重癥患者目標(biāo)導(dǎo)向性鎮(zhèn)靜

1、重癥患者：目標(biāo)導(dǎo)向性鎮(zhèn)靜,2024/3/9,1,山東省立醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 郄國強,病例,患者王X，女，82歲因“胸悶憋喘2天，心肺復(fù)蘇術(shù)后5小時”入院入院時情況：氣管插管，呼吸機輔助呼吸，鎮(zhèn)靜狀態(tài)，入科時血氣分析：氧合指數(shù)96，PCT 6.16ng/ml，BNP 14034ng/L，入院前CT：雙肺廣泛炎性改變。,病例,入院后情況:患者喚醒后即表現(xiàn)出呼吸困難，頻繁嗆咳，SPO2下降，心率增快，140-

2、150次/分，伴室性早搏，循環(huán)指標(biāo)劇烈變化診斷：1.重癥肺炎 重度ARDS 2.心肺復(fù)蘇術(shù)后 心功能不全 NYHA IV級,,如何鎮(zhèn)靜？鎮(zhèn)靜目標(biāo)，如何操作？,壹,貳,叁,肆,伍,心臟重癥患者為什么要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜,內(nèi)容,鎮(zhèn)靜策略的變化及變化依據(jù),早期目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)靜實質(zhì)、可行性,鎮(zhèn)靜藥物的選擇,深鎮(zhèn)靜一定不需要么？,陸,鎮(zhèn)靜與譫妄,2024/3/9,5,心臟重癥患者為什么要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜（一）,全身和心肌氧供降低,心臟重癥患者病理生理,全身和

3、心肌氧耗增加,,心衰：鎮(zhèn)靜降低心臟前后負(fù)荷；鎮(zhèn)靜降低全身氧耗,心肌缺血：鎮(zhèn)靜可降低全身氧耗，減輕心臟負(fù)荷；鎮(zhèn)靜降低心肌氧耗，恢復(fù)心肌氧供需失衡，改善心功能,,全身氧供,心肌氧供,全身氧耗,心肌氧耗,2024/3/9,6,心臟重癥患者為什么要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜（二）,,2024/3/9,7,ICU鎮(zhèn)靜策略的變化,2024/3/9,8,變化的依據(jù),多中心研究，納入259例MV≥24h鎮(zhèn)靜病人；淺鎮(zhèn)靜為RASS -2～+1，深鎮(zhèn)靜RASS

4、-3～-5；所用藥物：鎮(zhèn)痛：芬太尼、嗎啡、氯胺酮等；鎮(zhèn)靜：咪達(dá)唑侖、丙泊酚、右美托咪定、地西泮等。,2024/3/9,9,,深鎮(zhèn)靜組拔管時間顯著長于淺鎮(zhèn)靜組，6.69 (4–11.7)VS 3.95 (2.7–6.9)，P＜0.008,深鎮(zhèn)靜組死亡風(fēng)險顯著高于淺鎮(zhèn)靜組，P＝0.001,2024/3/9,10,,研究對象：MV清醒成人患者；改良Ramsy評分：淺鎮(zhèn)靜1 ～2分（清醒合作），深鎮(zhèn)靜3 ～4分（睡眠狀態(tài)，物理刺激可蘇醒）；

5、評估指標(biāo)：ICU住院時間、心理健康。,Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 9,2024/3/9,11,,,,PTSD：posttraumatic stress disorder,2024/3/9,12,結(jié)論：本研究顯示淺鎮(zhèn)靜減少ICU住院和機械通氣時間，對患者心理健康和安全沒有負(fù)面影響,,Am J Respir Crit Care Med. 2012 Oct 15;186(8)

6、:724-31.,2024/3/9,13,,,早期鎮(zhèn)靜深度可獨立預(yù)測延遲拔管和死亡率增高。,2024/3/9,14,15,早期深鎮(zhèn)靜可能是有害的6個月病死率的獨立危險因素,,Shehabi et al, AJRCCM Oct 2012,Shehabi et al, Int Care Med Jan. 2013,目前淺鎮(zhèn)靜實施的問題,澳大利亞和新西蘭25個ICU251例患者,Am J Respir Crit Care

7、60;Med. 2012 Oct 15;186(8):724-31,2024/3/9,16,,第一次（day 0）鎮(zhèn)靜評分：76%（191/251）患者處于深鎮(zhèn)靜;第4日鎮(zhèn)靜評分：＞50%患者處于深鎮(zhèn)靜,,2024/3/9,17,,馬來西亞11個ICU；259例患者,,早期（48h）深鎮(zhèn)靜顯著高于淺鎮(zhèn)靜,2024/3/9,18,啟示,2024/3/9,19,早期目標(biāo)性鎮(zhèn)靜可行性,多中心隨機對照研究；成年MV＞24h；早

8、期目標(biāo)性鎮(zhèn)靜組（EGDS）：右美托咪定輸注RASS -2～+1；標(biāo)準(zhǔn)鎮(zhèn)靜組：應(yīng)用丙泊酚或咪唑安定評價指標(biāo)：兩組淺鎮(zhèn)靜持續(xù)時間、譫妄發(fā)生率。,Crit Care Med. 2013 Aug;41(8):1983-91.,2024/3/9,20,EGDS實施,2024/3/9,21,,,,早期目標(biāo)鎮(zhèn)靜可以減少４８小時內(nèi)丙泊酚、咪達(dá)唑侖等鎮(zhèn)靜劑用量,早期目標(biāo)鎮(zhèn)靜可以更好更快實現(xiàn)淺鎮(zhèn)靜目標(biāo)。,早期目標(biāo)鎮(zhèn)靜并不增加

9、譫妄發(fā)生率。,目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)靜(EGDS)本質(zhì)是“規(guī)范管理的淺鎮(zhèn)靜”。,2024/3/9,22,早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜, 理論基礎(chǔ),淺鎮(zhèn)靜是理想的平均通氣時間通常為 5-7 天機械通氣早期普遍是進(jìn)行深鎮(zhèn)靜79% 患者在機械通氣一開始就深鎮(zhèn)靜> 50% 患者在鎮(zhèn)靜4天后仍然深鎮(zhèn)靜之前的鎮(zhèn)靜研究忽視了通氣開始后的前48~72小時內(nèi)的鎮(zhèn)靜管理,早期目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)靜關(guān)鍵因素,整合下列方案是可行的:早期使用鎮(zhèn)靜藥物干預(yù)治療有效鎮(zhèn)痛使用

10、右美托咪定作為主要鎮(zhèn)靜藥物淺鎮(zhèn)靜目標(biāo)：RASS評分 -2 到 +1.避免和最小化使用苯二氮卓類藥物,24,如何選擇鎮(zhèn)靜藥物,上述研究中治療組藥物：右美托咪定維持劑量：1?g/kg/hr ，逐漸減量起效時間：5 ~ 10 min丙泊酚初始0.5mg/kg.h； 據(jù)反應(yīng)：5 ~ 10分鐘增加0.5 mg/kg；維持：0.5 ~ 3.0 mg/kg.h,2024/3/9,25,右美托咪定, a2 受體和中樞神經(jīng)系統(tǒng),作用

11、位點：大腦 (藍(lán)斑核)脊髓交感神經(jīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)鎮(zhèn)靜/催眠抗焦慮鎮(zhèn)痛交感神經(jīng) ? 交感神經(jīng)活性? BP, ? HR,脊髓,藍(lán)斑核,第四腦室,腦橋,大腦,小腦,27,28,作用機制,alpha-2A 受體產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠、鎮(zhèn)痛、阻滯交感神經(jīng)、神經(jīng)保護(hù)以及抑制胰島素分泌alpha-2B 受體抑制寒顫，作用脊髓背角位點產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，誘導(dǎo)外周血管收縮alpha-2C 受體與調(diào)節(jié)認(rèn)知功能，感覺處理，情緒和興奮性

12、刺激誘導(dǎo)自主活動，調(diào)節(jié)腎上腺素從腎上腺髓質(zhì)外流。,28,為什么用右美托咪定作為早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜?,可喚醒的鎮(zhèn)靜更好的合作交流能力減少鎮(zhèn)靜過度便于覺醒促進(jìn)撤機機械通氣時間更短減少鎮(zhèn)靜藥物用量減少阿片類藥物用量減輕躁動和譫妄,丙泊酚,2024/3/9,30,31,早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜是通往未來的橋梁,過去深鎮(zhèn)靜舒適傳統(tǒng)藥物苯二氮卓類，丙泊酚從麻醉衍生而來催眠/健忘著眼于短期通氣有效性,現(xiàn)在淺鎮(zhèn)靜舒適

13、新型藥物α2受體激動劑重癥患者回顧性研究目標(biāo)鎮(zhèn)靜長期效果 以患者為中心認(rèn)知功能,31,早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜符合現(xiàn)代要求,早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜與現(xiàn)行臨床實踐是一致的，而且與國際指南相吻合; 早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜模擬臨床實際情況，是一項將藥物潛在安全性與目標(biāo)淺鎮(zhèn)靜的優(yōu)勢相結(jié)合的措施；早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜要求頻繁地監(jiān)測患者的自主反應(yīng)（“覺醒能力”），鎮(zhèn)靜深度，以及譫妄；所有干預(yù)治療都是在開始機械通氣不久后實施的，使其潛在的優(yōu)勢最大

14、化; 治療由床邊護(hù)士實施，早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜將會用于目前ICU護(hù)理實踐。,32,深鎮(zhèn)靜一定不需要么？,28只新西蘭白兔隨機分為兩組：輕度肺損傷和重度肺損傷；給予4h低潮氣量MV，每組分為兩亞組：輕度肺損傷+保留自主呼吸、輕度肺損傷+無自主呼吸（給予肌松藥）、重度肺損傷+保留自主呼吸以及重度肺損傷+無自主呼吸；評估氧合、氣道壓、肺組織學(xué)改變,Crit Care Med. 2013 Feb;41(2):536-45.,202

15、4/3/9,33,,輕度肺損傷+保留自主呼吸組氧合和肺順應(yīng)性顯著優(yōu)于輕度肺損傷+無自主呼吸組（給予肌松藥）；重度肺損傷+保留自主呼吸組則差于重度肺損傷+無自主呼吸；,,,,2024/3/9,34,,輕度肺損傷+保留自主呼吸組炎性反應(yīng)顯著低于輕度肺損傷+無自主呼吸組；重度肺損傷+保留自主呼吸組肺組織學(xué)損傷程度顯著重于重度肺損傷+無自主呼吸；,,,,,研究顯示：輕度肺損傷保留自主呼吸可以保持較高的肺順應(yīng)性和較明顯的組織學(xué)改善；重癥肺損傷

16、則是肌松狀態(tài)下可以保持較好的肺部狀況；這提示：對于重癥ARDS，深鎮(zhèn)靜+肌松有可能使患者獲益；而輕度ARDS則需要淺鎮(zhèn)靜。,2024/3/9,35,,2024/3/9,36,,,,研究顯示對于重度ＡＲＤＳ患者深度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜聯(lián)合肌松劑可改善其９０天生存率；縮短機械通氣時間；不增加肌無力的發(fā)生率 。,2024/3/9,37,發(fā)生譫妄的多危險因素,四種基礎(chǔ)情況與ICU譫妄的發(fā)生顯著相關(guān)，既往罹患癡呆、高血壓、酗酒病史、住ICU時病情嚴(yán)重

17、(B)?；杳允荌CU患者發(fā)生譫妄的獨立危險因素(B)。,譫妄的發(fā)病機制,發(fā)病機制不清，可能有多種機制可能的發(fā)病機制：中樞膽堿能系統(tǒng)功能降低：抗膽堿能藥物導(dǎo)致譫妄，膽堿酯酶抑制劑可逆轉(zhuǎn)。中樞多巴胺能系統(tǒng)功能增強：左旋多巴可誘發(fā)譫妄，多巴胺拮抗劑可治療譫妄。炎癥介質(zhì)：增加血腦屏障通透性，改變神經(jīng)傳遞。應(yīng)激反應(yīng)：兒茶酚胺釋放，皮質(zhì)醇過度分泌。,Inouye SK.N Engl J Med.2006;354:1157-65,鎮(zhèn)痛、

18、鎮(zhèn)靜與譫妄,近來研究顯示：鎮(zhèn)靜水平是否平穩(wěn)與譫妄發(fā)生有關(guān)。,,2024/3/9,41,H. Svenningsen1, I. Egerod 2, P. Videbech3, D. Christensen4, M. Frydenberg5andE. K. Tønnesen1,Acta Anaesthesiol Scand2013;57:288–293,,鎮(zhèn)靜水平波動較大，顯著增加譫妄發(fā)生風(fēng)險；保持鎮(zhèn)靜水平穩(wěn)定或不鎮(zhèn)靜，能夠降低譫

19、妄風(fēng)險,,ICU譫妄處理,2024/3/9,42,Limiting sedation and/or using dexmedetomidine, rather than midzaolam or lorazepam, may help attenuate the risk of developing delirium。,淺鎮(zhèn)靜和或應(yīng)用右美托咪定，避免咪唑安定或勞拉西泮有助于降低譫妄發(fā)生風(fēng)險。,,2024/3/9,43,上述病例怎么實施