危重癥病人的護(hù)理管理呂琴琴

1、危重癥病人的護(hù)理管理,演講者科室：ICU演講者姓名：呂琴琴,案例,患者徐茜、女性，29歲，已婚，因“車(chē)禍致全身多處疼痛、活動(dòng)受限2小時(shí)，于2015-04-19入院。入院診斷1.骨盆多發(fā)性骨折 2.左股骨中上段骨折 3.右鎖骨骨折 4.L1-4椎體右側(cè)橫突骨折5.L4椎體壓縮性骨折6.左踝關(guān)節(jié)骨折伴脫位，7. 全身多處皮膚軟組織挫傷8. 雙側(cè)肺挫傷？,案例,護(hù)理查體生命體征示 P 145次/

2、分 T36.0 ℃R25 次/分 Bp84/54mmHg 氧飽和度98% 患者入時(shí)神志清，輕度煩躁，多次主訴口渴，疼痛。觀右肩部腫脹明顯，皮下青紫淤血明顯，雙肺呼吸音弱，左大腿腫脹明顯，皮下無(wú)青紫及淤血，右踝腫脹，足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，左足各趾末梢血運(yùn)好，感覺(jué)無(wú)減退，腰背部可見(jiàn)一長(zhǎng)約12*6cm皮膚擦傷區(qū)域，表面滲血滲液明顯，患者月經(jīng)第一天。19日輸紅細(xì)胞懸液8單位，血漿400ml，治療休克，快速

3、補(bǔ)充血容量，晶膠體交替補(bǔ)液8995ml，尿量約2230ml。20日血常規(guī)示Hb 78g/L，紅細(xì)胞2.16，生化全套示:總蛋白42g/L，白蛋白10.31g/L；,主要內(nèi)容,危重癥病人的定義、分類(lèi)危重癥共同特征危重癥病人常見(jiàn)的護(hù)理診斷危重癥病人的基礎(chǔ)護(hù)理措施危重癥病人效果評(píng)價(jià),危重癥病人的定義和分類(lèi),定義病情危重，隨時(shí)都有可能發(fā)生生命危險(xiǎn)的病人。分類(lèi)年老體弱型 神志不清型高熱譫妄型 休克型,危重病人的共

4、同特征,病情重，身體虛弱病情變化快，幾分鐘內(nèi)可發(fā)生死亡多有不同程度的意識(shí)障礙一般都有生命體征的變化多有食欲不振或不能進(jìn)食,如何早期識(shí)別危重癥病人,皮膚色澤：反應(yīng)皮膚灌注蒼白：全身性-貧血 局部性-末梢毛細(xì)血管痙攣或充盈不足發(fā)紅：生理-飲酒 病理-發(fā)熱，CO中毒紫紺：法洛四聯(lián)癥黃染：肝膽疾病，溶血性黃疸色素沉著：生理-老年斑 病理-肝硬化色素脫失：白癜風(fēng)，白化病等,如何早期識(shí)別危重癥病人,貧血

5、 黃疸,如何早期識(shí)別危重癥病人,皮疹（斑疹 丘疹 玫瑰疹 蕁麻疹）皮下出血（瘀點(diǎn) 紫癜 瘀斑 血腫）蜘蛛痣 肝掌（慢性肝炎、肝硬化）水腫：是皮下組織的細(xì)胞或組織間隙體液潴留過(guò)多所致皮下結(jié)節(jié)：風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎皮膚出汗（出汗過(guò)多 盜汗 冷汗）皮膚彈性：慢性消耗性疾病及重度脫水,如何早期識(shí)別危重癥病人,一；病人的一般情況神志：反應(yīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)灌注瞳孔的變化意識(shí)狀

6、態(tài)（嗜睡 意識(shí)模糊 昏睡 昏迷） GCS評(píng)分 輕度13-14分中度9-12分重度3-8分,如何早期識(shí)別危重癥病人,尿量：反應(yīng)腎臟的灌注嘔吐物與排泄物引流量;性狀、顏色二：生命體征T:（過(guò)高，過(guò)低）低體溫 凝血功能障礙酸中毒）死亡三聯(lián)征P:對(duì)心排出量的影響B(tài)P:收縮壓：保證機(jī)體的血供,如何早期識(shí)別危重癥病人,舒張壓;維持冠狀動(dòng)脈灌注壓平均動(dòng)脈壓：與心排出量和體循環(huán)阻力有關(guān)R:呼吸頻率的增快或減慢，

7、均提示發(fā)生呼吸功能障礙，呼吸急促是病情危重的獨(dú)立指標(biāo)，是反映肺、全身及代謝異常三：病人的主訴四;常見(jiàn)的化驗(yàn)結(jié)果血常規(guī)生化,常規(guī),,,,生化,,,,危重癥病人常見(jiàn)的護(hù)理診斷,有誤吸的危險(xiǎn)--與意識(shí)障礙、咳嗽及吞咽反射減弱消失等有關(guān),危重癥病人常見(jiàn)的護(hù)理診斷,有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)--與長(zhǎng)期臥床、營(yíng)養(yǎng)不良、意識(shí)障礙有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量--與機(jī)體代謝增強(qiáng)、攝入量減少有關(guān)自理缺陷--與病人體力及耐力下降、意識(shí)障礙等有關(guān)有受傷

8、的危險(xiǎn)--與意識(shí)障礙有關(guān),危重病人常見(jiàn)的護(hù)理診斷,尿潴留--與膀胱肌無(wú)力，環(huán)境的改變有關(guān)完全性尿失禁--與意識(shí)障礙有關(guān)便秘--與攝入量減少、不活動(dòng)有關(guān)排便失禁--與意識(shí)障礙、直腸括約肌失控等有關(guān)焦慮--與面臨疾病的威脅有關(guān),最基本的首要處理措施,體位：根據(jù)病情選擇合適的臥位開(kāi)放氣道：保持呼吸道通暢有效吸氧：鼻導(dǎo)管或者面罩建立靜脈通路：必須保持在位通暢糾正水電解質(zhì)酸堿平衡：,重癥病人的基礎(chǔ)護(hù)理,高熱的護(hù)理物理降溫(冰袋，

9、冰帽，溫水擦浴，酒精擦?。┙刹潦眯厍皡^(qū)，腹部。后頸，足心藥物降溫加強(qiáng)病情觀察：每4小時(shí)測(cè)體溫一次，實(shí)行降溫措施后30分鐘測(cè)體溫一次，注意觀察出入量。注意補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)及水分壓瘡的護(hù)理壓瘡主要以預(yù)防為主,,睡氣墊床，每天溫水擦浴，保持全身皮膚清潔干燥每2小時(shí)翻身，拍背一次。用50%的酒精按摩受壓的 部位及骨隆突處。治療及護(hù)理一期（淤血紅潤(rùn)期）：增加翻身次數(shù)，保持局部的清潔干燥,,二期（炎性侵潤(rùn)期）勤換敷料，保持無(wú)菌濕潤(rùn)，促進(jìn)

10、肉芽組織的生長(zhǎng)加速愈合。三期（潰瘍期）清除壞死組織，干燥傷口，進(jìn)行綜合治療。,危重癥病人的基礎(chǔ)護(hù)理,加強(qiáng)口腔護(hù)理及尿道護(hù)理病情允許時(shí):早期拔出尿管是預(yù)防尿路感染最有效的方法其他的護(hù)理預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬，靜脈血栓的形成防止肌肉萎縮，加強(qiáng)功能鍛煉卻保病人的安全，防止墜床，跌倒，對(duì)于躁動(dòng)的病人必要時(shí)應(yīng)用約束帶，遵醫(yī)囑進(jìn)行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物治療,管道的護(hù)理,氣管插管的護(hù)理隨時(shí)檢查氣管導(dǎo)管的深度，防滑脫,管道的護(hù)理,頭部稍后仰，以減輕導(dǎo)管對(duì)咽喉

11、部的壓迫1~2小時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)變換頭部，避免體表壓傷及導(dǎo)管對(duì)咽喉的壓迫導(dǎo)管固定牢靠，避免隨呼吸運(yùn)動(dòng)使導(dǎo)管上下滑動(dòng)而損傷氣管粘膜選擇適當(dāng)?shù)难缐|，避免病人將導(dǎo)管咬扁保持導(dǎo)管通暢，及時(shí)吸出導(dǎo)管，口腔及鼻腔的分泌物,管道的護(hù)理,若氣道阻力大或?qū)Ч苓^(guò)細(xì)時(shí) ，可把留在口腔的導(dǎo)管剪除經(jīng)口氣管插管留置3-7天，經(jīng)鼻7-14天，最多可達(dá)2個(gè)月拔管后注意觀察病人有無(wú)咽炎，喉痙攣發(fā)生，及時(shí)給予吸氧，防止低氧血癥的發(fā)生。,管道護(hù)理,無(wú)菌操作：防止感染后導(dǎo)致

12、敗血癥加壓袋應(yīng)保持壓力在200-300mmHg，壓力過(guò)低會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈置管內(nèi)回血，長(zhǎng)時(shí)間的回血會(huì)導(dǎo)致置管堵塞。動(dòng)脈置管最長(zhǎng)留置7天，生命體征平穩(wěn)后及早拔出動(dòng)脈置管保持肝素液持續(xù)加壓沖洗：防止血栓形成,危重癥病人護(hù)理效果評(píng)價(jià),以生物-心里-社會(huì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式，通過(guò)以病人為中心的整體護(hù)理是患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，減少或盡力降低并發(fā)癥的發(fā)生，保證最大可能的恢復(fù)機(jī)體的功能！,管道的護(hù)理,動(dòng)脈置管（有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)）的護(hù)理適應(yīng)癥：嚴(yán)重的低血壓、休克和其他