宮腔鏡空氣栓塞致死病例討論2018.3.26

1、宮腔鏡空氣栓塞致死——病例分析,病例介紹,患者，女，40歲，體重41kg，診斷：左側(cè)輸卵管孕娠，宮內(nèi)節(jié)育環(huán)嵌頓。擬在全麻+氣管插管下行腹腔鏡病灶清除+取環(huán)術(shù)。術(shù)前訪視未見明顯異常，心肺功能良好。,8:30患者入室，開放靜脈輸液通道，常規(guī)心電監(jiān)護(hù)：血壓120/60mmHg，心率104次/分，SPO2:100%，誘導(dǎo)前行左側(cè)足背動(dòng)脈穿刺置管并監(jiān)測(cè)IBP(140/90mmHg)。 8:50開始誘導(dǎo)，予以昂丹司瓊8mg，長(zhǎng)托寧0.5mg

2、，咪達(dá)唑侖1.5mg，舒芬太尼20ug，維庫(kù)溴銨4mg，丙泊酚70mg。 8:56行氣管插管，插管順利。,,9:10手術(shù)開始，追加舒芬太尼12.5ug，丙泊酚4mg/kg/h泵注，異氟烷1.5vol%吸入維持麻醉。首先行腹腔鏡異位妊娠病灶清除。前期手術(shù)過程順利，術(shù)中生命體征比較平穩(wěn)，術(shù)中追加維庫(kù)溴銨2mg。,10:30腹腔鏡異位妊娠病灶清除術(shù)結(jié)束，停異氟烷。此時(shí)患者各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)。 10:35開始行節(jié)育環(huán)取出術(shù)，取出過

3、程中阻力非常大，疑似節(jié)育環(huán)嵌頓，擴(kuò)宮后用刮匙刮宮，節(jié)育環(huán)還是無法取出。于是臨時(shí)決定宮腔鏡下取環(huán)，（此時(shí)腹腔鏡未撤）此時(shí)重新打開異氟烷1vol%。 10:44監(jiān)護(hù)儀顯示有創(chuàng)動(dòng)脈壓稍有下降，呼氣末二氧化碳分壓稍有下降，但都處于正常水平。,10:59患者有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)顯示血壓驟降至37/30mmHg，PetCO2由44下降至20。心率也有所下降，立即予以多巴胺2mg靜脈注射，同時(shí)告知手術(shù)醫(yī)師，手術(shù)醫(yī)師反應(yīng)出血較多，立即加快輸液，并另建

4、一條輸液管道。同時(shí)按婦科醫(yī)師要求給予縮宮素20u靜注?；颊哐獕簾o明顯改善。 后予以腎上腺素1mg靜注。同時(shí)多巴胺100mg+間羥胺40mg加入生理鹽水500ml靜滴。此時(shí)血壓無任何回升，PetCO2下降至7，同時(shí)發(fā)現(xiàn)患者全身發(fā)紺，瞳孔散大，心率下降至50次左右。立即給予阿托品0.5mg靜注，后心率短暫回升后降至40次/分左右。立即予以胸外心臟按壓，并繼續(xù)予以腎上腺素等血管活性藥物、胺碘酮等藥物，并電除顫等處理。血壓一直無法回升。

5、搶救1小時(shí)后患者死亡。（術(shù)中膨?qū)m液大概2000毫升，膨?qū)m壓力20厘米水柱）。,問題一：患者死亡原因考慮什么？術(shù)中全麻狀態(tài)下怎樣有效地診斷、搶救及預(yù)防？問題二：此例手術(shù)麻醉過程中存在些什么問題？有些怎樣的錯(cuò)誤和不足？,患者死亡原因考慮以下幾點(diǎn)：,本例患者診斷考慮是空氣栓塞。診斷依據(jù)： 1、術(shù)中宮頸管擴(kuò)張和刮宮導(dǎo)致子宮不可塌陷靜脈開放，膀胱截石位導(dǎo)致右心與開放的血竇壓力梯度增大，膨?qū)m壓力20cmH2O偏高，宮腔鏡反復(fù)進(jìn)出

6、宮頸行成打氣筒效應(yīng)。 2、臨床表現(xiàn)和體征:全身麻醉中血壓驟降，確認(rèn)氣管導(dǎo)管在氣管內(nèi)和機(jī)控呼吸的情況下呼氣末二氧化碳分壓急劇下降，患者全身發(fā)紺，心率減慢，反復(fù)應(yīng)用腎上腺素等血管活性藥物不敏感血壓心率無改善。 3、病情變化節(jié)點(diǎn)正好在宮腔鏡開始十余分鐘之后，相關(guān)性很強(qiáng)。,空氣栓塞發(fā)生突然，進(jìn)展迅速，臨床上空氣栓塞的診斷： 心前區(qū)多普勒超聲監(jiān)測(cè)（最敏感和可靠的方法） 全麻狀態(tài)下PetCO2的監(jiān)測(cè)，肺栓

7、塞的早期首先是PetCO2的突然下降，然后才是循環(huán)出現(xiàn)問題，嚴(yán)重者出現(xiàn)右心衰竭直至死亡。 血?dú)夥治?中心靜脈導(dǎo)管，中心靜脈壓的升高有助于明確診斷，或者經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管抽吸出氣泡，一方面協(xié)助治療，另外一方面也可以明確診斷。,一旦確定或高度懷疑空氣栓塞，應(yīng)及時(shí)處理，處理原則包括： (1)停止手術(shù)操作，防止氣體繼續(xù)進(jìn)入 (2)放置中心靜脈導(dǎo)管，盡可能抽出氣體,將患者身體左傾 (3)積極應(yīng)用心血管活性藥物

8、（包括腎上腺素和去甲腎上腺素）穩(wěn)定循環(huán) (4)如有心肺衰竭，立即胸外按壓，有時(shí)可將氣泡打碎，迫使空氣進(jìn)入肺循環(huán)，一定程度上恢復(fù)心室功能,空氣栓塞的處理沒有特效的方法，重在預(yù)防：,由有資質(zhì)的婦科醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)應(yīng)盡可能避免頭低臀高位，小心擴(kuò)張宮頸管，宮頸擴(kuò)張后不能將宮頸和陰道暴露在空氣中，如擴(kuò)張后需要準(zhǔn)備器械，應(yīng)封閉陰道，或用紗布堵住宮頸操作時(shí)注意排空入水管的氣體手術(shù)時(shí)選擇有效的最小膨?qū)m壓力,此例手術(shù)麻醉過程中存的問題：,搶救用