顱內(nèi)壓增高病人護理

1、顱內(nèi)壓增高病人的護理,首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院 王軍,病例介紹,患者男性，14：00與人打籃球時摔倒，當時無意識喪失, 右額顳有2*2cm的傷口滲血，未在意，自己清潔傷口后用創(chuàng)可貼外敷15：00開始感頭痛、惡心并逐漸加重，嘔吐一次，為胃內(nèi)容物，出冷汗，感乏力16：10到醫(yī)院急診，神志清楚，頭顱CT示右額顳硬膜外血腫，急診以“急性硬膜外血腫”收住院入院查體：神志處于嗜睡狀態(tài)，格拉斯哥昏迷評分14分，體溫36.8°C、脈搏64

2、次/分、血壓140/80mmhg、呼吸16次/分，雙側(cè)瞳孔左：右=2.5：2.5mm，對光反應(yīng)靈敏，雙上肢及左下肢肌力V級，肌張力正常,,入院后給予一級護理，禁食，心電監(jiān)護，顱腦生命體征監(jiān)測q2h，氧氣吸入2L/min，20%甘露醇125ml靜脈點滴脫水降顱壓q6h，抗炎，補液1000ml，床頭抬高，加床檔17：45嘔吐胃內(nèi)容物，詢問訴頭痛劇烈、惡心。查體：神志處于嗜睡狀態(tài)，脈搏60次/分、血壓150/90mmhg、呼吸12次/分，雙

3、側(cè)瞳孔左：右=2.5：2.5mm，對光反應(yīng)靈敏，四肢肌力V級17：55護士給病人更換液體時發(fā)現(xiàn)患者喚不醒，意識處于淺昏迷狀態(tài)，雙瞳孔不等大，左：右=2：4mm，對光反射左側(cè)遲鈍，右側(cè)消失，左側(cè)上肢肌力Ⅱ級，右側(cè)上肢肌力V級。給予20%甘露醇250ml靜脈點滴，急查CT示右額顳硬膜外血腫擴大，急剃頭入手術(shù)室急診行血腫清除術(shù),留置導(dǎo)尿,病例介紹,問題,問題一： 患者為什么出現(xiàn)頭痛、嘔吐？問題二： 患者為什么會出

4、現(xiàn)昏迷、瞳孔 散大、偏癱？,了解顱內(nèi)壓增高的概念熟悉顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)熟悉顱內(nèi)壓增高病人的護理掌握兩種重要腦疝的分型、臨床表現(xiàn)及急救的不同點了解腦疝病人的護理要點,教學(xué)目標,顱內(nèi)壓（intracranial pressure ICP）是指顱內(nèi)容物對顱腔壁所產(chǎn)生的壓力,腦組織、腦脊液、血液三者的體積與顱腔容積相適應(yīng)，使顱內(nèi)保持著穩(wěn)定的壓力,顱內(nèi)壓,臥位腦脊液壓力來表示顱內(nèi)壓（腰穿、顱內(nèi)壓監(jiān)護）,顱

5、內(nèi)壓可有小范圍的波動，與血壓和呼吸關(guān)系密切,腦脊液吸收加快、分泌減少及將其擠入椎管蛛網(wǎng)膜下腔：最主要的調(diào)節(jié)方式 0.3→2將顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血液擠出顱腔壓縮腦組織:非常有限,,,,＞5%顱內(nèi)壓開始增高,顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié),體積增加（ml）,顱內(nèi)容積/壓力關(guān)系曲線,顱內(nèi)壓,mmH2O,,,,,,,代償：腦脊液 腦血液 腦組織失代償,,平臥位顱內(nèi)壓持續(xù)地超過200mmH2O,顱內(nèi)壓

6、增高,由于顱腔內(nèi)容物的體積超過了顱腔可代償?shù)娜萘慷鸬呐R床現(xiàn)象，患者常伴有頭痛、嘔吐和眼底視神經(jīng)乳頭水腫,顱內(nèi)壓增高,,顱內(nèi)壓增高的類型,根據(jù)病因分類 彌漫性顱內(nèi)壓增高 局灶性顱內(nèi)壓增高根據(jù)病變發(fā)展速度分類 急性顱內(nèi)壓增高 亞急性顱內(nèi)壓增高 慢

7、性顱內(nèi)壓增高,腦水腫等,腦積水等,動靜脈畸形、腦充血等,腫瘤、出血、感染、寄生蟲等,狹顱征等,年齡：嬰幼兒、老年人的特點,影響顱內(nèi)壓增高的因素,病變擴張的速度病變部位：如中線、后顱窩及大靜脈竇附近病變伴發(fā)腦水腫的程度：病變的炎性反應(yīng)可伴有明顯的腦水腫，如腦膿腫,影響顱內(nèi)壓增高的因素,顱內(nèi)壓增高的后果,1.腦組織灌注不足,平均動脈壓—顱內(nèi)壓 腦血流量(CBF)= 腦血

8、管阻力（CVR） 腦灌注壓 (CPP)（正常值: 70 ~ 90mmHg) 腦灌注壓<40mmHg時，自動調(diào)節(jié)失效 顱內(nèi)壓接近平均動脈壓時，腦灌注基本停止 2、腦疝,,,最早最主要的癥狀,原因是顱內(nèi)壓增高使腦膜血管和神經(jīng)受刺激與牽拉所致,在清晨和夜間加重，多位于前額及顳部,嘔吐,噴射狀,因眼底靜脈回流受阻引起,刺激迷走神經(jīng)或迷走神經(jīng)核團,頭

9、痛,視神經(jīng)乳頭水腫,臨床表現(xiàn),視乳頭充血，邊緣不清，中央凹消失，視盤隆起，靜脈怒張,眼底,水腫,正常,,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),意識障礙,生命體征改變,血壓升高，脈搏緩慢有力和呼吸加深變慢→血壓下降，脈搏細速，呼吸淺快不規(guī)則,Cushing（庫欣） 綜合征,其他,,輔助檢查,腰穿：可引發(fā)腦疝顱內(nèi)壓監(jiān)測：壓力、波形頭顱X線攝片CTMRI腦造影：腦血管、腦室造影,輔助檢查-顱內(nèi)壓監(jiān)測,側(cè)腦室置管法：金標準硬腦膜下

10、硬腦膜外腦實質(zhì)觀察內(nèi)容：壓力值及波形,處理原則,禁用嗎啡杜冷丁,患者若頭痛嘔吐入院，作為護士你如何護理,顱內(nèi)壓增高三主癥,健康史身體狀況 癥狀與體征 輔助檢查心理社會情況,護理評估,疼痛組織灌注量改變體液不足/有體液不足的危險有受傷的危險潛在并發(fā)癥：腦疝,護理診斷,一般護理體位:床頭抬高15-30°，頸部不彎曲給氧飲食與補液:速度病情觀察意識、瞳孔、生命體征、肢體活動、癥狀

11、 與體征等 見顱腦損傷,護理措施,防止顱內(nèi)壓驟然升高的護理休息保持呼吸道通暢：吸痰避免劇烈咳嗽和便秘及時控制癲癇發(fā)作,導(dǎo)致顱內(nèi)壓急劇增高的顱外誘發(fā)因素：呼吸不暢、屈頸、咳嗽、躁動、用力排便等,護理措施,脫水治療的護理用前檢查藥液選擇大血管穿刺20%Mannitol25—250ml應(yīng)按時按量在半個小時內(nèi)輸入不能與其他藥物混合觀察用藥效果，如頭痛及尿量情況注意有無腎功能不全及水電解質(zhì)紊亂,護理措施,癥狀護理高熱

12、頭痛躁動嘔吐激素治療的護理:見顱腦損傷冬眠低溫治療的護理:見顱腦損傷,護理措施,當顱腔內(nèi)某一分腔因病變使其壓力比鄰近分腔的壓力高時，腦組織從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，從而引起一系列臨床綜合征,腦疝,最嚴重的并發(fā)癥,腦疝的命名--發(fā)生的部位,,,,小腦幕切跡疝,大腦鐮下疝,枕骨大孔疝,顱內(nèi)壓增高：劇烈頭痛，進行性加重，伴煩躁不安，頻繁嘔吐意識障礙—中腦受壓同側(cè)瞳孔散大—動眼神經(jīng)受累對側(cè)肢體癱瘓—大腦腳受壓錐體束受累生命體征紊

13、亂,小腦幕切跡疝-臨床表現(xiàn),呼吸減慢，血壓升高→呼吸驟?！铀韫δ苁芾蹌×翌^痛，頻繁嘔吐，生命體征紊亂頸后部疼痛，頸項強直，強迫頭位—頸神經(jīng)根牽張意識障礙出現(xiàn)晚瞳孔改變,枕骨大孔疝-臨床表現(xiàn),急救,患者出現(xiàn)昏迷、瞳孔散大、偏癱入院，護士怎么做,腦疝的急救與護理,脫水治療,小腦幕切跡疝,腦室外引流,導(dǎo)尿觀察尿量,急癥行手術(shù)治療,病情觀察,,枕骨大孔疝,保持呼吸通暢,給氧,顱內(nèi)壓增高概念顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)顱內(nèi)壓增高病人的護理