copd的機(jī)械通氣治療濟(jì)南

1、慢性阻塞性肺病及其無創(chuàng)通氣策略,山東省千佛山醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,COPD的定義,慢性阻塞性肺?。–OPD）是一種具有氣流受限特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展。病因不十分清楚，但認(rèn)為與肺部對(duì)有毒顆?；驓怏w的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。,Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2001,1、2000年WHO估計(jì)全世界有274萬人死于COPD，到2020年死亡人數(shù)可達(dá)到

2、350萬人；2、根據(jù)2003年WHO資料，估計(jì)在2020年COPD將從現(xiàn)在的全球死因的第4位攀升至第3位；3、每年COPD可能影響多達(dá)6億人；4、目前整個(gè)亞太地區(qū)的 COPD 患病率已經(jīng)達(dá)到 6.3%；在臺(tái)灣，40歲之后的患病率是16%。,流行病學(xué)資料,Lancet (1997年，349卷，1269-1276頁),Centers of Disease Control， 2001,冠心病,腦血管意外,COPD,0,,其它,,,

3、,,,1965~1998年美國死亡率變化,,,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,我國因呼吸病而死亡者在城市居第四位（13.89%)，在農(nóng)村居第一位(20.04%)；全國每年因COPD死亡100萬人，COPD致殘500~1000萬人。,流行病學(xué)資料,COPD治療,,1、支氣管擴(kuò)張藥物2、抗生素3、祛痰劑4、臟器功能支持5、營養(yǎng)支持6、呼吸機(jī)輔助呼吸,COPD病情進(jìn)展到哪一步需要機(jī)械通氣,專家共識(shí)：COPD急性加重

4、期(AECOPD)需要呼吸機(jī)的治療。,Tim Op’t Holt， Ed.D.， R.R.T. Mechanical Ventilation in Chronic Obstructive Pulmonary Disease,中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥分會(huì),COPD診治指南(2006),COPD治療,,2004指南將COPD急性加重定義為：COPD患者的呼吸困難、咳嗽和或咳痰癥狀在基線水平上有急性加重，需要調(diào)整治療方案。,AECOPD定義,ATS／E

5、RS position paper. Eur Resir J.2004,23:932,造成AECOPD的原因(N = 1016 patients),Infection51.3%Pulmonary 47.4Nonpulmonary 3.9Heart failures25.7%Other causes12.0%Cardial arrhythmias 4.8

6、Pulmonary thrombemboli 1.4Pneumothorax 1.0Postoperative status 1.6 Lung carcinoma 3.3Unknown causes 29.9%,Connors AF et al. AJRCCM 1996; 154: 959,1、急性高碳酸血癥呼吸衰竭,PaCO2 &g

7、t; 50 mmHg 并pH < 7.3， 低PaO2呼吸過慢過淺， 嗜睡， 昏迷（肺性腦?。Q氣不足和通氣血流比值降低（低氧血癥）中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制（神經(jīng)肌肉疾病）,例如：pH 7.20PaCO2 63 mmHgPaO2 48 mmHgHCO3- 24 mmol/LSaO2 72%Ⅱ型呼吸衰竭機(jī)械通氣的指證,Tim Op’t Holt， Ed.D.， R.R.T. Mechanical Ventilation

8、in Chronic Obstructive Pulmonary Disease,什么情況需要機(jī)械通氣?,PaCO2 >50mmHg由于腎臟的代償作用， pH接近正常不是機(jī)械通氣的絕對(duì)指證,例如：pH 7.38PaCO2 70mmHgPaO2 62mmHgHCO3- 41mmol/LSaO2 90%,2、慢性高碳酸血癥呼吸衰竭,Tim Op’t Holt， Ed.D.， R.R.T. Mechanical Venti

9、lation in Chronic Obstructive Pulmonary Disease,什么情況需要機(jī)械通氣?,3、慢性呼吸衰竭急性發(fā)作,PaCO2 >50mmHgpH<7.3，腎臟不能代償嚴(yán)重低氧血癥COPD加重， 通常見于合并肺炎機(jī)械通氣的指證,例如pH 7.25PaCO2 82 mmHgPaO2 35 mmHgHCO3- 35 mmol/LSaO2 40%Ⅱ型呼吸衰竭,Tim Op’t Ho

10、lt， Ed.D.， R.R.T. Mechanical Ventilation in Chronic Obstructive Pulmonary Disease,什么情況需要機(jī)械通氣?,4、病理生理惡化,當(dāng)生理學(xué)指標(biāo)超出正常范圍時(shí)應(yīng)該考慮機(jī)械通氣,Tim Op’t Holt， Ed.D.， R.R.T. Mechanical Ventilation in Chronic Obstructive Pulmonary Disease,肺泡

11、通氣功能嚴(yán)重受損；肺膨脹不良，出現(xiàn)肺不張；呼吸肌力量不足，呼吸疲勞、呼吸頻率增快；呼吸功增加，泵功能衰竭；換氣功能不穩(wěn)定，出現(xiàn)頑固性低氧血癥；其他重要臟器功能障礙，因COPD所致。,什么情況需要機(jī)械通氣?,1、急性高碳酸血癥呼吸衰竭,Tim Op’t Holt， Ed.D.， R.R.T. Mechanical Ventilation in Chronic Obstructive Pulmonary Disease,2、慢性呼

12、吸衰竭急性發(fā)作,3、病理生理惡化，超出正常范圍,4、慢性高碳酸血癥呼吸衰竭--不是機(jī)械通氣絕對(duì)指證,,機(jī)械通氣絕對(duì)指證,什么情況需要機(jī)械通氣?,無創(chuàng)通氣（NPPV）,有創(chuàng)通氣（IPPV）,采用何種機(jī)械通氣類型,下列情況考慮NPPVAECOPD呼吸性酸中毒(pH 7.25~7.35) 無論氧合合多么理想氣道通暢有意識(shí)并能配合,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定無法氣管插管 氣道分泌物較少并能排出,Tim Op’t Holt， Ed.D.， R.

13、R.T. Mechanical Ventilation in Chronic Obstructive Pulmonary Disease,NPPV與IPPV的選擇,下列情況考慮IPPV氣道梗阻或開放困難有危及生命的低氧血癥同時(shí)患有其他嚴(yán)重的疾病 (如心?；蛐乃?意識(shí)模糊或過度亢奮（肺性腦病）,氣道分泌物較多胸片顯示局部實(shí)變影嚴(yán)重酸中毒 (pH < 7.25)患者無牙齒營養(yǎng)狀況極差,NPPV與IPPV的選擇,Tim

14、Op’t Holt， Ed.D.， R.R.T. Mechanical Ventilation in Chronic Obstructive Pulmonary Disease,NPPV的優(yōu)點(diǎn),減少鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用,患者有較好的舒適感,允許間歇應(yīng)用,易于實(shí)施、易于解除,避免氣管切開,易于口腔護(hù)理,減少鼻腸飼管的需求,保留有效咳嗽,保留講話和吞咽功能,避免氣管插管的并發(fā)癥,減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷,氣胸 0

15、 8胃脹氣 1.5 1.4低血壓 0 4.5 肺炎 1 12鼻竇炎 0

16、12直接損傷 11 32,NPPV與IPPV并發(fā)癥比較,,,,并發(fā)癥 NPPV(%) IPPV(%),俞森洋，現(xiàn)代呼吸治療學(xué)，2003,NPPV--使脫機(jī)更容易,縮短機(jī)械通氣時(shí)間改善60d存活率減少鎮(zhèn)靜劑的使用減少VAP的發(fā)生較IPPV，NPPV脫機(jī)更加容易,,Tim Op’t Holt， Ed.D.， R.R.T. Me

17、chanical Ventilation in Chronic Obstructive Pulmonary Disease,為什么AECOPD要用NPPV?,降低氣管插管率 降低住院死亡率 無插管相關(guān)并發(fā)癥 降低住ICU時(shí)間降低住院花費(fèi),Tim Op’t Holt， Ed.D.， R.R.T. Mechanical Ventilation in Chronic Obstructive Pulmonary Disease,NPPV

18、的缺點(diǎn),1、較IPPV起效慢、病變糾正需要時(shí)間比較長2、容易漏氣3、消化道脹氣、面部皮膚壞死4、深部分泌物難以排出、易誤吸5、難以實(shí)施有效鎮(zhèn)靜，增加患者的恐懼和緊張。,Tim Op’t Holt， Ed.D.， R.R.T. Mechanical Ventilation in Chronic Obstructive Pulmonary Disease,推薦意見1：NPPV是AECOPD的常規(guī)治療手段。(A級(jí)) 推薦意見2：對(duì)A

19、ECOPD患者應(yīng)用NPPV時(shí)，應(yīng)注意意識(shí)、咳痰能力、血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)和主觀及客觀配合能力。(E級(jí)) 推薦意見3：對(duì)于病情較輕(動(dòng)脈血pH>7.35，PaCO2>45 mmHg)的AECOPD患者宜早期應(yīng)用NPPV。(C級(jí)) 推薦意見4：對(duì)于出現(xiàn)輕中度呼吸性酸中毒(pH>7.25)的AECOPD患者，推薦應(yīng)用NPPV。(A級(jí)) 推薦意見5：對(duì)于出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸性酸中毒(pH<7.25)的AECOPD患者，在嚴(yán)

20、密觀察的前提下可短時(shí)間(1~2 h)試用NPPV。(c級(jí)) 推薦意見6：對(duì)于伴有嚴(yán)重意識(shí)障礙的AECOPD患者不宜行NPPV。(D級(jí)),權(quán)威指南推薦,中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥分會(huì),COPD診治指南(2006),NPPV的禁忌癥,絕對(duì)禁忌癥①誤吸危險(xiǎn)性高及氣道保護(hù)能力差，如昏迷、嘔吐、氣道分泌物多且排除障礙等；②心跳或呼吸停止；③面部、頸部和口咽腔創(chuàng)傷、燒傷、畸形或近期手術(shù)；④上呼吸道梗阻等。 相對(duì)禁忌證：①無法配合，如緊張、不合作或

21、精神疾病，神志不清者；②嚴(yán)重低氧血癥；③嚴(yán)重肺外臟器功能不全，如消化道出血、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等；④腸梗阻；⑤近期食道及上腹部手術(shù)。,中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥分會(huì),COPD診治指南(2006),①神志清楚，能夠配合治療；②自主呼吸良好；③氣道分泌物不多且患者有較好的排痰能力；④面部沒有畸形，沒有創(chuàng)傷等影響無創(chuàng)通氣的因素；⑤患者生命體征穩(wěn)定或基本穩(wěn)定。,實(shí)施NPPV的條件,,怎樣實(shí)施NPPV,向患者解釋 選擇合適的面罩 體位：上

22、身高30度以上坐位或半臥位更好設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù) 接血氧飽和度監(jiān)測(cè) 開始NPPV， 將面罩固定在患者面部,1~2h后復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治霾⒃u(píng)價(jià)治療效果 必要時(shí)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)設(shè)置 教會(huì)患者怎樣移除面罩計(jì)劃好NPPV失敗的備選方案,NPPV的設(shè)定,選擇合適的通氣模式常用BiPAP、PSV+PEEP、AVAPS、SIMV+PSV等呼氣壓(EPAP): 3~5 cmH2O吸氣壓(IPAP): 8~12 cmH2O呼吸頻率: 14~20

23、次/min吸呼比(I:E): 1:2~3潮氣量(VT):6~8ml/kg,BiPAP模式,PSV+PEEP=CPAP,設(shè)PS 水平,,,,,,時(shí)間 (sec),,,,,,,,,,,,,流速L/min,壓力cm H2O,容量ml,,SIMV模式,,設(shè)PC水平,,,,,時(shí)間 (sec),,,,,,,,SIMV + PSV(壓力控制通氣),,,,設(shè)PS水平,PEEP水平,,,SIMV+PSV(容量控制通氣),設(shè)PS水平,,,,,

24、,,,,,,,,,,,,,,,PEEP水平,時(shí)間 (sec),,AVAPS模式,自動(dòng)調(diào)整保證達(dá)到目標(biāo)潮氣量所需的壓力,PaCO2過高氧流量設(shè)置過高回路泄漏重復(fù)呼吸 (檢查呼出閥)人-機(jī)不協(xié)調(diào) 調(diào)節(jié)呼吸頻率、吸氣壓力支持,PaCO2基本正常但PaO2低增加氧流量增加EPAP,NPPV的調(diào)節(jié),COPD的通氣管理,COPD對(duì)肺臟的影響肺內(nèi)氣體潴留，形成內(nèi)源性PEEP（PEEPi） 氣道阻力增加，通氣困難主要處理改善肺的通

25、氣功能—合理設(shè)置呼吸機(jī)的參數(shù)限制分鐘通氣量 (低f和VT)增大呼氣時(shí)間 使用支氣管舒張藥物適當(dāng)增加PEEP,COPD--肺內(nèi)氣體潴留,,,吸氣,,,呼氣,,,,,時(shí)間(sec),流速 (L/min),,},,,,吸氣,呼氣,,,容量 (ml),流速 (L/min),,未回到基線,正常異常,,COPD--肺內(nèi)氣體潴留,,,,壓力 (cm H2O),,正常PPlat(順應(yīng)性正常),PIP增加,},,經(jīng)氣道壓（PTA）增加(R

26、aw增加),COPD--氣道阻力增加,,,,,吸氣,呼氣,,,容量 (ml),流速(L/min),呼氣最大流速（PEFR）降低,正常異常,,,,“Scoop out” pattern,COPD--氣道阻力增加,,,壓力 (cm H2O),,,,高經(jīng)氣道壓力（PTA）,Normal Slope,,容量 (mL),,,,斜度降低,COPD--氣道阻力增加,正常異常,內(nèi)源性PEEP問題,呼氣末時(shí)肺泡彈性回縮力產(chǎn)生肺泡內(nèi)壓，正常情況下壓

27、力為零；COPD時(shí)肺通氣功能發(fā)生異常，肺泡排空障礙，使呼氣末肺容積在功能殘氣量的基礎(chǔ)上進(jìn)一步增加，導(dǎo)致呼氣末肺泡內(nèi)壓增高，高于大氣壓而形成PEEPi。,,PEEPi產(chǎn)生機(jī)制,氣道陷閉 氣道阻塞,,PEEPi,PEEPi,,,,下游氣道 臨界壓 上游氣道 肺泡,,,,下游氣道 阻塞區(qū) 上游氣道 肺泡,PEEPi的臨床意義,使呼氣減少：實(shí)際呼氣時(shí)間小于正常需求的呼氣時(shí)間；

28、增加胸腔內(nèi)壓力，使回心血量減少，影響血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定； 影響了吸氣肌的形態(tài)和功能，使吸氣肌開始收縮時(shí)處于長度-張力比的不正常狀態(tài)，吸氣肌肉負(fù)荷加重，張力及收縮能力下降；在使用呼吸機(jī)的情況下，為產(chǎn)生氣道負(fù)壓以觸發(fā)呼吸機(jī)工作，PEEPi作為吸氣閾值負(fù)荷，必須靠吸氣肌收縮來抵消，較正常情況下呼吸肌做功明顯增多，容易導(dǎo)致呼吸肌疲勞。,,PEEPi的監(jiān)測(cè),呼氣末暫停測(cè)量呼吸機(jī)內(nèi)設(shè)PEEPi 檢測(cè)裝置自主呼吸的患者檢測(cè)困難PEEPi壓力

29、約3~13cmH2O,PEEPi的治療,1、調(diào)整呼吸機(jī)或參數(shù)增加呼氣時(shí)間；減少呼吸頻率；減少潮氣量2、降低患者的通氣需求減少碳水化合物的攝??；減小通氣死腔；治療焦慮、寒戰(zhàn)、痛疼、發(fā)熱等3、減低呼吸阻力用大口徑的氣管導(dǎo)管；經(jīng)常吸痰以避免呼吸道的阻塞；應(yīng)用支氣管擴(kuò)張藥物4、加用外源性PEEP（一般小于PEEPi）,俞森洋，現(xiàn)代呼吸治療學(xué)，2003,PEEP與PEEPi,,,,,肺泡內(nèi)壓(PEEPi),臨界壓=85%PEEP

30、i,,設(shè)立的PEEP=75%PEEPi即可,,俞森洋，現(xiàn)代呼吸治療學(xué)，2003,PEEPi,,,PEEP治療PEEPi機(jī)理,常用支氣管擴(kuò)張劑,β-腎上腺素能支氣管舒張藥 沙丁胺醇左旋沙丁胺醇Metaproteranol soln/MDI比托特羅復(fù)合制劑異丙托溴銨/沙丁胺醇,抗膽堿能支氣管舒張藥 異丙托溴銨 皮質(zhì)醇倍氯米松布地奈德氟尼縮松氟替卡松Triamcinalone,Tim Op’t Holt， Ed.

31、D.， R.R.T. Mechanical Ventilation in Chronic Obstructive Pulmonary Disease,AECOPD時(shí)應(yīng)用短效受體激動(dòng)劑并可加用抗膽堿能藥物通過霧化劑霧化吸入。喘息嚴(yán)重時(shí)可適當(dāng)加大藥物劑量，如沙丁胺醇1000ug加異丙托溴胺250~500ug吸入，或可必特氣霧劑1mg/2ml bid，以緩解癥狀，對(duì)嚴(yán)重者可靜脈滴注小劑量茶堿類藥物。,常用支氣管擴(kuò)張劑,支氣管擴(kuò)張藥反應(yīng),,,

32、之前,Time (sec),流速 (L/min),,,,,最大呼氣流速(PEFR),之后,,,,,Long TE,Higher PEFR,Shorter TE,NPPV療效判斷,療效判斷指標(biāo)：臨床表現(xiàn)＋血?dú)庵笜?biāo) 治療有效判斷標(biāo)準(zhǔn)： 臨床：呼吸困難改善、呼吸頻率減慢、血氧飽和度增加、心率減慢等 血?dú)夥治觯篜aCO2下降>16%、pH>7.30、PaO2>40mmHg。,中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥分會(huì)指南

33、（2006）,對(duì)下列患者應(yīng)中斷NPPV,推薦意見9：在AECOPD應(yīng)用NPPV治療初期應(yīng)密切監(jiān)測(cè)生命體征和血?dú)?，根?jù)患者治療反應(yīng)調(diào)整治療方案，2～4 h仍無改善，則考慮改換其他治療方法。(D級(jí)),①病情明顯惡化，呼吸困難和血?dú)庵笜?biāo)無明顯改善；②出現(xiàn)新的癥狀或并發(fā)癥，如氣胸、誤吸、痰液嚴(yán)重潴留且排除障礙等；③患者嚴(yán)重不耐受；④血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；⑤意識(shí)狀態(tài)惡化。,中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥分會(huì)指南（2006）,1、人機(jī)對(duì)抗①加強(qiáng)患者教育②加

34、強(qiáng)人機(jī)同步性選擇同步觸發(fā)性能較好的呼吸機(jī)，如Trilogy100、 BiPAP Vision等；選擇同步性能較好的呼吸模式，如AVAPS、BiPAP、PSV等，合理使用PEEP、給予足夠的壓力支持。③盡量避免面罩漏氣④嚴(yán)密監(jiān)測(cè)及時(shí)發(fā)現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗原因并作相應(yīng)處理。,NPPV常見問題及處理,2、不良反應(yīng)①口鼻咽干燥指導(dǎo)患者閉口經(jīng)鼻吸氣或更換鼻罩為口鼻罩，以減少經(jīng)過口咽部的氣流量；囑患者間斷飲水或用加濕器對(duì)吸入氣體進(jìn)行濕化。②

35、面罩壓迫選用材質(zhì)較好的硅膠或氣墊面罩以降低面罩張力，必要時(shí)可加軟墊以增加患者的舒適度。③胃腸脹氣避免吸氣壓力過高(<24cmH2O) 、間斷應(yīng)用NPPV、留置胃管持續(xù)引流。,NPPV常見問題及處理,3、誤吸①保持合適的體位(上身高＞30度或半坐位) ;②避免過飽飲食、應(yīng)用促進(jìn)胃動(dòng)力藥物;③對(duì)具有返流或誤吸高危因素的患者，盡量避免使用NPPV。4、排痰障礙①間斷停止NPPV并將面罩拿開，鼓勵(lì)患者主動(dòng)咳嗽排痰，必要時(shí)用

36、吸痰管經(jīng)鼻吸痰；②間斷飲水以保證足夠的液體，減少痰液的粘稠度；③應(yīng)用化痰、解除氣管痙攣的藥物以及胸部物理治療儀等，促使痰液濕化并排出。,NPPV常見問題及處理,5、睡眠時(shí)低通氣　部分患者由于睡眠時(shí)上氣道肌肉松弛、上氣道塌陷，使VT減少而影響通氣效果。對(duì)此類患者可在睡眠時(shí)適當(dāng)提高PEEP水平，以防止氣道塌陷。6、氣壓傷　對(duì)于合并肺大皰患者以及老年人更應(yīng)高度警惕。以維持基本通氣為目標(biāo)，不應(yīng)過分追求通氣狀況的改善而過于提高氣道壓力。