回顧國(guó)際重癥醫(yī)學(xué)2016

1、,,國(guó)際重癥醫(yī)學(xué)2016,回顧,勝利油田中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科洪樹坤,1.膿毒癥3.0的發(fā)表,2.膿毒癥與感染性休克的治療,3.膿毒癥的預(yù)后調(diào)查,5.液體治療與血流動(dòng)力學(xué)優(yōu)化,7.機(jī)械通氣與氧療,10.機(jī)械通氣與超聲,4.縮血管藥物與正性肌力藥物,6.抗感染治療,8.AKI與RRT,9.腦外傷與卒中,一、膿毒癥3.0,2016 年2 月《第三版膿毒癥與感染性休克定義國(guó)際共識(shí)》 （以下稱“膿毒癥 3.0” ）正式發(fā)表,核心變化就是將膿毒癥

2、定義為“因宿主對(duì)感染的反應(yīng)失調(diào)而導(dǎo)致的危 及生命的器官功能障礙”； 并以感染后序貫器官衰竭評(píng)分（SOFA）增加≥2 分作為膿毒癥的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)； 同時(shí)推薦快速 SOFA 評(píng)分（qSOFA）≥2 分作為院外、 急診室和普通病房中膿毒癥的篩查標(biāo)準(zhǔn)。,Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The third international consensus defi

3、nitions for sepsis and septic shock (Sepsis-3) [J]. JAMA, 2016, 315 (8): 801-810.,一、膿毒癥3.0,“膿毒癥 3.0”棄用了既往 “嚴(yán)重膿毒癥”的概念,感染性休克的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)被規(guī)定為膿毒癥患者經(jīng)充分容量復(fù)蘇后仍存在持續(xù)性低血壓， 需縮血管藥物維持平均動(dòng)脈壓 （MAP）≥65 mmHg 且血清乳酸水平 ＞2 mmol/L。,一、膿毒癥3.0,二、

4、膿毒癥與感染性休克的治療,美國(guó)的一項(xiàng)多中心研究中使用維生素 B1（200 mg， 每日2 次， 共 7 d） 作為乳酸水平＞3 mmol/L的感染性休克患者的代謝拯救劑， 但結(jié)果未發(fā)現(xiàn)該藥物能降低全體患者治療開始后 24 h 的乳酸值，對(duì)休克逆轉(zhuǎn)、 病情改善和病死率等次要終點(diǎn)也無(wú)影響；,Donnino MW, Andersen LW, Chase M, et al. Randomized, Double-blind,

5、placebo-controlled trial of thiamine as a metabolic resuscitator in septic shock: a pilot study [J]. Crit Care Med, 2016, 44 (2): 360-367.,二、膿毒癥與感染性休克的治療,在德國(guó)開展的一項(xiàng)多中心研究中， 研究者觀察了靜脈輸注大劑量硒劑輔以降鈣素原（PCT）指導(dǎo)抗菌藥物應(yīng)用對(duì)嚴(yán)重膿毒癥及感染性

6、休克的療效， 共納入 1 089 例患者。結(jié)果顯示， 無(wú)論是大劑量硒劑還是 PCT 均不能降低 28 d 或 90 d 的全因病死率；,Bloos F, Trips E, Nierhaus A, et al. Effect of sodium selenite administration and procalcitonin-guided therapy on mortality inpatients

7、 with severe sepsis or septic shock: a randomized clinical trial [J]. JAMA Intern Med, 2016, 176 (9): 1266-1276.,二、膿毒癥與感染性休克的治療,在德國(guó)的另一項(xiàng)多中心研究中， 研究者則觀察了氫化可的松對(duì)嚴(yán)重膿毒癥進(jìn)展的影響， 共納入353 例患者。結(jié)果顯示， 皮質(zhì)激素治療組中 14 d 內(nèi)嚴(yán)重膿毒

8、癥發(fā)展為感染性休克的比例與非治療組并無(wú)差異； 兩組進(jìn)展為感染性休克的時(shí)間、 院內(nèi)病死率、 ICU病死率及 28 d、 90 d 和 180 d 病死率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該研究不支持將皮質(zhì)激素用于嚴(yán)重膿毒癥患者。,Keh D, Trips E, Marx G, et al. Effect of hydrocortisone on development of shock among patients wi

9、th severe sepsis: thehypress randomized clinical trial [J]. JAMA, 2016, 316 (17): 1775-1785.,三、膿毒癥的預(yù)后調(diào)查,基于中國(guó)臺(tái)灣健保數(shù)據(jù)庫(kù)的調(diào)查顯示， 與對(duì)照人群比較， 膿毒癥患者出院后 1 年內(nèi)的全因病死率及主要心血管不良事件、 缺血 / 出血性腦卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)均顯著增加， 并可持續(xù)至出院后 5 年。,Ou SM, Chu H,

10、Chao PW, et al. Long-term mortality and major adverse cardiovascular events in sepsis survivors. A Nationwide population-based study [J]. Am J Respir Crit Care Med, 2016, 194 (2): 209-217. Lone NI

11、, Gillies MA, Haddow C, et al. Five-year mortality and hospital costs associated with surviving intensive care [J]. Am J Respir Crit Care Med, 2016, 194 (2): 198-208.,英國(guó)學(xué)者通過(guò)對(duì) 7656 例 ICU 患者的全國(guó)性調(diào)查

12、發(fā)現(xiàn)， ICU 存活者的 5年病死率和醫(yī)院資源的使用， 包括住院成本， 均顯著高于普通住院患者。,三、膿毒癥的預(yù)后調(diào)查,Yende等對(duì)兩項(xiàng)國(guó)際研究的分析也發(fā)現(xiàn)， 納入研究的嚴(yán)重膿毒癥患者死亡 1/3， 存活者中有 1/3 在 6 個(gè)月時(shí)仍無(wú)法回歸到獨(dú)立生活的狀態(tài)。,Yende S, Austin S, Rhodes A, et al. Long-term quality of life among survivors of seve

13、re sepsis: analyses of two international trials [J]. Crit Care Med, 2016, 44 (8): 1461-1467. Schmidt K, Worrack S, Von Korff M, et al. Effect of a primary care management intervention on mental health-

14、related quality of life among survivors of sepsis: a randomized clinical trial [J]. JAMA, 2016, 315 (24): 2703-2711.,一項(xiàng)在德國(guó)、 美國(guó)進(jìn)行的多中心研究顯示， 對(duì)膿毒癥與膿毒性休克的幸存者實(shí)施基于初級(jí)預(yù)防的心理干預(yù)并不能改善 ICU出院 6個(gè)月后的心理健康相關(guān)評(píng)分。,這些研究均提示膿毒癥對(duì)個(gè)人機(jī)體

15、生理、 心理、 醫(yī)療與社會(huì)造成了嚴(yán)重的傷害與負(fù)擔(dān),四、縮血管藥物與正性肌力藥物,Whitson 等的回顧性分析顯示， 當(dāng)感染性休克患者縮血管藥物劑量穩(wěn)定或逐漸減量時(shí)， 與單純靜滴縮血管藥物相比， 靜滴縮血管藥物聯(lián)合甲氧胺福林口服能顯著縮短縮血管藥物的靜脈用藥時(shí)間，減少停藥后的重啟率及縮短ICU 住院時(shí)間。,Whitson MR, Mo E, Nabi T, et al. Feasibility, utility, and safety

16、of midodrine during recovery phase from septic shock [J]. Chest, 2016, 149 (6): 1380-1383.Gordon AC, Perkins GD, Singer M, et al. Levosimendan for the prevention of acute organ dysfunction in sepsis [J].

17、N Engl J Med, 2016, 375 (17): 1638-1648.,Gordon等的RCT研究顯示，左西孟旦（0.05～0.20μg/kg/min，24h輸注）不能減輕器官功能障礙的嚴(yán)重程度，左西孟旦治療組的28d病死率略高于對(duì)照組，但未見顯著差異；同時(shí)左西孟旦的撤機(jī)成功率也低于對(duì)照組, 且增加了室上性心動(dòng)過(guò)速的風(fēng)險(xiǎn)。,,腎上腺素α受體激動(dòng)劑,四、縮血管藥物與正性肌力藥物,Gordon 組織的另一項(xiàng)英國(guó)多中心研究則比較

18、了早期輸注血管加壓素與去甲腎上腺素對(duì)感染性休克急性腎損傷（AKI）的療效， 藥物啟動(dòng)時(shí)間平均為休克診斷后 3.5 h，共納入 409 例患者。結(jié)果顯示兩組患者未發(fā)生 AKI的比例無(wú)顯著差異，兩組病死率和嚴(yán)重不良反應(yīng)亦未見差異。,Gordon AC, Mason AJ, Thirunavukkarasu N, et al. Effect of early vasopressin vs norepinephrine on k

19、idney failure in patients with septic shock: the VANISH randomized clinical trial [J]. JAMA, 2016, 316 (5): 509-518.,但血管加壓素組腎臟替代治療（RRT）顯著少于去甲腎上腺組， 提示血管加壓素的潛在效益值得通過(guò)更大型的研究進(jìn)一步證實(shí)。,四、縮血管藥物與正性肌力藥物,在美國(guó)、 加拿大、 法國(guó)等國(guó)進(jìn)行

20、的多中心先導(dǎo)性研究 （pilot study） 對(duì)高、 低兩種休克血壓 （MAP分別為 75～80 mmHg 和 60～65 mmHg） 治療目標(biāo)結(jié)果進(jìn)行了比較， 初步發(fā)現(xiàn)對(duì)≥75 歲的老齡患者而言， 低血壓目標(biāo)可降低院內(nèi)病死率， 但在年輕人未見相同結(jié)果。,Lamontagne F, Meade MO, Hébert PC, et al. Higher versus lower blood pressur

21、e targets for vasopressor therapy in shock: a multicentre pilot randomized controlled trial [J]. Intensive Care Med, 2016, 42 (4): 542-550.,四、縮血管藥物與正性肌力藥物,在歐洲的一項(xiàng)多中心研究中， 研究者觀察了縮血管藥物以及正性肌力藥物對(duì)心源性休克患者器官損傷的影響。結(jié)果顯

22、示腎上腺素是 90 d 病死率增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素， 而且腎上腺素與首日心肌與腎臟標(biāo)志物顯著惡化有關(guān)。而去甲腎上腺素?zé)o論聯(lián)合多巴酚丁胺或左西孟旦的預(yù)后結(jié)局都是相似的。,Tarvasmäki T, Lassus J, Varpula M, et al. Current real-life use of vasopressors and inotropes in cardiogenic shock—adrenaline

23、 use is associated with excess organ injury and mortality [J]. Crit Care, 2016, 20 (1): 208.,五、液體治療,美國(guó)弗吉尼亞醫(yī)學(xué)院Marik 教授強(qiáng)調(diào)膿毒癥液體復(fù)蘇的啟動(dòng)應(yīng)以有無(wú)液體反應(yīng)性而定，并以血流動(dòng)力學(xué)為指導(dǎo)； 提倡保守而限制的復(fù)蘇策略，對(duì)重癥、創(chuàng)傷和外科手術(shù)患者的液體復(fù)蘇目標(biāo)應(yīng)為 MAP≥65 mmHg、CVP≤8 mmHg。,Marik

24、 PE. Fluid responsiveness and the six guiding principles of fluid resuscitation [J]. Crit Care Med, 2016, 44 (10): 1920-1922.Hjortrup PB, Haase N, Bundgaard H, et al. Restricting volumes of res

25、uscitation fluid in adults with septic shock after initial management: the CLASSIC randomised, parallel-group, multicentre feasibility trial [J]. Intensive Care Med, 2016, 42 (11): 1695-1705.,在丹麥和芬蘭 9 所 ICU 開展的研

26、究也報(bào)道了限制感染性休克的復(fù)蘇補(bǔ)液量不會(huì)增加缺血事件發(fā)生率與 90 d 病死率，且能顯著改善AKI 的惡化率,六、抗感染治療,在馬來(lái)西亞與澳洲進(jìn)行的多中心研究顯示，嚴(yán)重膿毒癥患者持續(xù)輸注 β-內(nèi)酰胺類的臨床治愈率以及無(wú)需機(jī)械通氣時(shí)間均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)間斷輸注組，且藥物動(dòng)力學(xué)/藥代動(dòng)力學(xué)比值 （PK/PD）更佳。,Beta-Lactam Infusion in Severe Sepsis (BLISS): a prospectiv

27、e, two-centre, open-labelled randomised controlled trial of continuous versus intermittent beta-lactam infusion in critically ill patients with severe sepsis [J]. Intensive Care Med, 2016, 42 (10): 1

28、535-1545.,七、機(jī)械通氣與氧療,在澳新開展的一項(xiàng)多中心機(jī)械通氣保守與開放性氧合目標(biāo) 〔脈搏血氧飽和度（SpO2）分別為0.88～0.92 和≥0.96〕的先導(dǎo)性研究［26］顯示， 兩組各指標(biāo)均未見顯著差異， 提示保守性氧合目標(biāo)以及開展大型試驗(yàn)的可行性。,Beta-Lactam Infusion in Severe Sepsis (BLISS): a prospective, two-centre, open-lab

29、elled randomised controlled trial of continuous versus intermittent beta-lactam infusion in critically ill patients with severe sepsis [J]. Intensive Care Med, 2016, 42 (10): 1535-1545.,七、機(jī)械通氣與氧療,在德國(guó)、

30、奧地利兩國(guó)進(jìn)行的一項(xiàng)多中心病例對(duì)照研究顯示， 對(duì)慢性阻塞性肺疾病急性加重期 （AECOPD）患者實(shí)施靜 - 靜脈體外二氧化碳清除（V-V ECCO2R）可使過(guò)半數(shù)患者避免有創(chuàng)機(jī)械通氣， 但有超過(guò) 1/3的患者發(fā)生ECCO2R相關(guān)并發(fā)癥， 且 28 d和90 d 病死率與未實(shí)施V-V ECCO2R 者比較未見差異。,Braune S, Sieweke A, Brettner F, et al. The feasibility

31、and safety of extracorporeal carbon dioxide removal to avoid intubation in patients with COPD unresponsive to noninvasive ventilation for acute hypercapnic respiratory failure (ECLAIR study): multice

32、ntre case-control study [J]. Intensive Care Med, 2016, 42 (9): 1437-1444.,七、機(jī)械通氣與氧療,對(duì)氣管插管時(shí)氧合的維持作用,Semler MW, Janz DR, Lentz RJ, et al. Randomized trial of apneic oxygenation during endotracheal intubation o

33、f the critically ill [J]. Am J Respir Crit Care Med, 2016, 193 (3): 273-280. Jaber S, Monnin M, Girard M, et al. Apnoeic oxygenation via high-flow nasal cannula oxygen combined with non-inva

34、sive ventilation preoxygenation for intubation in hypoxaemic patients in the intensive care unit: the single-centre, blinded, randomised controlled OPTINIV trial [J]. Intensive Care Med, 2016, 42 (

35、12): 1877-1887.,高流量鼻導(dǎo)管吸氧（HFNC）的相關(guān)研究繼續(xù)成為熱點(diǎn),Semler 等報(bào)道實(shí)施經(jīng)喉鏡的HFNC （15 L/min， 鼻導(dǎo)管吸純氧） 不能增加重癥患者氣管插管時(shí)的最低 SpO2， 因此不建議使用。而法國(guó)的一項(xiàng)研究顯示， 對(duì) ICU嚴(yán)重低氧的呼吸衰竭 （呼衰）患者實(shí)施無(wú)創(chuàng)通氣（NIV）聯(lián)合 HFNC 可減少氣管插管時(shí)氧合下降率。,七、機(jī)械通氣與氧療,對(duì)拔除氣管插管患者的作用,Hernández G

36、, Vaquero C, González P, et al. Effect of postextubation high-flow nasal cannula vs conventional oxygen therapy on reintubation in low-risk patients: a randomized clinical trial [J]. JAMA, 2016, 315

37、(13): 1354-1361. Hernández G, Vaquero C, Colinas L, et al. Effect of postextubation high-flow nasal cannula vs noninvasive ventilation on reintubation and postextubation respiratory failure in high-risk pat

38、ients: a randomized clinical trial [J]. JAMA, 2016, 316 (15): 1565-1574.,高流量鼻導(dǎo)管吸氧（HFNC）的相關(guān)研究繼續(xù)成為熱點(diǎn),西班牙的一項(xiàng)多中心研究提示， 與常規(guī)氧療比較， HFNC 能夠顯著減少低?；颊?2 h內(nèi)的再插管率及拔管后呼衰。 但對(duì)于高危患者，HFNC 并不優(yōu)于 NIV， 兩者的72 h 內(nèi)再次插管率及拔管后呼衰無(wú)顯著差異。,七、機(jī)械通氣與氧療

39、,Patel BK, Wolfe KS, Pohlman AS, et al. Effect of noninvasive ventilation delivered by helmet vs face mask on the rate of endotracheal intubation in patients with acute respiratory distress sy

40、ndrome: a randomized clinical trial [J]. JAMA, 2016, 315 (22): 2435-2441.,Patel 等將已接受 NIV 8 h 的 ARDS 患者隨機(jī)分為兩組， 觀察經(jīng)過(guò)頭盔式（Helmet）或標(biāo)準(zhǔn)面罩給予 NIV 的效果。,頭盔組 標(biāo)準(zhǔn)面罩組插管率 18% 61%,八、AKI與RRT,Park JY, An J

41、N, Jhee JH, et al. Early initiation of continuous renal replacement therapy improves survival of elderly patients with acute kidney injury: a multicenter prospective cohort study [J]. Crit Care, 2016, 20 (1): 260.Truche

42、 AS, Darmon M, Bailly S, et al. Continuous renal replacement therapy versus intermittent hemodialysis in intensive care patients: impact on mortality and renal recovery [J]. Intensive Care Med, 2016, 42 (9):

43、 1408-1417.,CRRT時(shí)機(jī) 一項(xiàng)韓國(guó)的前瞻性隊(duì)列研究顯示， 對(duì)年齡≥65 歲的老年 AKI 患者早期啟動(dòng)連續(xù)性腎臟替代治療 （CRRT）可降低病死率和住院時(shí)間。但早晚的界定未提。,CRRT 與間斷透析 Truche 等的多中心研究比較了 CRRT 與間斷透析對(duì)重癥患者病死率與腎康復(fù)的影響， 結(jié)果提示 CRRT對(duì)液體過(guò)負(fù)荷的患者有益，但并不能改善 30 d 與 6 個(gè)月的病死率，

44、且對(duì)非休克患者的病死率顯著增加。,九、腦外傷與卒中,Nichol A, French C, Little L, et al. Erythropoietin in traumatic brain injury (EPO-TBI): a double-blind randomised controlled trial [J]. Lancet, 2015, 386 (10012): 2499-2506.Hutchin

45、son PJ, Kolias AG, Timofeev IS, et al. Trial of decompressive craniectomy for traumatic intracranial hypertension [J]. N Engl J Med, 2016, 375 (12): 1119-1130.,促紅細(xì)胞生成素（EPO） 在7國(guó)28個(gè)中心開展的EPO治療創(chuàng)傷性顱腦損傷的研究

46、中未發(fā)現(xiàn)EPO能減少嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙及降低中、重度TBI 6 個(gè)月病死率的效果。,開顱減壓術(shù) 一項(xiàng)為期 10 年的國(guó)際多中心研究顯示， 與內(nèi)科治療比較， 開顱減壓術(shù)可降低創(chuàng)傷性顱腦損傷及頑固性顱內(nèi)高壓患者的 6 個(gè)月病死率， 但會(huì)增加植物生存狀態(tài)及嚴(yán)重致殘率的發(fā)生率。,九、腦外傷與卒中,Qureshi AI, Palesch YY, Barsan WG, et al. Intensive blood-pressur

47、e lowering in patients with acute cerebral hemorrhage [J]. N Engl J Med, 2016, 375 (11): 1033-1043.,腦出血的血壓控制 一項(xiàng)針對(duì)急性顱內(nèi)出血〔出血量＜60 mL， 格拉斯哥昏迷評(píng)分 （GCS）≥5 分〕患者的強(qiáng)化降壓與標(biāo)準(zhǔn)降壓（收縮壓分別為 110～139 和 140～179 mmHg）比較研究亦

48、未發(fā)現(xiàn)強(qiáng)化降壓能顯著降低病死率及致殘率， 但強(qiáng)化降壓組的腎臟不良事件顯著增多。,,十、機(jī)械通氣與超聲,Schepens T, Verbrugghe W, Dams K, et al. The course of diaphragm atrophy in ventilated patients assessed with ultrasound: a longitudinal cohort study [J].

49、 Crit Care, 2015, 19 : 422.Zambon M, Beccaria P, Matsuno J, et al. Mechanical ventilation and diaphragmatic atrophy in critically ill patients: an ultrasound study [J]. Crit Care Med, 2016, 44

50、 (7): 1347-1352.,Schepens 等的超聲研究顯示， 機(jī)械通氣患者通氣時(shí)間與膈肌萎縮程度相關(guān)， 機(jī)械通氣首個(gè) 72 h內(nèi)是膈肌厚度下降最顯著的時(shí)期。,Zambon 等的研究發(fā)現(xiàn)不同通氣模式下膈肌萎縮的幅度不同， 壓力支持越高， 膈肌萎縮幅度越大， 而自主呼吸或持續(xù)正壓通氣時(shí)膈肌萎縮最少。,結(jié) 語(yǔ),縱觀國(guó)際重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展步伐， 歷年來(lái)均有充滿期待的重量級(jí)研究被否定。,2016 年則仍然延續(xù)這樣的趨勢(shì)，少見顯著成果。