copd與機(jī)械通氣

1、COPD與機(jī)械通氣,1,,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科,2,COPD防治,評估和監(jiān)測疾病,減少危險(xiǎn)因素,穩(wěn)定期治療,AECOPD治療 長期氧療，支氣管舒張劑，糖皮質(zhì)激素，抗生素，機(jī)械通氣，呼吸興奮劑及其他,COPD合并呼吸衰竭的病理生理基礎(chǔ),COPD慢性炎性反應(yīng)累及全肺，中央氣道 (內(nèi)徑>2-4mm)杯狀細(xì)胞和鱗狀細(xì)胞增生、黏液腺分泌增加、纖毛功能障礙外周氣道 (內(nèi)徑<2mm)管腔狹窄，氣道阻

2、力增大，造成了患者呼氣不暢、功能殘氣量增加,3,肺實(shí)質(zhì)組織 (呼吸性細(xì)支氣管、肺泡、肺毛細(xì)血管)廣泛破壞，彈性回縮力下降，使呼出氣流的驅(qū)動壓降低，造成呼氣氣流緩慢在呼氣時(shí)間內(nèi)肺內(nèi)氣體呼出不完全，形成動態(tài)肺過度充氣 (Dynamic Pulmonary Hyperinflation，DPH),4,5,COPD合并呼吸衰竭的病理生理基礎(chǔ),DPH時(shí)呼氣末肺泡內(nèi)殘留的氣體過多，呼氣末肺泡內(nèi)呈正壓 (內(nèi)源性呼氣末正壓，Intrinsic Po

3、sitive End-Expiratory Pressure，PEEPi)患者必須產(chǎn)生足夠的吸氣壓力以克服PEEPi才能使肺內(nèi)壓低于大氣壓而產(chǎn)生吸氣氣流，增大了吸氣負(fù)荷,6,COPD合并呼吸衰竭的病理生理基礎(chǔ),肺容積增大造成胸廓過度擴(kuò)張，并壓迫膈肌使其處于低平位，造成曲率半徑增大，從而使膈肌收縮效率降低，P（跨膈壓）=2T（膈肌收縮力）/R，促使輔助呼吸肌參與呼吸，容易發(fā)生疲勞，同時(shí)增加氧耗量COPD急性加重時(shí)氧耗量和呼吸負(fù)荷顯著增

4、加，超過呼吸肌自身的代償能力使其不能維持有效的肺泡通氣，從而造成缺氧及高碳酸血癥，發(fā)生呼吸衰竭,7,8,COPD呼吸衰竭的誘因,感染氣道阻塞呼吸中樞興奮性下降，如睡眠、高濃度氧療（化學(xué)感受器）誘發(fā)因素常決定呼吸衰竭的進(jìn)展和轉(zhuǎn)歸，合理治療誘發(fā)因素比單純MV更重要,9,COPD呼吸衰竭的發(fā)生機(jī)制,COPD單純低氧血癥型呼吸衰竭多因通氣/血流比例(V／Q)失調(diào)所致COPD高碳酸血癥型呼吸衰竭主要由肺泡通氣量不足引起，V／Q失調(diào)也有一定

5、作用呼吸肌疲勞和呼吸氧耗量的增加對兩類呼吸衰竭的發(fā)生和發(fā)展皆有一定的影響彌散對運(yùn)動性低氧血癥的發(fā)生有一定作用，但對靜息低氧血癥的發(fā)生影響不大COPD呼吸衰竭多無明顯的靜動脈血分流，一旦發(fā)生說明病情嚴(yán)重,COPD機(jī)械通氣的作用,有效地增加肺泡通氣量，排出CO2改善因 V/Q比例失調(diào)，使血氧分壓上升替代呼吸肌做功使之休息，減少呼吸功耗，降低氧耗量和CO2產(chǎn)生量建立人工氣道，通暢主氣道，引流痰液緩解呼吸功能不全的病理生理狀態(tài)糾

6、正缺氧使肺動脈高壓、右心后負(fù)荷降低，糾正肺循環(huán)功能異常,10,機(jī)械通氣的原則,11,在盡量避免MV相關(guān)性肺損傷和影響循環(huán)功能的基礎(chǔ)上，改善氣體交換，維持生命發(fā)揮MV的治療作用為原發(fā)病和誘發(fā)因素的治療提供時(shí)間,12,①使疲勞的呼吸肌得到充分休息②維持適當(dāng)?shù)耐饬?，避免進(jìn)一步“過度通氣”，使動脈血pH值維持在正常范圍，并避免過度充氣的進(jìn)一步加重③盡量選擇自主性通氣，取得良好的人機(jī)配合，并隨著過度充氣的減輕，使潮氣量和呼吸頻率逐漸符合

7、COPD深慢呼吸的特點(diǎn)，并間斷應(yīng)用大潮氣量或高壓力通氣④適當(dāng)控制吸入氧濃度，避免因PaCO2升高導(dǎo)致的通氣負(fù)荷增加⑤COPD患者比較容易接受MV，一旦人機(jī)對抗，應(yīng)積極查找原因，避免不加區(qū)別的應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑⑥盡量避免氣道的污染和感染,COPD機(jī)械通氣的原則,NIPPV 還是 IPPV？,13,NIPPV應(yīng)用指征,至少符合以下一項(xiàng)：（1）嚴(yán)重呼吸困難并出現(xiàn)呼吸肌肉疲勞或呼吸功耗增加的表現(xiàn)：如動用輔助呼吸肌肉或胸腹矛盾運(yùn)動（2）血?dú)猱惓?/p>

8、（PH＜7.35，PaCO2＞45mmHg,或氧合指數(shù)＜200 mmHg）]時(shí)，尤其是動脈血pH在7.25～7.35之間，沒有禁忌證嚴(yán)重呼吸性酸中毒（pH＜7.25）可以在嚴(yán)密觀察的前提下短時(shí)間（1-2h）試用，有改善者繼續(xù)應(yīng)用，無改善者及時(shí)改為有創(chuàng)通氣對于伴有嚴(yán)重意識障礙或有氣管插管指征的AECOPD患者，不推薦使用NPPV,NIPPV,對于出現(xiàn)輕中度呼吸性酸中毒(7.257.35，PaCO2>45mmHg)的AECOPD患

9、者宜早期應(yīng)用NIPPV。[推薦級別：C級]對于嚴(yán)重呼吸性酸中毒（pH<7.25)的AECOPD患者，在嚴(yán)密觀察的前提下可短時(shí)間（1-2h)試用無創(chuàng)。[推薦級別：C級]對于有嚴(yán)重意識障礙的AECOPD患者不宜行NIPPV。[推薦級別：D級],16,AECOPD無創(chuàng)通氣,糾正急性呼吸性酸中毒減少呼吸困難程度減少插管率減少呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率減少住院時(shí)間，尤其住ICU時(shí)間減少死亡率,17,NIPPV禁忌證,呼吸抑制或停止

10、心血管系統(tǒng)功能不穩(wěn)定(低血壓、心律失常、心肌梗死) 嗜睡、意識障礙或不合作者易誤吸者(吞咽反射異常，嚴(yán)重上消化道出血）痰液黏稠或有大量氣道分泌物近期曾行面部或胃食管手術(shù) 頭面部外傷，固有的鼻咽部異常 嚴(yán)重胃腸脹氣,NIPPV常用的通氣參數(shù)設(shè)置,18,應(yīng)用NIPPV的注意事項(xiàng),注意觀察患者的意識、咳痰能力、血流動力學(xué)狀態(tài)和主觀及客觀配合能力對臨床表現(xiàn)、SpO2和1-2h血?dú)獗O(jiān)測，初期應(yīng)持續(xù)監(jiān)測SpO2以指導(dǎo)調(diào)節(jié)吸入氧濃度

11、/流量，使SpO2維持在90%左右在NPPV1-2h后進(jìn)行血?dú)夥治鍪桥袛郚PPV療效比較確切的指標(biāo)。若血?dú)鉄o明顯改善，需進(jìn)一步調(diào)整參數(shù)或檢查漏氣情況，4-6h后再次復(fù)查血?dú)?，若仍無改善，則須考慮停止NPPV并改用IPPV,19,無創(chuàng)失敗,在無創(chuàng)治療中（EPAP≥5cmH2O），病情進(jìn)行性加重，2h連續(xù)2次（間隔30min以上）動脈血?dú)庋鹾现笖?shù)≤100mmHg，并符合以下之一即達(dá)插管指征：嚴(yán)重呼吸困難，伴有強(qiáng)烈躁動、胸腹矛盾呼吸出

12、現(xiàn)嚴(yán)重上消化道出血，伴有嘔吐或誤吸風(fēng)險(xiǎn)氣道分泌物增多，排痰困難意識障礙，昏睡，昏迷或譫妄血流動力學(xué)不穩(wěn)定：對輸入液體和血管活性藥物無明顯反應(yīng)pH≤7.30，且CO2進(jìn)行性升高,NIPPV并發(fā)癥,吸入性肺炎、低血壓及氣胸口鼻咽干燥（張口呼吸，VE過高導(dǎo)致濕化不足）胃脹氣或惡心合并肺大皰患者應(yīng)警惕，以維持基本通氣為目標(biāo)，不應(yīng)過分追求通氣狀況的改善而提高氣道壓力盡量采用較低的吸氣壓力和抬高床頭至少 30°以降低誤吸風(fēng)

13、險(xiǎn),21,引起呼吸衰竭的原發(fā)病得以控制；血?dú)釶aO2>60mmHg,PaO2/FiO2>150，PH>=7.35，PCO2降至基礎(chǔ)水平；血流動力學(xué)穩(wěn)定； HR<=120次/分；呼吸頻率≤25~30次/min，病人自覺呼吸困難緩解進(jìn)行間斷脫機(jī),無創(chuàng)脫機(jī),脫機(jī)終止,病人主觀呼吸困難不能堅(jiān)持臨床上呼吸肌肉疲勞的表現(xiàn)，呼吸頻率持續(xù)大于35次/min氧合不能維持，SPO2持續(xù)低于90% HR 、SBP增加量&

14、gt;20%持續(xù)5分鐘以上血?dú)釶H10mmHg；PaO2<60mmHg 脫機(jī)觀察達(dá)48h左右時(shí)可考慮撤離呼吸機(jī),AECOPD困難脫機(jī)：常見于長期使用家用呼吸機(jī)患者； 心功能較差患者； 心理依賴患者； 夜間睡眠較差患者,25,人工氣道機(jī)械通氣——適應(yīng)證,不能耐受NIV或NIV治療失敗或禁忌R>35次/分,持續(xù)5分鐘以上分泌物引流困難嚴(yán)重呼酸，P

15、aCO2進(jìn)行性升高，pH<7.25危及生命的低氧血癥有明顯呼吸肌疲勞的征象呼吸微弱或停止嗜睡、意識改變其他嚴(yán)重并發(fā)癥,26,人工氣道的選擇,氣管切開：一般不采用氣管切開建立人工氣道 ①肺功能損害嚴(yán)重，反復(fù)發(fā)生呼吸衰竭的患者 ②預(yù)計(jì)需較長時(shí)間保留人工氣道者 ③呼吸道分泌物引流困難的拔管困難患者經(jīng)口氣管插管：操作方便、快捷，可采用較大內(nèi)徑的導(dǎo)管(一般8號或8.5號)，有利于急救和呼吸道分泌物的引流。但患者痛苦較

16、大，護(hù)理不方便，容易發(fā)生吸人性肺感染，故用于窒息、嚴(yán)重呼吸衰竭的急救；也可作為氣管切開或經(jīng)鼻氣管插管的過渡措施。用橡膠導(dǎo)管一般不超過3日，塑料導(dǎo)管和硅膠導(dǎo)管可延長至1周經(jīng)鼻氣管插管,27,通氣模式,A／C（Assist/Control）：輔助/控制通氣特點(diǎn)：保證最低通氣；病人做功較少缺點(diǎn)：易肌肉萎縮，呼吸機(jī)依賴；不利于下肺開放和黏液腺分泌適用于：無自主呼吸或較弱患者；需鎮(zhèn)靜患者；嚴(yán)重呼吸肌疲勞；氧合較差患者,28,,,,,Tim

17、e (sec),,,,Controled Mode,,,,Assisted Mode,,,Set PC level,,,,,,自主性模式：（最用PSV模式）適用于自主呼吸能力較強(qiáng)的患者；病情相對穩(wěn)定；撤離呼吸機(jī)前過渡，困難脫機(jī)患者的脫機(jī)訓(xùn)練,SIMV模式：同步間歇指令通氣定義：兩次機(jī)控通氣間允許自主呼吸的存在，機(jī)控通氣與自主呼吸同步進(jìn)行，不相疊加。特點(diǎn)：保證最低通氣；保留一定自主呼吸，可通過改變f，來改變支持力度缺點(diǎn)：需要病人

18、同時(shí)適應(yīng)機(jī)控呼吸和自主呼吸，人機(jī)配合要求高,31,參數(shù),MV時(shí)強(qiáng)調(diào)潮氣量位于PV曲線的中間陡直段發(fā)生呼吸衰竭后，病人用力呼氣，等位點(diǎn)上移，F(xiàn)RC顯著增大，陡直段減少,P,V,P-V曲線,,固此類病人初始通氣時(shí)，不易較高的壓力去追求較大的潮氣量，10～15cmH2O為宜，RR可稍快；隨著患者呼吸困難稍緩解，過度充氣的減輕而逐漸改為深慢呼吸若降PaCO2的速度過快，導(dǎo)致堿中毒在呼吸性酸中毒明顯代償或合并堿中毒的患者，應(yīng)逐漸增加通氣量，

19、使PaCO2逐漸下降，pH維持在正常或略高于正常的水平，動脈血pH值較PaCO2的絕對水平對于通氣量的調(diào)節(jié)更重要,33,基礎(chǔ)PaCO2水平,通氣的最終目標(biāo)是使PaCO2達(dá)到或接近本次發(fā)病前的水平若強(qiáng)行使PaCO2恢復(fù)正常，將導(dǎo)致通氣量超過通氣需求，從而抑制自主呼吸能力，一旦停機(jī)將導(dǎo)致呼吸肌疲勞，PaCO2的上升和呼吸性酸中毒；與堿中毒相反，此時(shí)腦脊液酸中毒更明顯，導(dǎo)致呼吸驅(qū)動增強(qiáng)和呼吸困難，最終導(dǎo)致撤機(jī)困難和呼吸機(jī)依賴,34,最佳PE

20、EP水平是正好抵消氣道陷閉，又不會增加肺組織過度充氣，通過對抗PEEPi和降低氣流阻力減少呼吸功；改善人機(jī)配合COPD傳統(tǒng)PEEP一般設(shè)在PEEPi的75％-80%最新研究：通過呼吸力學(xué)的測定，滴定最佳PEEP,35,其他方法：在V-C模式，逐漸增加PEEP后氣道峰壓和平臺壓不變或略有降低，達(dá)一定水平后開始升高，則升高前的PEEP為最佳PEEP在P-C模式，逐漸增加PEEP，開始潮氣量穩(wěn)定或略有增加，達(dá)一定水平后潮氣量開始減小

21、，則減小前的PEEP為最佳PEEP,消除PEEPi的方法,在一定范圍內(nèi)降低呼吸頻率，延長呼氣時(shí)間外源性PEEP減少氣道阻力：抗炎、解痙,36,37,觸發(fā)靈敏度：壓力觸發(fā)為-0.5～-2 cmH2O，流量觸發(fā)水平為1～3 L／minI：E一般在1：2．0～ 1： 3．0，深慢呼吸FiO2： SaO2在90～95％之間，不宜超過96％,38,控制性氧療，最低的FiO2維持基本氧合Fi02>40％以上，PaO2<60

22、 mmHg，肺內(nèi)分流可能在15％以上。原因：合并嚴(yán)重肺感染、黏液栓阻塞小氣道、肺栓塞、氣胸過高的Fi02容易使PaCO2升高,必須增加通氣量，導(dǎo)致通氣供給超過通氣需求，一旦轉(zhuǎn)換為自主呼吸，將導(dǎo)致通氣量下降，呼吸困難和PaCO2升高，撤機(jī)困難高氧是一種“潛在”的加重CO2潴留的因素，危害性更大，撤機(jī)前必須盡可能將FiO2降至最低水平,39,COPD患者鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用,COPD患者比較容易配合MV，多數(shù)情況下無需應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑呼吸肌處于不利

23、的力學(xué)位置，也有一定程度的營養(yǎng)不良，應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑容易導(dǎo)致呼吸機(jī)依賴和撤機(jī)困難一旦出現(xiàn)人機(jī)對抗，應(yīng)積極查找原因，在不能明確原因時(shí)，可先給予手壓簡易呼吸器通氣，最后才考慮臨時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑,力學(xué)監(jiān)測,Ppeak=R*v+V/C+PEEPTOT氣道峰壓主要受氣道阻力、胸肺彈性阻力和PEEPTOT的影響(<40cmH2O)平臺壓：吸氣末暫停后肺泡壓，主要受胸肺彈性阻力和PEEPTOT的影響(<30cmH2O)若出現(xiàn)氣道峰壓增加，提

24、示患者氣道阻力的增加和(或)DPH加重的可能但若出現(xiàn)平臺壓的同步增高，提示順應(yīng)性變差或PEEPi增加，大多是DPH加重,40,PEEPi,主要與患者小氣道阻塞，氣道阻力的增加、肺部彈性回縮力的下降、呼氣時(shí)間縮短和分鐘通氣量增加等有關(guān)①呼吸機(jī)流速波形：呼氣末流速未降為零②患者出現(xiàn)吸氣負(fù)荷增大的征象(如“三凹征”等 )以及由此產(chǎn)生的人機(jī)的不協(xié)調(diào)；③難以用循環(huán)系統(tǒng)疾病解釋的低血壓；④容量控制通氣時(shí)峰壓和平臺壓的升高,41,有創(chuàng)通氣常見并

25、發(fā)癥,氣壓傷：常見類型包括肺間質(zhì)氣腫、皮下氣腫、縱隔氣腫和氣胸等氣壓傷的發(fā)生除受氣道壓力和潮氣量的影響外，與基礎(chǔ)疾病也有密切的聯(lián)系A(chǔ)ECOPD患者發(fā)生氣壓傷的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加應(yīng)在保證患者基本通氣和氧合的條件下限制氣道壓力和潮氣量，預(yù)防氣壓傷的發(fā)生研究顯示在對氣道壓和潮氣量進(jìn)行限制后，COPD患者的氣壓傷的發(fā)生率可降至2.9%,42,人機(jī)對抗：除與患者本身的病情變化、呼吸機(jī)及人工氣道的故障有關(guān)外，常見于通氣模式和參數(shù)設(shè)置的不當(dāng)，包括P

26、EEP、潮氣量、峰流速和流速波形等人機(jī)不協(xié)調(diào)會進(jìn)一步加重DPH，進(jìn)而出現(xiàn)低血壓、休克等嚴(yán)重的并發(fā)癥出現(xiàn)人機(jī)不協(xié)調(diào)后，應(yīng)在保證患者基本通氣和氧合的條件下積極查找原因并加以處理,43,44,撤機(jī),引起呼吸衰竭的原發(fā)病得以控制；氧合情況判斷PaO2>60mmHg,PaO2/FiO2>150，PEEP=7.35；血流動力學(xué)穩(wěn)定，90=13分；血紅蛋白>=8g/dl。MV<15L/分,45,撤機(jī)方法,PSV方式

27、：氣管導(dǎo)管直徑=7.0,ps=8cmH2O >7.0,ps=6cmH2O(氣切） <7.0,ps=10cmH2O應(yīng)用或改用SIMV的方式間斷撤機(jī)MMV方式，T形管停機(jī),SBT失敗標(biāo)準(zhǔn)：RR>35次/分持續(xù)時(shí)間大于5分鐘；臨床上呼吸肌疲勞的表現(xiàn)：A.明顯的輔助呼吸肌運(yùn)動，B.胸腹矛盾呼吸，C.三凹癥,大汗淋漓；煩躁不

28、安；患者精神狀態(tài)改變：意識變差。HR >130次/分或者增加量>20%持續(xù)時(shí)間大于5分鐘；HR 180mmHg,或者20%，且持續(xù)時(shí)間大于5分鐘;SPO210mmHg；PaO2=0.5；,47,護(hù)理,呼吸道濕化痰液的引流口腔和導(dǎo)管的護(hù)理氣囊的管理患者的鍛煉,48,“序貫”機(jī)械通氣,初始階段，建立人工氣道，維持穩(wěn)定的通氣和有效的引流病情明顯改善，不能滿足拔管和撤機(jī)的情況下，提前改用NIV，使呼吸道的創(chuàng)傷迅速

29、恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生,49,有創(chuàng)轉(zhuǎn)換為無創(chuàng)的標(biāo)準(zhǔn),PIC window-“肺部感染控制窗”停機(jī)失敗的患者進(jìn)行NIV，MV時(shí)間縮短，院內(nèi)感染發(fā)生率降低，生存率提高或不變,50,“序貫”機(jī)械通氣需注意的問題,呼吸道的管理 在數(shù)天內(nèi)皆可能存在呼吸道分泌物引流不暢的問題，因此有條件拔管的應(yīng)盡早拔管，否則應(yīng)避免過早拔管必須掌握輕中度呼吸衰竭的FMMV技術(shù)，包括對病理生理的認(rèn)識、通氣模式的選擇和參數(shù)的調(diào)節(jié)等，否則施行容易失敗NIV的條件