膽道支架講座

1、概況：,惡性梗阻性黃疸是由各種惡性腫瘤引起的不同部位的膽管狹窄或閉塞，常見原因有膽管癌、膽囊癌、胰腺癌、壺腹癌和肝原發(fā)、轉(zhuǎn)移癌等,,大部分惡性梗阻性黃疸在確診時已為不能切除的晚期腫瘤，手術(shù)切除率較低。有20％左右患者只能做姑息手術(shù)，而且有一定的并發(fā)癥及死亡率。,,惡性梗阻性黃疸如不及時治療將短期內(nèi)出現(xiàn)肝功衰竭或肝腎綜合征而死亡。,膽道引流,PTC 和PTCD,PTCPercutaneous transhepatic cholaniog

2、raphyPTCDpercutaneous transhepatic cholangio drainage,歷史,簡單的PTC1921年Burkhardt和Muller用細針直接穿刺造影簡單的PTCD1966年Seldinger用細的套管針穿刺造影和外引流減壓成熟的PTCD70年代，開始用外引流管80年代，開始內(nèi)引流和支架,PTCD作用,術(shù)前減壓膽道梗阻伴重度黃疸和肝功能損害者，應(yīng)先做PTCD使黃疸緩解，再做擇期手術(shù)

3、如：膽管癌、胰腺癌、膽石癥、急性梗阻性化膿性膽管炎、膽道良性狹窄、胰腺炎,PTCD作用,永久性姑息性引流膽道梗阻不能手術(shù)，用PTCD作永久性引流以達到減輕癥狀延長生命效果如：膽管癌、胰腺癌、肝門轉(zhuǎn)移性腫瘤、膽石癥、膽道良性狹窄,PTCD適應(yīng)癥,膽道狹窄和梗阻膽汁不能排出，引起黃疸膽道感染，必須及時引出以上不能立即手術(shù)或不能承受手術(shù)者,PTCD方式,外引流內(nèi)外聯(lián)合引流內(nèi)引流內(nèi)涵管金屬內(nèi)支架,膽道外引流,1、梗阻嚴

4、重導管不能通過狹窄段2、膽汁全部引出體外,內(nèi)外聯(lián)合引流,導管通過狹窄段膽汁部分引出體外部分引入十二指腸,引流袋,外引流和內(nèi)外引流都需要接引流袋,PTCD操作過程,PTCD操作過程1,1、穿刺2、確認穿刺到膽道,PTCD操作過程2,3、通過穿刺針進導絲4、導絲通過狹窄段到十二指腸,PTCD操作過程3,5、用擴張管通過導絲逐級擴張6、通過導絲引入引流管7、固定引流管8、取出導絲,引流管,內(nèi)涵管,膽道外引流及內(nèi)外引

5、流過程,PTCD操作幾點體會,PTCD操作體會選用合適的膽道微穿刺套裝“定點”穿刺法,,,由于攜帶外引流管、引流袋，以及引流管易脫落、易造成膽道感染等缺點，目前膽道引流術(shù)多用于膽道支架置入術(shù)前膽道減壓及患者經(jīng)濟條件所限時的姑息治療。,,目前解除惡性梗阻性黃疸最常用的非手術(shù)治療手段為膽道引流術(shù)及膽道支架置入術(shù)。,,,,膽總管梗阻：直形支架肝門梗阻：雙支架，T型支架或再造膽道肝內(nèi)膽管梗阻：直形支架或再造膽道膽總管下端梗阻：防返

6、流支架,膽道支架置入優(yōu)點：,成功率高內(nèi)引流膽汁進入腸道不引起電解質(zhì)紊亂減黃效果肯定創(chuàng)傷小膽道引流通暢不易造成肝及膽道感染支架對膽道壁的持續(xù)壓力，不易出現(xiàn)支架移位及脫落不影響膽管分支的引流，接近生理結(jié)構(gòu)的膽道。,支架置入后再狹窄：,膽道支架對腫瘤本身的發(fā)展無任何治療作用，對于不同的惡性梗阻性黃疸患者介入術(shù)后一般放置幾個月后開始出現(xiàn)支架再狹窄。,,病因?qū)W上研究表明造成支架再狹窄的原因有腫瘤生長、組織反應(yīng)增生和膽泥形成等因素，其中

7、大多數(shù)由腫瘤生長通過支架網(wǎng)眼或超過支架邊緣引起，,,由此可見腫瘤生長是造成支架堵塞、黃疸復發(fā)的主要原因。因此在支架置放的同時如何積極控制腫瘤生長成為提高療效的關(guān)鍵問題。,,延長通暢時間方法：覆膜支架,膽道腔內(nèi)放射治療概況：,1981年Flether等首先報道了3例接受PTCD術(shù)的惡性梗阻性黃疸患者采用經(jīng)引流管置入192Ir的方法，控制腫瘤向膽管腔內(nèi)生長。,近距離治療使用的放射性核素的物理性質(zhì),近距離治療用放射源,125I, 103P

8、d, 169Yb,膽道碘125粒子置入,,碘125粒子概況：,碘125是近年來研制出的新的微型低劑量率粒子源。 碘125粒子呈圓柱狀，長4.5 mm、圓柱直徑0.8 mm。有效照射半徑為15～20 mm之間、其半衰期為59．43 d，能量為27.4KeV X 射線及35．5 KeVr射線.,碘125粒子生物學特性：,低劑量率、持續(xù)性照射。對常規(guī)外照射不能殺傷的腫瘤干細胞，經(jīng)過足夠的劑量和足夠的半衰期，能使腫瘤細胞全部失去繁殖能力，

9、對腫瘤產(chǎn)生持續(xù)，強大的殺滅作用從而達到較徹底的治療效果。延長照射時間以及減少劑量率，可使正常組織的損傷明顯減少，而對腫瘤細胞殺傷沒有影響。,劑量特性,,靶區(qū)內(nèi)劑量很高，而周圍正常組織由于射線迅速衰減而很低。低劑量率照射時，同時釋放低能軟X射線，具有增加相對生物效應(yīng)的作用。射線具有破壞腫瘤細胞核DNA雙鏈，使腫瘤失去增殖能力。,臨床觀察：,我科已對計10例惡性梗阻性黃疸患者行膽道支架置入＋碘125粒子置入術(shù)。隨訪近3個月，除2例患