重癥醫(yī)學(xué)護(hù)理基礎(chǔ)

1、重癥醫(yī)學(xué)(Intensive Care Unit，ICU）,成都市第五人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 陳燕春,,,,,具體內(nèi)容,一 重癥醫(yī)學(xué)的相關(guān)內(nèi)容二 危重癥患者的觀察和治療護(hù)理要點(diǎn)三 應(yīng)急預(yù)案的處理程序（脫管和停電）四 危重病人的搶救制度,一 重癥醫(yī)學(xué)的相關(guān)內(nèi)容,重癥醫(yī)學(xué)的涵義,是以救治各類重癥及多系統(tǒng)功能衰竭患者為主的診療體系，它集中必要的儀器和設(shè)備，集中多科專家及經(jīng)過(guò)專門(mén)訓(xùn)練的護(hù)士，對(duì)各科急危重癥病人集中

2、加強(qiáng)治療和護(hù)理。,ICU的各種儀器設(shè)備,床旁多功能監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、除顫儀、臨時(shí)起搏器、輸液泵、急救車、機(jī)械震蕩排痰儀、氣壓治療儀、床邊B超、床邊X線機(jī)、 PICCO 、血液凈化等,ICU的各種儀器設(shè)備,ICU的各種儀器設(shè)備,ICU收治范圍,1、 急性、可逆、已經(jīng)危急生命的器官功能不全，經(jīng)過(guò)重癥醫(yī)學(xué)科的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和加強(qiáng)治療短期內(nèi)可能得到康復(fù)的患者。2、存在各種高危因素，具有潛在生命危險(xiǎn)，經(jīng)過(guò)重癥醫(yī)學(xué)科嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)和有效治療可能減少死亡風(fēng)險(xiǎn)

3、的患者。3、在慢性器官功能不全的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性加重且危及生命，經(jīng)過(guò)重癥醫(yī)學(xué)科的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和治療可能恢復(fù)到原來(lái)狀態(tài)的患者。4、慢性消耗性疾病終末狀態(tài)、不可逆性疾病和不能從重癥醫(yī)學(xué)科的監(jiān)護(hù)治療中獲得益處的患者，一般不是重癥醫(yī)學(xué)科病房的收治范圍。,ICU 病人來(lái)源,,接受新病員是的準(zhǔn)備,,二 危重癥患者的觀察 治療護(hù)理要點(diǎn),ICU護(hù)士素質(zhì)標(biāo)準(zhǔn),,,,扎實(shí)的操作動(dòng)手能力,非語(yǔ)言交流能力,敏銳精細(xì)的觀察力,有效獲取知識(shí)的

4、能力,突出的應(yīng)變能力,情緒的調(diào)節(jié)與自控能力,病情觀察的內(nèi)容1--生命體征的觀察,生命體征是機(jī)體內(nèi)在活動(dòng)的一種客觀反映，是衡量機(jī)體身心狀況的可靠指標(biāo)。正常人的生命體征在一定范圍內(nèi)相對(duì)穩(wěn)定，當(dāng)機(jī)體患病時(shí)，生命體征會(huì)發(fā)生不同程度的變化。,1）心率（HR）,成人60-100次/分。竇性心率＜60次/分，正常時(shí)見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)員、老年人和睡眠時(shí)，異?？梢?jiàn)與顱內(nèi)壓增高、血鉀高、甲減、洋地黃中毒等。 HR＞100次/分， 常見(jiàn)于發(fā)熱、血鉀低、甲

5、亢、休克狀態(tài)、低氧血癥、劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)。,正常心電圖,2）血壓,正常成人安靜狀態(tài)下收縮壓90-140mmHg，舒張壓60-90mmHg，脈壓差30-40mmHg. 體位影響：立位＞坐位＞ 臥位 部位影響：右上肢＞左上肢10－20mmHg，下肢＞上肢20－40mmHg。測(cè)量時(shí)袖帶寬度要合適，太窄測(cè)得數(shù)偏高，太寬測(cè)得數(shù)偏低。纏繞過(guò)緊測(cè)得數(shù)偏低，過(guò)松測(cè)得數(shù)偏高,3）呼吸,正常成人呼吸頻率16-18次/分，節(jié)律

6、規(guī)則。1）頻率異常呼吸過(guò)快：＞24次/分，見(jiàn)于發(fā)熱、疼痛、甲亢等，T升高10C，呼吸頻率增加3-4次/分，心率增加10次/分。 呼吸過(guò)緩：＜12次/分，見(jiàn)于顱內(nèi)高壓、巴比妥類藥物中毒等。,2）深度異常深度呼吸是一種深而大的呼吸，見(jiàn)于糖尿病酮癥酸中毒。淺快呼吸是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，見(jiàn)于呼吸肌麻痹、瀕死的病人。3）節(jié)律異常潮式呼吸見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及巴比妥類藥物中毒等。間斷呼吸：有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間斷幾

7、秒后又開(kāi)始呼吸，常在臨終時(shí)發(fā)生。,4）呼吸困難吸氣性呼吸困難：常見(jiàn)于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等。呼氣性呼吸困難常見(jiàn)于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫?；旌闲院粑щy常見(jiàn)于重癥肺炎，廣泛性肺纖維化、肺不張、大量胸腔積液,體溫,1）體溫過(guò)高發(fā)熱程度的判斷 低熱 37.3—38 0C 中等熱 38.1—39 0C 高熱 39.1—41 0C 超高熱 41 0C以上 及時(shí)行

8、降溫處理。,2）體溫過(guò)低分期 輕度 32—35 0C 中度 30—32 0C 重度 30 0C以下 致死溫度：23—25 0C 馬上行保暖處理及環(huán)境升溫,病情觀察的內(nèi)容2--泌尿系統(tǒng),1）常見(jiàn)的尿量異常多尿：24小時(shí)尿量超過(guò)2500ml,常見(jiàn)于尿崩癥、糖尿病等。少尿：24小時(shí)尿量少于400ml，或尿量少于17ml，鑒于休克

9、、發(fā)熱、肝、腎功能衰竭等。無(wú)尿：24小時(shí)尿量少于100ml或12小時(shí)無(wú)尿者。,2）常見(jiàn)的尿色異常血尿：尿呈洗肉水色，見(jiàn)于急性腎炎、輸尿管結(jié)石、泌尿系腫瘤、感染等。血紅蛋白尿：尿呈濃茶色、醬油色，見(jiàn)于溶血、惡性瘧疾等。膽紅素尿：尿呈黃褐色，見(jiàn)于阻塞性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸。乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，見(jiàn)于絲蟲(chóng)病。,3）氣味 新鮮尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮癥酸中毒時(shí)尿有爛蘋(píng)果味。4）酸堿反應(yīng) 正常人

10、尿液呈弱酸性，PH為4.5-7.5。5）尿比重 正常成人尿比重波動(dòng)在1.015-1.025之間。若尿比重經(jīng)常波動(dòng)在1.010左右，提示腎功能嚴(yán)重障礙。,6）常見(jiàn)的排尿異常尿失禁：外部引流（外接尿套），導(dǎo)尿術(shù)。進(jìn)行必要的膀胱訓(xùn)練，防止感染。尿潴留：誘導(dǎo)排尿，局部熱敷、按摩，提供隱蔽的排尿環(huán)境，必要時(shí)行導(dǎo)尿術(shù)。留置導(dǎo)尿時(shí)必須保持導(dǎo)尿管的通暢和準(zhǔn)確記錄尿量,病情觀察的內(nèi)容3--神經(jīng)系統(tǒng),1）意識(shí)狀態(tài)的觀察 正常人意識(shí)

11、清晰，反應(yīng)敏捷，思維連貫，語(yǔ)言流暢，動(dòng)作協(xié)調(diào)。 當(dāng)大腦高級(jí)神經(jīng)中樞功能受到損害時(shí)，會(huì)引起不同程度的意識(shí)障礙。根據(jù)患者語(yǔ)言反應(yīng)、睜眼反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)來(lái)區(qū)分意識(shí)障礙的程度。,格拉斯哥昏迷評(píng)分法,,13-15分為輕型顱腦損傷，9-12分為中型顱腦損傷3-8分為重顱腦損傷，8分以下預(yù)后較差,2）瞳孔的觀察,瞳孔的大小與對(duì)稱性 正常瞳孔呈圓形，直徑2-5mm，兩側(cè)等大等圓，對(duì)光反射靈敏。(1)雙側(cè)瞳孔散大：可見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高，瀕死狀

12、態(tài)、癲癇大發(fā)作，阿托品類藥物、CO、CO2中毒，顱腦損傷等。(2)雙側(cè)瞳孔縮?。撼Ｒ?jiàn)于有機(jī)磷農(nóng)藥、氯丙晴、嗎啡中毒等。（使用鎮(zhèn)靜藥物的病員）(3)一側(cè)瞳孔散大：常提示同側(cè)顱內(nèi)病變，小腦幕列孔疝的發(fā)生。(4)一側(cè)瞳孔縮小：同側(cè)腦疝發(fā)生的早期，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。,瞳孔的形狀與對(duì)光反應(yīng) 正常瞳孔呈圓形，對(duì)光反射靈敏。瞳孔呈橢圓形并散大，常見(jiàn)于青光眼；呈不規(guī)則形，常見(jiàn)于虹膜粘連。瞳孔對(duì)光反應(yīng)消失，常見(jiàn)于危重、瀕死或深昏迷病人。

13、 神經(jīng)系統(tǒng)病變的病員必須每小時(shí)觀察瞳孔情況，有異常要及時(shí)通知醫(yī)生處理,病情觀察的內(nèi)容4--皮膚,病員從院外及它科轉(zhuǎn)入時(shí)做好皮膚的交接并及時(shí)做好記錄已有皮膚問(wèn)題時(shí)要填寫(xiě)好壓瘡登記表及危險(xiǎn)因素評(píng)估表并簽名（院外的由家屬簽，它科的由交接的且有證的護(hù)士簽）對(duì)于高危病員要在入院第一時(shí)間填寫(xiě)危險(xiǎn)因素評(píng)估表并請(qǐng)家屬簽名（由當(dāng)班護(hù)士來(lái)完成）。每班認(rèn)真做好皮膚的交接，有問(wèn)題及時(shí)匯報(bào)，并分析原因,病情觀察的內(nèi)容4--皮膚觀察的重點(diǎn),壓瘡易發(fā)部位采血

14、部位血壓袖帶的部位約束帶處置胃管鼻翼處氣管切開(kāi)頸部固定帶處長(zhǎng)期潮濕的會(huì)陰部及腋下,ICU中需掌握的特殊監(jiān)測(cè)和護(hù)理技術(shù),有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)及相關(guān)管道的護(hù)理顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)人工氣道的護(hù)理（氣管插管口腔護(hù)理、吸痰護(hù)理血液灌流及血液濾過(guò)治療機(jī)械震蕩排痰儀和氣壓治療儀用藥的安全,有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)中心靜脈壓監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)心排出量監(jiān)測(cè),（一）有創(chuàng)血壓的監(jiān)測(cè),將動(dòng)脈導(dǎo)管置入動(dòng)脈內(nèi)反映每一心動(dòng)周期的血壓變化情況

15、，直接顯示收縮壓、舒張壓和平均壓并可通過(guò)動(dòng)脈留置導(dǎo)管取動(dòng)脈血標(biāo)本測(cè)定血?dú)夥治?，電解質(zhì)變化。,,（二）中心靜脈壓/CVP (Central Venous Press）,代表右心房或上下腔靜脈靠近右心房處的壓力。通過(guò)將靜脈導(dǎo)管插管至接近右心房的上腔或下腔靜脈測(cè)得。是反映循環(huán)血量及右心功能的重要指標(biāo)。 正常值為：5～12㎝H2O,CVP 意義,正常值及臨床意義：CVP正常值5—12cmH20。（1）CVP15-

16、-20cmH20提示右心功能不良或血容量超負(fù)荷。 CVP結(jié)合其它血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)綜合分析，在臨床麻醉和ICU中，對(duì)病人右心功能和血容量變化的評(píng)價(jià)有很高的參考價(jià)值,,（三） 漂浮導(dǎo)管（Swan-Ganz導(dǎo)管）,,,頂端帶氣囊的漂浮導(dǎo)管采用血流導(dǎo)向經(jīng)右頸內(nèi)靜脈或右鎖骨下靜脈—— 右心系統(tǒng) —— 肺動(dòng)脈,Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)(A),,導(dǎo)管進(jìn)入右心房，顯示右心房波形,右心房（RAP）,正常值： 0～6mm

17、Hg反映：靜脈血容量、上下腔靜脈及右房壓力和右心室充盈壓變化意義：－升高 右心衰、心臟壓塞、肺動(dòng)脈高壓、 三尖瓣狹窄或關(guān)閉不全。－降低 血容量不足,Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)（B）,,導(dǎo)管進(jìn)入右心室，收縮壓增高,右心室（RVP）,正常值： 15~25/0～6mmHg反映：SBP-右室前負(fù)荷 DBP-右室充盈壓意義：－SBP升高 肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄。－DBP升高 右心衰、心臟壓塞,Swan-

18、Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)(C),導(dǎo)管進(jìn)入肺動(dòng)脈，舒張壓上升，收縮壓基本不變,肺動(dòng)脈壓（PAP）,正常值： 15~30/6～12mmHg反映：右室收縮期壓力（肺小A和毛細(xì)血管流量和梗阻）意義：－升高 肺動(dòng)脈高壓、左心衰－降低 肺動(dòng)脈瓣狹窄,Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)(D),肺動(dòng)脈嵌頓，出現(xiàn)PAWP波形,肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）,正常值： 6～12mmHg反映： 左室舒張功能意義：－升高 左心衰、二尖瓣狹窄、血容量過(guò)多－

19、降低 血容量不足,心排出量測(cè)定(cardiac output),CO: 單位時(shí)間心臟射血量,反映心泵功能。正常值：靜息時(shí)4~6L/min反映：左心功能意義： 升高－血容量過(guò)多 降低－血容量減少、心肌收縮力減弱,中心靜脈管路的護(hù)理,,,3M透明敷貼和無(wú)菌紗布,顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè),正常成人平臥時(shí)的顱內(nèi)壓為10～15mmHg（1.33～2kPa）顱內(nèi)壓15～20 15mmHg （2～2.7kPa）為輕度增高，20 ～40mmHg

20、（2.7～5.3kPa）為中度增高，＞40mmHg（＞5.3kPa）為重度增高,人工氣道的護(hù)理--氣管插管口腔護(hù)理,1）評(píng)估患者的意識(shí)、口腔情況；檢查氣囊的充盈情況及氣管插管深度2）徹底清潔口腔3）妥善固定（棉帶和絹絲膠布固定）,人工氣道的護(hù)理——吸痰護(hù)理,采用一次性吸痰包取替了吸痰盤(pán)操作中嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)，保持持吸痰管的手是無(wú)菌的，觀察痰液的量、性狀、顏色等。氣道的濕化方法：1 呼吸機(jī)濕化罐的溫度以32—37℃為 宜2

21、濕紗布覆蓋法3 氣管內(nèi)滴注法4 霧化吸入5 人工鼻,人工氣道的護(hù)理——吸痰護(hù)理,,,血液灌流,血液灌流技術(shù)是將患者血液從體內(nèi)引到體外循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)，通過(guò)灌流器中吸附劑吸附毒物、藥物、代謝產(chǎn)物，達(dá)到清除這些物質(zhì)的一種血液凈化治療方法或手段?？膳c其他血液凈化方式結(jié)合形成不同的聯(lián)合式血液凈化療方法,適應(yīng)證,1、急性藥物或毒物中毒。（HA230灌流器） 2、尿毒癥，尤其是頑固性瘙癢、難治性高血 壓。（HA130灌流器） 3

22、、重癥肝炎、特別是爆發(fā)性肝衰竭導(dǎo)致的肝 性腦病、高膽紅素血癥。 （HA330-Ⅱ灌流器） 4、膿毒癥或系統(tǒng)性炎癥綜合征。（HA330灌流器） 5、銀屑病或其他自身免疫性疾病。（HA280灌流器） 6、其他疾病，如精神分裂癥、甲狀腺危象、 腫瘤化療等。,目前科室使用的灌流器,血液濾過(guò)治療,連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）是指一 組體外血

23、液凈化的治療技術(shù)，是所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)治療方式的總稱 。 傳統(tǒng) CRRT 技術(shù)每天持續(xù)治療 24 小時(shí)，目前臨床上常根據(jù)患者病情治療時(shí)間做 適當(dāng)調(diào)整。CRRT 的治療目的已不僅僅局限于替代功能受損的腎臟，近來(lái)更擴(kuò)展 到常見(jiàn)危重疾病的急救，成為各種危重病救治中最重要的支持措施之一，與機(jī)械 通氣和全胃腸外營(yíng)養(yǎng)地位同樣重要。,（一） 適應(yīng)證,1、腎臟疾病（1） 重癥急性腎損傷（AKI）伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和需要持續(xù)清除過(guò)多 水或毒

24、性物質(zhì)，如AKI合并嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、酸堿代謝失衡、心力衰竭、肺水腫 、 腦水腫、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、外科術(shù)后、嚴(yán)重感染等。（2） 慢性腎衰竭（CRF）合并急性肺水腫、尿毒癥腦病、心力衰竭、血 流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等。2、非腎臟疾病包括多器官功能障礙綜合征（MODS）、膿毒血癥或敗血 癥性休克、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、擠壓綜合征、乳酸酸中毒、急性重 癥胰腺炎、心肺體外循環(huán)手術(shù)、慢性心力衰竭、肝性腦病、藥物或毒物中毒、

25、嚴(yán) 重液體潴留、需要大量補(bǔ)液、電解質(zhì)和酸堿代謝紊亂、腫瘤溶解綜合征、過(guò)高熱等。,（二） 禁忌證,CRRT無(wú)絕對(duì)禁忌證，但存在以下情況時(shí)應(yīng)慎用。1、 無(wú)法建立合適的血管通路。2、 嚴(yán)重的凝血功能障礙。3、 嚴(yán)重的活動(dòng)性出血，特別是顱內(nèi)出血,,機(jī)械震蕩排痰儀,胸部物理治療有效儀器促進(jìn)痰液引流預(yù)防肺部感染，減少抗生素的使用，減少病員的住院時(shí)間 ，降低費(fèi)用。,氣壓治療儀,,預(yù)防深靜脈血栓,用藥安全,ICU用藥特點(diǎn)：1）藥品的種類與規(guī)格

26、繁多2）血管活性藥物應(yīng)用普遍3）注射劑比例高4）新藥、特殊藥多,用藥安全措施,1）增強(qiáng)法律意識(shí)，培養(yǎng)護(hù)士的慎獨(dú)精神2）嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度（查對(duì)及交接班制度）3）知識(shí)的積累，強(qiáng)化安全意識(shí)。（收集新要和特殊藥物的說(shuō)明書(shū)，掌握搶救藥物的相關(guān)知識(shí)）4）運(yùn)用標(biāo)識(shí)預(yù)防用藥錯(cuò)誤5）加強(qiáng)溝通，正確執(zhí)行醫(yī)囑加強(qiáng)重點(diǎn)時(shí)段（夜班、中班和節(jié)假日）、重點(diǎn)人群（實(shí)習(xí)生、進(jìn)修護(hù)士、輪轉(zhuǎn)護(hù)士及新入科護(hù)士）的管理,各種標(biāo)識(shí),三 應(yīng)急預(yù)案的處理程序

27、 （脫管和停電）,氣管切開(kāi)使用呼吸機(jī)患者脫管的應(yīng)急預(yù)案及程序,立即搶救→通知醫(yī)師→根據(jù)病情處理→氧流量調(diào)至100%→配合查動(dòng)脈血?dú)夥治觥{(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)→觀察生命體征→記錄搶救過(guò)程,停電和突然停電的應(yīng)急預(yù)案及程序,接到停電通知→備好應(yīng)急燈→準(zhǔn)備動(dòng)力電器的應(yīng)急方案突然停電→采取措施保證搶救儀器的運(yùn)轉(zhuǎn)→開(kāi)啟應(yīng)急燈→與電工班聯(lián)系→查詢停電原因→加強(qiáng)巡視病房→安撫患者→防火、防盜,使用呼吸機(jī)過(guò)程中突遇斷電的應(yīng)急預(yù)案及程

28、序,突然斷電→使用簡(jiǎn)易呼吸器→通知醫(yī)生→觀察病情變化→立即聯(lián)系有關(guān)部門(mén)→盡快恢復(fù)通電→隨時(shí)處理緊急情況→遵醫(yī)囑給藥→來(lái)電后重新調(diào)整、應(yīng)用呼吸機(jī)→準(zhǔn)確記錄,突然斷電→部分有儲(chǔ)電功能的呼吸機(jī)繼續(xù)使用,四 危重病人的搶救制度 （協(xié)作，配合）,備用用物,搶救車除顫儀呼吸機(jī)吸痰用物呼吸囊心電圖機(jī) 每班檢查隨時(shí)保持備用狀態(tài),搶救配合,醫(yī)護(hù)配合：醫(yī)生是主體判斷病情，下達(dá)醫(yī)囑護(hù)護(hù)配合：由當(dāng)班帶組助長(zhǎng)