操作規(guī)范,3.2 SLN術(shù)中

20、確認與檢出無論是乳房切除手術(shù)還是保乳手術(shù)，SLNB均應(yīng)先于乳房手術(shù)術(shù)中SLN的確定依示蹤劑不同而異染料法要求檢出所有藍染淋巴管進入的第一個藍染淋巴結(jié)核素法SLN的閾值是超過淋巴結(jié)最高計數(shù)10%以上的所有淋巴結(jié)應(yīng)用藍染料和/或核素法檢出SLN后應(yīng)對腋窩區(qū)進行觸診，觸診發(fā)現(xiàn)的腫大質(zhì)硬淋巴結(jié)也應(yīng)作為SLN單獨送檢,4 SLN的病理組織學、細胞學和分子生物學診斷,4 .1 SLN的術(shù)中診斷推薦使用冰凍快速病理組織學和印片細胞學作為S

21、LN術(shù)中診斷的檢測方法。任一陽性, 均進行ALND。有條件的單位可采用經(jīng)SFDA批準的術(shù)中分子診斷技術(shù)4.2 SLN的術(shù)后診斷金標準是逐層切片病理檢測（沿長軸切分成2mm厚塊）聯(lián)合或不聯(lián)合免疫組化染色不具備開展連續(xù)切片的醫(yī)療單位：至少將SLN沿長軸分為兩個組織塊，每塊切一個層面HE染色病理檢測,SLNB的術(shù)中診斷 術(shù)中分子診斷（38人投票）同意23.68% 反對55.21% 棄權(quán)21.05%,,5 SLN

22、轉(zhuǎn)移灶類型判定標準、預(yù)后意義及臨床處理,5.1 SLN轉(zhuǎn)移灶類型判定標準（AJCC 7th乳腺癌TNM分期）轉(zhuǎn)移灶的位置不影響微轉(zhuǎn)移、孤立腫瘤細胞（Isolated tumor cells, ITC）或宏轉(zhuǎn)移的診斷宏轉(zhuǎn)移：淋巴結(jié)內(nèi)存在一個以上 >2mm腫瘤病灶、其他陽性的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)至少微轉(zhuǎn)移；僅有ITC的淋巴結(jié)不作為pN分期陽性淋巴結(jié)，但應(yīng)另外記錄為ITC。微轉(zhuǎn)移：腫瘤病灶最大徑>0.2mm但≤2.0mm，或單張組織

23、切片不連續(xù)或接近連續(xù)的細胞簇>200個細胞。ITC：單個細胞或最大徑≤0.2mm的小細胞簇；單張組織切片不連續(xù)或接近連續(xù)的細胞簇≤200個細胞，淋巴結(jié)不同縱/橫切片或不同組織塊不能累計計數(shù),5 SLN轉(zhuǎn)移灶類型判定標準、預(yù)后意義及臨床處理,5.2 SLN不同轉(zhuǎn)移類型的預(yù)后意義及腋窩處理SLN陰性：不需進行腋窩處理宏轉(zhuǎn)移：ALND是標準治療微轉(zhuǎn)移：單個SLN微轉(zhuǎn)移患者接受保乳治療時，可以不施行ALND；其他情況下的腋窩處理同

24、宏轉(zhuǎn)移患者。ITC：目前認為ITC對患者預(yù)后有不良影響，與微轉(zhuǎn)移患者一樣可以自輔助全身治療獲益，但腋窩復(fù)發(fā)率并無顯著升高，不推薦常規(guī)施行ALND。,SLN ITC患者常規(guī)施行腋淋巴結(jié)清掃術(shù) 接受乳房切除術(shù)（32人投票）1同意28.13% 2 反對62.5% 3棄權(quán)9.38% 接受保乳治療（36人投票）1 同意25% 2 反對66.7% 3 棄權(quán)8.33%,,重點解讀,浸潤性乳腺癌保乳治療臨床指南乳腺癌前哨淋巴結(jié)活

25、檢臨床指南乳腺癌術(shù)后輔助全身治療臨床指南乳腺癌新輔助化療臨床指南乳腺導(dǎo)管原位癌治療指南,輔助化療和內(nèi)分泌治療,,,,,,,,,,,,,,,23％,17％,40％,17％,32％,13％,卵巢去勢對ER＋,5年TAM對ER＋,聯(lián)合化療,100％,50％,危險度,,,復(fù)發(fā)危險度,死亡危險度,EBCTCG, Lancet, 2005,乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)風險的分組,2007 St. Gallen 會議指南,乳腺癌術(shù)后全身輔助治療的選擇,新版,

26、原版,輔助化療,,浸潤性乳腺癌的輔助化療,接受化療優(yōu)于不化療聯(lián)合化療優(yōu)于單藥化療70歲以上患者接受化療可能會有獲益，應(yīng)慎重權(quán)衡化療帶來的利弊,Lancet 2005, NEJM 1995,輔助化療的療效差異,一般認為，含紫杉類>以蒽環(huán)類為基礎(chǔ)>CMF,post-SABCS 2005,目前乳癌輔助化療的共識,淋巴結(jié) (-) : CMF×6/AC×4淋巴結(jié) (+) : 更強的方案AC-P/FEC/FE

27、C-D/TAC共識中度復(fù)發(fā)風險并伴激素受體(-)：4-6 個周期蒽環(huán)類紫杉類: 用于較高風險的患者一般情況下，不傾向用劑量密度方案不主張因不用G-CSF而推遲化療或減量,乳癌輔助化療的建議,基于內(nèi)分泌反應(yīng)性和危險度,Absent,Uncertain,Certain,RISK,AC T / AC D DAC FEC D,Dose denseAC T,CAF / CE

28、FFAC / FEC A(C) CMFE CMF,AC T / AC D DAC FEC D,CMF x 6AC x 4,,,,,,,CMF x 6 ?AC x 4 ?,CMF x 6 ?AC x 4 ?,,,,Endocrine responsiveness,注意事項,不建議減少化療周期數(shù)調(diào)整劑量時一般不得低于推薦劑量的85%化療結(jié)束后再行內(nèi)分泌治療來

29、自TAM而非AIs的經(jīng)驗在我國日常臨床實踐中，用同等劑量吡喃阿霉素(THP)代替普通阿霉素也是可行的,化療方案修訂,輔助內(nèi)分泌治療,,全球乳腺癌患者激素受體狀態(tài),100% Breast cancer pts,Premenopausal26%,Postmenopausal74%,ER negative46%,ER positive54%,ER negative27%,ER positive73%,Advanced: 19%,

30、Early: 81%,Decision Resources Epidemiology Data & Primary MR,中國女性乳腺癌發(fā)病時的絕經(jīng)狀態(tài),6167例乳腺癌（1990-2005）,絕經(jīng)前,絕經(jīng)后,56%,44%,資料來源：上海復(fù)旦大學附屬腫瘤醫(yī)院,激素受體狀態(tài)和HER-2狀態(tài),N=4338,N=4779,N=4975,Data from Cancer Hospital, Fudan University,Detec

31、ted by IHC,(+ ~ +++),絕經(jīng)后乳腺癌患者的內(nèi)分泌治療,,0,5,Time (years),,,第三代芳香化酶抑制劑,所有絕經(jīng)后ER和/或PgR陽性的患者可推薦AIs一開始就應(yīng)用5年（letrozole /anastrozole /exemestane）TAM治療2-3年后再轉(zhuǎn)用3-2年(exmestane / anastrozole)TAM滿5年之后繼續(xù)應(yīng)用5年(letrozole)何者更好？MA27 an

32、astrozole ~ exemestaneFACE letrozole vs. anastrozole ？,一旦使用一種第三代芳香化酶抑制劑，如果無特殊原因，不推薦換用其它第三代芳香化酶抑制劑。,,ABCSG 5,ZEBRA,GROCTA 2,ZIPP,,,,,,,,,,,,,,,,,,Hazard Ratio DFI,IBCSG-VIII,,,,,ZIPP,INT-0101,,,,,,,,,,,,Zoladex better

33、 no Zoladex worse,MAM-1 GOCSI,IBCSG-VIII,,,,,,,LHRHa 的應(yīng)用價值,After Chemotherapy,No Chemotherapy,推薦治療時間是 2～3年,絕經(jīng)前患者輔助內(nèi)分泌治療,首選TAM治療期間注意避孕每半至一年行一次婦科檢查，了解子宮內(nèi)膜厚度卵巢去勢對TAM有禁忌者高度風險組且化療后未導(dǎo)致閉經(jīng)的患者可與TAM聯(lián)合,也可與AIs聯(lián)合應(yīng)用,輔助Hercep

34、tin治療,,針對HER-2 Herceptin輔助應(yīng)用,NCCTG N9831,NSABP B-31,,,IHC orFISH,,,IHC orFISH,IHC, immunohistochemistry;FISH, fluorescence in situ hybridisation,AC,P,D,DCarbo,Standard,Herceptin 1 year,BCIRG 006,FISH,,,,HERA,IHC orF

35、ISH,,,,1 v 2 years Herceptin,Observation,紫杉類化療聯(lián)合赫賽汀,NCCTG N9831和NSABP B-31聯(lián)合分析 DFS,Romond et al 2005,常規(guī)化療序貫赫賽汀,HERA試驗中位隨訪2年 DFS HR 0.64 P<0.0001 OS HR 0.66 P=0.0115,適應(yīng)證,Her-2/neu基因過表達免疫組化法(IHC

36、) 3 +，或熒光原位雜交法（FISH）陽性，或者色素原位雜交法（CISH）陽性Her-2 IHC2+的患者需要進一步FISH或CISH明確,Vogel CL, et al. J Clin Oncol 2002;20:719–26,,乳腺癌術(shù)后輔助曲妥珠單抗治療,適應(yīng)證 原發(fā)腫瘤大于1厘米時，推薦使用曲妥珠單抗；原發(fā)腫瘤在大于0.5厘米但小于1.0 厘米時，可考慮使用。,原版,新版,乳腺癌術(shù)后輔助曲妥珠單抗治療,治療方案和注意事項

37、① 曲妥珠單抗 6 mg/kg (首劑8 mg/kg ) 每3 周方案，或2 mg/kg(首劑4 mg/ kg) 每周方案。目前暫推薦的治療時間為1年，可與化療同時使用或化療后序貫使用。②首次治療后觀察4 -8h。,原版,新版,強調(diào)了Herceptin和化療的使用順序。,,禁忌證,相對禁忌治療前左心射血分數(shù)（LVEF）<50％同期正在進行蒽環(huán)類藥物化療,Tan-Chiu et al 2005,方案和治療時間,方案AC?PH

38、/DHDCH (docetaxel, carboplatin, trastuzumab)常規(guī)化療?H目前推薦的治療時間為1年基于各臨床試驗的設(shè)計個別試驗為9周（ FinHer）最合理的治療時間尚不明確,N Engl J Med 2006;354:809-20.,心功能監(jiān)測,每4-6個月監(jiān)測一次LVEF,LVEF低于50%,恢復(fù)至50%以上,不恢復(fù)、或繼續(xù)惡化,終止Herceptin治療,繼續(xù)用藥,暫停Herceptin治

39、療，觀察或?qū)ΠY處理,,,,,,重點解讀,浸潤性乳腺癌保乳治療臨床指南乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢臨床指南乳腺癌術(shù)后輔助全身治療臨床指南乳腺癌新輔助化療臨床指南乳腺導(dǎo)管原位癌治療指南,新輔助化療,Ian E Smith. BMJ, 2006.,使不可手術(shù)者可手術(shù)使不可保乳者可保乳,適宜人群,臨床IIB、III期乳腺癌患者達到可手術(shù)、或可保乳的目的I、IIA期意義？無提高生存率的證據(jù)有延誤手術(shù)時機之虞對隱匿性乳腺癌行新輔助化

40、療是可行的,禁忌證,未經(jīng)組織病理學確診的浸潤性乳腺癌推薦得到ER，PR，Her-2/neu等免疫組化指標不推薦將細胞學作為病理診斷標準,治療前評估,基線體檢測量乳腺原發(fā)灶和腋窩淋巴結(jié)的最長徑多個乳房原發(fā)腫塊時取最長徑之和基線影像學評估乳房超聲、乳腺X線、或MRI下腫瘤的最長徑乳腺原發(fā)灶必須行空芯針活檢明確組織學診斷區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可采用細胞學診斷,化療方案的選擇,追求高緩解率ORRpCR的意義尚無標準的優(yōu)勢性方案

41、，可參考輔助化療方案引入新方案，如NE,療效評估,化療第1個周期的最后一天，初步了解治療反應(yīng)化療第2個周期的最后一天，全面評估療效體檢、影像學RECIST標準或WHO標準SD/PD的患者更改化療方案重新進入評價程序改變總體治療計劃CR/PR的患者直接手術(shù)繼續(xù)2-4個周期的相同方案（總計4-6周期）化療后，評估療效及手術(shù),WHO和RECIST標準比較,術(shù)后輔助治療,術(shù)后輔助化療繼續(xù)選擇相同化療方案、或更換新的化療方

42、案以及不輔助化療，鑒于目前尚無足夠證據(jù)故無法統(tǒng)一術(shù)后輔助放療一種意見：應(yīng)根據(jù)化療前臨床分期來決定另一種意見：根據(jù)病理分期來決定本指南傾向按照化療前臨床分期予以處理,委員投票結(jié)果77%傾向意見一20%傾向意見二 3%都不同意,重點解讀,浸潤性乳腺癌保乳治療臨床指南乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢臨床指南乳腺癌術(shù)后輔助全身治療臨床指南乳腺癌新輔助化療臨床指南乳腺導(dǎo)管原位癌治療指南,乳腺導(dǎo)管原位癌（DCIS）,乳腺浸潤性癌的前驅(qū)病

43、變通過局部治療可能完全治愈極少有腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可因腫瘤取材不當造成，該情況下的DCIS與本指南所提的DCIS有本質(zhì)區(qū)別,治療原則,乳腺DCIS治療目的是降低局部復(fù)發(fā)率以局部治療為主，治療方式包括局部病灶廣泛切除聯(lián)合或不聯(lián)合全乳放療，以及全乳房切除術(shù)。必要時輔以內(nèi)分泌（TAM）治療 對導(dǎo)管原位癌伴微浸潤的情況由于爭議較大，本指南不作明確規(guī)定,局部廣泛切除聯(lián)合全乳腺放療,適應(yīng)人群 病灶范圍較局限一般選擇單個3cm以下的病灶

44、單個3cm以上病灶或1個以上位于同一象限內(nèi)的病灶時，應(yīng)保證切緣陰性若乳房體積足夠大而且外觀滿意者可適當放寬禁忌證基本同IDC保乳術(shù),腋窩淋巴結(jié)處理,一般不建議行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)是否行前哨淋巴結(jié)活檢——存在爭議建議行腋窩清掃的特殊情況在術(shù)中見可疑淋巴結(jié)腫大，經(jīng)冰凍證實為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移術(shù)后石蠟病理證實為浸潤性癌微小浸潤癌是否行腋清有巨大分歧,保乳后輔助治療,全乳放療：推薦在術(shù)后8周內(nèi)開始HR+患者：內(nèi)分泌治療（主要為TAM）

45、,其它治療選擇,全乳房切除術(shù)所有不適合或拒絕接受保留乳房治療的患者 單純局部切除術(shù)推薦用于個別年齡>70歲有嚴重內(nèi)科疾病其它原因無法接受全乳切除和放療的患者,乳腺DCIS治療方式選擇的參考,Van Nays預(yù)后指數(shù)(VNPI)大小/年齡/手術(shù)切緣/組織學每項1分(最佳)-3分(最差)VNPI 4-6分： 單純局部切除術(shù)VNPI 7-9分： 局部廣切+全乳放療VNPI 10-12分：全乳切除,,VN

46、PI=A+B+C＋D,A=腫瘤大小 1:≤15mm 2:16-40mm 3:≥41mmB=切緣情況 1:≥10mm 2:1-9mm 3:<1mmC=胞核分級 1: 第1組 2: 第2組 3: 第3組D＝年齡 1: ≥60歲 2: 40－60歲 3: <40歲,2011版——其他內(nèi)容不作特別介紹，參見發(fā)布版本,,鳴謝,《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與