食管疾病-----食管癌

1、食管疾病 --食管癌,,,食管癌是世界六大惡性腫瘤之一，我國是世界發(fā)病率和死亡率最高的國家。,流 行 病 學(xué),1.有明顯的地域性 全世界：高發(fā)于中亞、非洲、法國北部 我國：華北三?。ê幽?、河北、山西） 閩南和 廣東潮汕地區(qū)、蘇北地區(qū) 2.發(fā)病率男性＞女性約2-4:1,病因,地域、種族比較明顯烈性酒吸煙飲食習(xí)慣：食物過熱、過硬、進(jìn)食過快食管疾病：食管炎癥、白斑、賁門失弛緩

2、癥等致癌物質(zhì)：亞硝胺（腌制食物）、霉菌,病理改變,鱗癌占90%～95%，腺癌占5%～7%中段最多約占50%， 其次為下段占33.2%～43.3%， 上段最少占5.8%～15.3 %。1958年我國學(xué)者提出的髓質(zhì)、蕈傘、潰瘍、縮窄四型，目前被臨床上廣泛采用。,分段標(biāo)準(zhǔn),①頸段自環(huán)狀軟骨到胸腔入口（胸骨上切跡）（距上切齒18cm左右）。胸內(nèi)分三段。②胸上段從胸腔入口到氣管分叉（距上切齒約24cm）。③胸中段為將

3、氣管分叉到食管胃交界部全長二等分之上半部（下界距上切齒約32cm）。④胸下段為上述二等分之下半部（下界距上切齒約40cm）。,擴(kuò)散及轉(zhuǎn)移,食管癌的擴(kuò)散分3個方式：①直接浸潤：癌細(xì)胞隨病期的進(jìn)展由粘膜經(jīng)粘膜下、肌層、食管外膜而到達(dá)周圍相鄰組織器官，如氣管、支氣管、肺、胸膜、心包及主動脈，如潰破形成瘺則發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥而死亡，癌組織不但向縱深發(fā)展，還沿食管長軸及周徑漫延。②淋巴道轉(zhuǎn)移：食管癌主要沿淋巴通路轉(zhuǎn)移。最多轉(zhuǎn)到縱隔淋巴結(jié)，依次而

4、下為腹部淋巴結(jié)及頸部淋巴結(jié)。③血運(yùn)轉(zhuǎn)移：食管癌血運(yùn)轉(zhuǎn)移較淋巴道的發(fā)生率低，但晚期也可以轉(zhuǎn)移到各臟器，肝，肺，骨。,,,臨床表現(xiàn),進(jìn)行性吞咽困難：吞咽梗噎感--硬食困難—軟食困難--滴水不入胸骨后疼痛體重減輕食欲下降侵犯表現(xiàn)：聲嘶、嘔血、咳嗽、反復(fù)肺炎轉(zhuǎn)移表現(xiàn),早期表現(xiàn),①咽下食物梗噎感，常因進(jìn)食固體食物引起，第一次出現(xiàn)梗噎感后，不經(jīng)治療而自行消失，隔數(shù)日或數(shù)月再次出現(xiàn)。②胸骨后疼痛，常在咽下食物后發(fā)生，進(jìn)食粗糙熱食或刺激性

5、食物時加重。③食物通過緩慢并有滯留感。④劍突下燒灼樣刺痛，輕重不等，多在咽下食物時出現(xiàn)，食后減輕或消失。⑤咽部干燥與緊縮感，食物吞下不暢，并有輕微疼痛。⑥胸骨后悶脹不適。,中、晚期癥狀,1.吞咽困難： 進(jìn)行性吞咽困難是食管癌的主要癥狀。初起時進(jìn)食固體食物有梗噎感，以后逐漸呈進(jìn)行性加重，甚至流質(zhì)飲食亦不能咽下。2.疼痛和嘔吐： 見于嚴(yán)重吞咽困難病例，多將剛進(jìn)食之食物伴同唾液嘔出呈粘液狀。疼痛亦為常見癥狀，

6、多位于胸骨后，肩胛間區(qū)，早期多呈間歇性，出現(xiàn)持續(xù)而嚴(yán)重的胸痛或背痛、需用止痛劑止痛者，為晚期腫瘤外侵的征象。3.賁門癌患者可出現(xiàn)便血、貧血。4.體重下降及惡病質(zhì)： 因長期吞咽困難，引起營養(yǎng)障礙，體重明顯下降，消瘦明顯。出現(xiàn)惡液質(zhì)是腫瘤晚期的表現(xiàn)。5.鄰近器官受累的癥狀： 腫瘤侵及鄰近器官可引起相應(yīng)的癥狀。,體征,早期患者無明顯體征。晚期病例可有鎖骨上淋巴結(jié)腫大，消瘦及惡液質(zhì)，晚期賁門癌患者多有上腹部壓痛或包塊

7、。,診斷,1、病史2、X線食管鋇餐造影3、纖維食管鏡檢查4、食管脫落細(xì)胞檢查，我國首創(chuàng)。5、食管鏡檢查同時作染色檢查法。6、超聲內(nèi)鏡（EUS）檢查來判斷食管癌的浸潤層次、向外擴(kuò)展深度。7、CT檢查：可了解腫瘤向腔外擴(kuò)展情況及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。（頸+胸+腹）,食管癌早期影像學(xué)表現(xiàn),X線檢查對于食管癌的早期診斷是一項(xiàng)重要的診斷手段。X線檢查方法簡便，病人容易接受。早期的X線征象有：①粘膜皺褶增粗、迂曲或虛線狀中斷、或食管邊緣發(fā)毛。

8、②小充盈缺損，或較扁平或如息肉狀，最小直徑約0.5cm。③小潰瘍龕影，直徑從0.2～0.4cm；④局限性管壁發(fā)僵或有鋇劑滯留。由于病變輕微，X線鋇餐檢查在早期病例中的陽性率僅為70%左右。中晚期食管癌均可在食管X線鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)明顯充盈缺損等典型的X線征象。,食管癌中晚期影像學(xué)表現(xiàn),（一）髓質(zhì)型:病變顯示為不規(guī)則的充盈缺損，有不同程度的管腔狹窄，病變的上、下緣與正常食管交界處呈斜坡狀，病變區(qū)黏膜消失或破壞，常有大小不等的龕影，

9、常見軟組織腫物陰影，鋇劑通過有梗阻，病變上部食管多有較明顯的擴(kuò)張,,（二）蕈傘型 :有明顯的充盈缺損，其上下緣呈弧形，邊緣銳利，與正常食管分界清楚，可有淺表潰瘍，病變區(qū)黏膜破壞、紊亂，伴明顯軟組織陰影者少見。鋇流部分受阻，上部食管有輕度至中度擴(kuò)張,,（三）潰瘍型 :顯示大小和形狀明顯不同的龕影，在切線位可見龕影深入食管壁內(nèi)，甚至突出于管腔輪廓之外。潰瘍邊緣隆凸者，X線顯示“半月征”。鋇劑通過無明顯阻塞，或管腔僅呈

10、輕度狹窄，上部食管亦多無擴(kuò)張,,（四）縮窄型：病變?yōu)槎痰沫h(huán)狀狹窄，通常累及全周，長度不超過5cm，表面糜爛，多無潰瘍，縮窄上方高度擴(kuò)張,,以上分型以髓質(zhì)型最常見，蕈傘型次之，其他各型較見。此外還有少數(shù)病例從X線上不能分型。,鑒別診斷,（一）食管良性腫瘤（二）賁門痙攣（三）食管疤痕狹窄,治 療 Treatment,,,外科治療 Surgery： 五年生存率約在20%左右，故為各種治療方法中首選。

11、 適應(yīng)癥： 病變未侵及重要器官，身體其他器官無轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移或轉(zhuǎn)移不多。,手術(shù)基本思路,1.胸內(nèi)腫瘤切除（食管大部切除） 2.食管替代物的制備（胃，空腸，結(jié)腸） 3.消化道重建（頸部或胸內(nèi)吻合） 4.清掃相應(yīng)部位的淋巴結(jié)（雙側(cè)喉返神經(jīng)）,放射治療,術(shù)前放療：可增加手術(shù)切除率，提高遠(yuǎn)期生存率；術(shù)后放療：對術(shù)中切除不完全的殘留癌組織在術(shù)后3-6周開始放療。單純性放射治療：多用于頸段、胸上段食管癌；也可用于

12、有手術(shù)禁忌且病人尚可耐受放療者三維適形放療技術(shù)是目前較先進(jìn)的放療技術(shù),化學(xué)治療,常用方案 對于食管鱗癌：DDP+5Fu（順鉑加氟尿嘧啶）是最常用的化療方案，其他可選擇的有： DDP+ TXT（順鉑加多西紫杉醇） DDP+ PTX（順鉑加紫杉醇） Oxaliplatin+5Fu（奧沙利鉑加氟尿嘧啶）對于食管腺癌，常用的方案是： ECF方案（表阿霉素加順鉑加氟尿嘧啶）,食管癌分期治療模式,Ⅰ期

13、： 首選手術(shù)治療。如心肺功能差或不愿手術(shù)者，可行根治性放療。完全性切除的Ⅰ期食管癌，術(shù)后不行輔助放療或化療。內(nèi)鏡下粘膜切除僅限于粘膜癌，而粘膜下癌應(yīng)該行標(biāo)準(zhǔn)食管癌切除術(shù)。Ⅱ期： 首選手術(shù)治療。如心肺功能差或不愿手術(shù)者，可行根治性放療。完全性切除的T2N0M0，術(shù)后不行輔助放療或化療。對于完全性切除的T3N0M0和T1-2N1M0患者，術(shù)后行輔助放療可能提高5年生存率。對于食管鱗癌，不推薦

14、術(shù)后化療。對于食管腺癌，可以選擇術(shù)后輔助化療。,,Ⅲ期：對于T3N1-3M0和部分T4N0-3M0（侵及心包、膈肌和胸膜）患者，目前仍首選手術(shù)治療，有條件的醫(yī)院可以開展新輔助放化療（含鉑方案的化療聯(lián)合放射治療）的研究，與單一手術(shù)相比，術(shù)前同步放化療可能提高患者的總生存率。 與單純手術(shù)相比較，不推薦術(shù)前化療，術(shù)前放療并不能改善生存率。但是對于術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤外侵明顯，外科手術(shù)不易徹底切除的食管癌，通過術(shù)前放療可以增

15、加切除率。 對于不能手術(shù)的Ⅲ期患者，目前的標(biāo)準(zhǔn)治療是放射治療，有條件的醫(yī)院可以開展同步放化療的研究（含鉑方案的化療聯(lián)合放射治療）。 對于以上Ⅲ期患者，術(shù)后行輔助放療可能提高5年生存率。對于食管鱗癌，不推薦術(shù)后化療。建議病人對于食管腺癌，可以選擇術(shù)后輔助化療。,,Ⅳ期 以姑息治療為主要手段，能直接化療者；首選化療，治療目的為延長生命，提高生活質(zhì)量。