保護性肺通氣兒童

1、保護性肺通氣策略--兒科圍麻醉期應(yīng)用的思考,上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心麻醉科&兒童臨床藥理研究室 張馬忠,機械通氣及其生理,人工通氣的概念起源于Vesalius的研究 （1514~1564）19th真正用于臨床（負(fù)壓）正壓通氣開始于20th，Emerson支持性、非治療性ICU（呼吸衰竭）OR（支持治療措施）,呼吸系統(tǒng),Ventilating pump呼吸控制中樞位于大腦呼吸道和神經(jīng)系

2、統(tǒng)胸壁和呼吸肌氣體交換系統(tǒng)肺,呼吸系統(tǒng)的壓力,胸內(nèi)壓：胸膜腔內(nèi)壓，食管內(nèi)壓的變化間接反映肺泡內(nèi)壓跨肺壓：與肺順應(yīng)性有關(guān)氣道峰壓（PIP）： 克服彈性阻力與粘滯阻力的壓力之和氣道平臺壓（Pplat）： 克服彈性阻力，反映了機械通氣時肺泡所承受的最大壓力?引起氣壓傷的直接原因（最大肺泡壓是平臺壓而非峰壓？）平均氣道壓MAP,肺通氣阻力,,通氣阻力,彈性阻力(2/3，靜態(tài)),肺,胸廓,非彈性阻力(1/3，動態(tài))

3、,粘滯阻力：氣道-摩擦阻力,慣性阻力,順應(yīng)性,來源：肺彈性纖維彈性回縮力(1/3)肺泡表面液體層與氣體界面所形成的表面張力(2/3),,,肺泡表面活性物質(zhì),順應(yīng)性（Compliance）,呼吸系統(tǒng)的主要特性之一是彈性順應(yīng)性(C) = 1/R(E) = ?V/?P (L/cmH2O)肺順應(yīng)性(CL) = ?肺容積/?跨肺壓1/總順應(yīng)性(Crs) = 1/CL+1/ Ccw靜態(tài)順應(yīng)性(Cs)、動態(tài)順應(yīng)性(Cdny)、比順應(yīng)性,正

4、壓通氣,正壓通氣對氣道施以正壓（相對大氣壓而言）?吸氣相肺泡膨脹呼氣相為被動（彈性回縮）,呼吸周期系統(tǒng)壓力的變化,P、V、Flow、呼吸系統(tǒng)機械屬性關(guān)系,,VALI的發(fā)生機制,多爾袞之死腫瘤或腦溢血？偏頭痛？氣胸？瘦高個1.90m吸煙咯血,一種現(xiàn)象的兩個側(cè)面（representing two sides of the same coin），即較高的跨肺壓（平臺壓）作用在肺泡使之過度擴張引發(fā)肺泡水腫、破裂?？绶螇翰辉龈叨鴨?/p>

5、純的氣道峰壓高不會引起肺損傷,機制(1),肺泡的周期性張開和陷閉，肺泡在張開一陷閉的過程中必然產(chǎn)生剪切力，而剪切力的周期性、持續(xù)性的產(chǎn)生對肺泡的損傷遠(yuǎn)大于壓力/容積性肺損傷肺復(fù)張策略?開放肺(open the lung)PEEP?保持肺開放(keep the lung open),機制(2),什么是剪切力？,物體受到一對距離很近（但不為零）、大小相等且方向相反的力（剪切力，又稱切應(yīng)力，shear force）作用時，作用線之間的各橫

6、截面都將發(fā)生相對錯動，即剪切變形,,機械因素致肺泡損傷的最后共同途徑炎癥因子釋放，損傷肺甚至肺外組織,機制(3),,認(rèn)識?猜想?研究現(xiàn)狀,保護性肺通氣策略目標(biāo)是避免肺泡過度膨脹和反復(fù)塌陷所致肺損傷，并提供充分的氧合三個基石： 避免肺過度膨脹非通氣肺單位的復(fù)張預(yù)防肺單位的再塌陷,大潮氣量通氣的由來,90%的麻醉病人發(fā)生肺不張，主要位于 dependent lungs1960s 開始，麻醉醫(yī)生習(xí)慣于全麻時將潮氣量設(shè)置為12~

7、15ml/kg避免全麻后的肺不張和低氧血癥動物實驗證實大潮氣量會引起呼吸機相關(guān)性肺損傷(VALI),Bendixen HH, Hedley-White J, Laver MB. Impaired oxygenation in surgical patients during general anesthesia with controlled ventilation. A concept of atelectasis. N Engl

8、J Med, 1963; 269(19): 991-996.,小潮氣量 & ARDS,ARDS患者CT表現(xiàn)出肺滲出、肺不張和正常肺交錯一起的不均質(zhì)性改變大部分肺組織無通氣功能，能正常通氣的肺組織僅相當(dāng)于5、6歲健康男童的肺容積，“嬰兒肺（baby lung）”,舊觀念通氣主要目標(biāo)：糾正動脈血氣至可接受范圍（原則上SaO2達88 ~ 95%，且PCO2和pH也應(yīng)正常）,新的觀點使相對正常的充氣肺區(qū)過度膨脹無充氣的肺組織比正

9、常肺組織僵硬，因此，肺順應(yīng)性下降，氣道壓升高在未充氣的異常肺泡附近，正常肺泡的充氣可產(chǎn)生很高的剪切力,Gattinoni L, Pesenti A. Intensive Care Med, 2005; 31(6): 776-784,2000年，ARDSNET(10個中心，3年)小VT、限壓通氣(VT=6, PPLAT < 30) vs. 傳統(tǒng)通氣(VT=12、PPLAT < 50）小潮氣量和限壓通氣死亡率顯著降低(31

10、.0% vs. 39.8%, P=0.007),高碳酸血癥：顱內(nèi)壓增高、肺動脈壓增高、心肌收縮力下降、腎血流量下降以及促使內(nèi)源性兒茶酚胺釋放肺不張：PEEP,小潮氣量通氣保護性肺通氣允許性高碳酸,大潮氣量通氣糾正動脈血氣,Barbas CS, Medeiros DM, et al.. N Engl J Med, 1998; 338(6): 347-354,,小潮氣量 in OR？,心臟、胸腔及腹部三類手術(shù)結(jié)論不一，尚無定論從

11、現(xiàn)有的報道看，似乎病人的病情越重，保護性通氣策略的作用越大One-lung心臟手術(shù)（CPB）肺、食道手術(shù)腹部大手術(shù)長時間手術(shù),Bruells CS, Rossaint R. Eur J Anaesthesiol, 2011; 28: 570-579,預(yù)防肺單位的再塌陷,,PEEP,,,,,,,,,有效果嗎？,怎么做？,肺通氣肺組織的復(fù)張,CPAP（SI）Incremental PEEPPCVSighHFOV俯臥位可

12、耐受的最低FiO2自主呼吸？……復(fù)張效應(yīng)為何不能持久？,Oczenski W, Hörmann C, Keller C, et al. Anesthesiology, 2004; 101(3): 620-624,復(fù)張的效果,保護性肺通氣策略用于兒童圍麻醉期？~~我的思考和迷惑,6ml/kg預(yù)計體重(PBW)哺乳動物正常VT為 6.3ml/kg，小潮氣量并不小,PBW的計算男性=50+0.91(HTcm-152

13、.4)女性=45.5+0.91(HTcm-152.4)用于小兒：3歲，14kg，91cm男性-5.87kg；女性-10.37kg？,Tenney Sm, Remmers JE. Nature, 1963; 197: 54-56,已經(jīng)證明：術(shù)中機械通氣設(shè)置影響患者預(yù)后,PBW（成人）和正常肺的肺容積與患者身高、性別相關(guān)，可準(zhǔn)確反映VT兒童預(yù)測體重不能用線性描述，應(yīng)考慮年齡的影響！如何個體化更為重要！,PCV vs. VCV,H

14、ead-to-head comparisons to date show no obvious advantages to PCV over VCV strategies,探索--壓力與生長發(fā)育的關(guān)系,孩子還是有特點的值得總結(jié)一下！,如果PPEAK 隨年齡而不同，使用同樣的PEEP依然能夠預(yù)防肺單位再塌陷嗎？,保護性肺通氣效果的評價：急性呼衰？急性肺損傷？肺部感染？心血管功能？炎癥標(biāo)識物（倫理）？細(xì)胞因子（倫理）？呼吸

15、力學(xué)和氧合？氧飽和度？器官功能失調(diào)？ICU及總住院時間？先天性心臟病患兒的特點？,延伸猜想—不得不解決的相關(guān)問題,患兒不同心排血監(jiān)測方法的線性回歸、Bland-Altman分析結(jié)果,NICOM血流動力學(xué)監(jiān)測的可靠性,思考的結(jié)果,,,“基于兒童發(fā)育特點構(gòu)建并優(yōu)化先心患兒術(shù)中保護性肺通氣策略”獲浦東新區(qū)科技局課題支助，金額25萬元,你所見的不一定是正確的！多年來總是老外創(chuàng)造概念，我們跟風(fēng)！何時我們才能創(chuàng)造概念，讓老外跟風(fēng)？,思

16、考源于看待事物的不同角度,麻醉藥：神經(jīng)保護、神經(jīng)毒性？,乳腺癌激素治療可能影響認(rèn)知功能Rugo H：logistic回歸，激素治療可預(yù)測認(rèn)知下降(OD=5)，而化、放療、隨時間推移的平均疲勞和平均抑郁均不能,為啥將認(rèn)知改變歸于激素治療？那么，憑啥將神經(jīng)系統(tǒng)的變化歸于麻醉藥？抗生素沒有影響嗎？術(shù)后譫妄也是一個值得探討的問題！,White J：激素與認(rèn)知關(guān)系因化療而復(fù)雜。使用不同藥物、使用選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑和芳香化酶抑制劑，轉(zhuǎn)歸