膽道超聲

1、膽 道 超 聲,,愛(ài)愛(ài)醫(yī)超聲版會(huì)員: 春雨茗(irstar216),超聲優(yōu)點(diǎn),膽道疾病是一類常見(jiàn)病，很多檢查費(fèi)時(shí)昂貴，且診斷均有一定的局限性，而超聲具有安全，簡(jiǎn)便，價(jià)廉，無(wú)痛苦、能重復(fù)、陽(yáng)性診斷正確及陽(yáng)性率高等優(yōu)點(diǎn)。現(xiàn)已作為膽道疾病的首選方法。,解剖,◆膽囊：位于肝右葉臟面的膽囊窩內(nèi)，為空腔臟器，多呈梨形。分底，體，頸三部分。底部游離、體表投影一般在右側(cè)腹直肌外緣與肋緣的交界處，頸部借結(jié)締組織連于肝右葉臟面，故頸高底低。體部位

2、于頸底之間。一般長(zhǎng)7—8cm,直徑小于3cm ,膽囊管內(nèi)徑2—3mm。,,膽管：以肝門為界分肝內(nèi)、肝 外膽管,肝內(nèi)膽管：毛細(xì)膽管 →小葉間膽管 →左右肝管 →肝總管（長(zhǎng)3—4mm，內(nèi)徑4—6mm）肝外膽管：肝總管與膽囊管合成膽總管。（長(zhǎng)4—8mm，內(nèi)徑6—8mm）與胰管匯合，與門靜脈伴行 。,肝外膽管解剖圖,病人準(zhǔn)備,禁食8小時(shí)：使膽汁充盈，減少胃內(nèi)氣體干攏。檢查前兩天免行胃腸鋇餐或膽道X線照影，前者是超聲的強(qiáng)反射劑和吸收劑，后者影

3、響膽道的生理狀態(tài)。腹脹氣體多者應(yīng)灌腸,體位,◆仰臥位：舒適，方便，但氣體易移至前壁，影響后方膽系檢查。 ◆坐位：使膽管下移，氣體向胃底部移 動(dòng)，使圖像更清晰。 ◆膝胸位：使膽總管下段結(jié)石移動(dòng)和顯示。,方法,※右肋緣下斜切掃查：可觀察有否粘連，是獲得膽囊直徑的主要方法?！依唛g斜切：不受肋骨及腸氣干攏，但探頭接觸面積小，圖欠完整?！依呔壪驴v向掃查：適用于肝下垂或肝腫大?！壹纠卟靠v向：

4、※上腹部橫切：顯示膽總管下段（胰頭段）?！鶆ο聶M切：顯示左肝管。,正常膽囊及膽管聲像圖,膽囊：形態(tài)隨切面的方向不同而不同，可呈梨形，茄形，圓形或長(zhǎng)條形。其輪廓清晰，壁光整，腔內(nèi)為無(wú)回聲暗區(qū)。后有增強(qiáng)，呈典型囊性結(jié)構(gòu)，其長(zhǎng)徑小于9cm。前后徑小于4cm。壁厚(宜擇前壁)小于3mm。,膽管,肝內(nèi)外膽管均與相應(yīng)門靜脈伴行。在其前方,右肝管與右門脈支伴行。左肝管與左門脈支伴行(左門脈支呈典型的 “ 工”字形)，一般均小于3mm。膽總管內(nèi)徑為伴

5、行門脈內(nèi)徑的 1/3或?yàn)?-8mm,長(zhǎng)徑約10cm。其上段有肝作聲窗，易于顯示，中段有部分胰頭為聲窗，下段有大量腸氣干攏，不易顯示。坐位，飲水加壓有助于提高顯示率。,正常膽囊及膽總管,膽囊炎癥超聲顯像--急性膽囊炎,膽囊體積增大，以前后徑為著，大于4cm。壁毛糙，呈雙邊，增厚大于3mm。腔內(nèi)可探及結(jié)石強(qiáng)回聲。膽囊積膿：暗區(qū)內(nèi)充滿了彌漫性中等大小顆粒狀回聲。后無(wú)聲影，無(wú)動(dòng)力下沉，是為膿液或纖維碎片。超聲莫菲征陽(yáng)性。膽囊內(nèi)積氣：表

6、現(xiàn)為壁及腔內(nèi)有強(qiáng)光團(tuán)，后伴有慧星尾征。膽囊穿孔：壁局限性回聲中斷，其周圍有局限性低回聲光帶。是為膿腫。,急性膽囊炎合并膽囊結(jié)石,慢性膽囊炎,體積縮小，甚至萎縮。輪廓不規(guī)則，失去常態(tài)。壁毛糙，增厚，大于4mm，但不呈雙邊。膽囊內(nèi)透聲差，萎縮性膽囊炎內(nèi)容物與囊壁混合成橢圓形光團(tuán)聚集，似實(shí)體樣回聲，或呈弧形強(qiáng)光帶。常合并膽囊結(jié)石。腔內(nèi)有沉積性膽泥回聲，呈中等回聲的實(shí)性光團(tuán)，后無(wú)聲影，隨體位改變而綬慢移動(dòng)變形，易誤為占位。膽縮功能

7、差。,膽道結(jié)石--膽囊結(jié)石,1、成分種類：（1）膽固醇結(jié)石 ：呈球形或呈橢圓形，直徑較大。約0.5-5cm。單個(gè)聲影清晰數(shù)，數(shù)個(gè)呈寬聲影。（2）膽色素性結(jié)石：呈泥沙樣或砂粒狀，多發(fā)，聲影淡。（3）混合性：多發(fā)，顆粒較小，小于1cm，相互堆成多面體，聲影清晰。2、典型結(jié)石聲像圖 ： 腔內(nèi)有一個(gè)或多個(gè)強(qiáng)光團(tuán)。后伴有垂直聲影，結(jié)石與膽汁間聲阻抗差極大，聲能全被反射。隨體位改變而移動(dòng)。,膽道結(jié)石--膽囊結(jié)石,非典型結(jié)石,充滿型膽囊結(jié)石：膽囊窩

8、無(wú)正常膽囊輪廓回聲。代之以弧形強(qiáng)光團(tuán)，后伴有聲影。或形成“WES”征。多發(fā)性泥沙樣結(jié)石：膽囊壁輪廓尚清晰，而后壁顯毛糙模糊，前有細(xì)小光點(diǎn)，后有淡聲影，體位改變，見(jiàn)其有移動(dòng)。,非典型膽囊結(jié)石,壁內(nèi)結(jié)石：壁增厚，其內(nèi)見(jiàn)單發(fā)成多發(fā)的數(shù)毫米長(zhǎng)的強(qiáng)回聲斑，后伴有慧星尾征，無(wú)移動(dòng)。囊內(nèi)見(jiàn)實(shí)性回聲，后有聲影，但無(wú)移動(dòng)，是為粘連所致。頸部結(jié)石：表現(xiàn)為膽囊腫大，頸部有聲影。,鑒別,腸道氣體：活躍，呈慧星尾征。膽囊內(nèi)偽回聲：改變探頭方向。壞死組織

9、及凝血塊：無(wú)聲影，呈漂浮狀。膽囊周圍結(jié)締組織疤痕或?qū)嵭阅[瘤組織：固定，無(wú)聲影或不明顯。,非典型膽囊結(jié)石(wes 征),非典型膽囊結(jié)石(泥砂樣),膽管結(jié)石--肝外膽管結(jié)石,1）間接征象：結(jié)石以上的肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，膽囊腫大，壁增厚，增強(qiáng)。肝內(nèi)膽管內(nèi)徑大于3mm，肝外膽管內(nèi)徑大6mm。（2）擴(kuò)張的肝內(nèi)膽管呈樹(shù)叉狀或星狀，而膽總管與門脈形成 “雙筒獵槍” 征。（3）直接征象：腔內(nèi)有形態(tài)穩(wěn)定的強(qiáng)光團(tuán)呈新月形、球形或松散性較低回聲光團(tuán)，后有聲

10、影或淡聲影，光團(tuán)與管壁間分界清晰。,膽管結(jié)石--肝外膽管結(jié)石,肝內(nèi)膽管結(jié)石,（1）沿肝內(nèi)膽管走行可探及一個(gè)或多個(gè)強(qiáng)光團(tuán)，可呈圓形，條索狀或斑光點(diǎn)斑片狀，呈弧立性或融合性，后伴有聲影。（2）強(qiáng)光團(tuán)以上肝管擴(kuò)張，多與伴行的門脈分支平行管征，也可呈分叉狀。鑒別：主要與肝實(shí)質(zhì)的局灶性鈣化鑒別。,肝內(nèi)膽管結(jié)石,膽道腫瘤-膽囊癌,結(jié)節(jié)型：為早期表現(xiàn)，病灶較小，約1- 2.cm左右，呈乳頭狀中等回聲團(tuán)塊，自囊壁突向腔內(nèi)，基底較寬，表面不平，好發(fā)于

11、頸部。傘型：為基底寬而不整齊的以 傘狀腫塊突入囊腔。呈弱回聲或中等回聲，常見(jiàn)多發(fā)，連成一片。厚壁型：壁呈不均勻增厚，在局限型或彌漫型。內(nèi)壁線多不規(guī)則。實(shí)塊型：膽囊的正常液性腔消失，呈現(xiàn)為一個(gè)弱回聲或回聲粗而不均的實(shí)性腫塊，或在膽囊內(nèi)充滿不均勻的斑點(diǎn)狀回聲，其內(nèi)有時(shí)可見(jiàn)結(jié)石的強(qiáng)回聲光團(tuán)，后伴有聲影，本型該包塊與肝分界不清，易誤為肝腫瘤?；旌闲停?膽管癌,好發(fā)于肝門部，乏特氏壺腹部及胰頭部膽總管處。間接征象：病灶以上膽管明顯擴(kuò)張。

12、（1）肝門膽管癌：左或右左右肝管明顯擴(kuò)張，膽囊不大，膽總管不擴(kuò)。（2）膽總管癌：肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，膽囊腫大，當(dāng)膽囊有慢性萎縮性炎癥，則可不腫大。直接征象：（1）擴(kuò)張的膽總管遠(yuǎn)端探及腫塊形，與管壁分界不清，腫塊后無(wú)聲影。（2）擴(kuò)張的膽管突然截?cái)喑叔F形狹窄，但探及不到明確的腫塊，僅在其周圍顯示為不均質(zhì)的斑點(diǎn)狀回聲，為浸潤(rùn)所致。,膽囊息肉樣變,膽固醇性息肉：膽囊大小形態(tài)不變。其內(nèi)見(jiàn)強(qiáng)回聲或中等回聲團(tuán)塊，有細(xì)蒂與壁相連，直徑小于<0.5

13、cm，可脫落，可單發(fā)或多發(fā)。 炎性息肉：較前者稍大，直徑約為0.6 cm，常多發(fā)。 單純性腺瘤：體積較大，約為0.8 cm（平均） 乳頭狀腺瘤：強(qiáng)回聲團(tuán)多為形態(tài)、邊界不規(guī)則或呈菜花狀，乳頭狀，單發(fā)較大，平均約為1.1 cm。 肌腺瘤：壁增厚，明亮，見(jiàn)類圓形表面有突起的強(qiáng)回聲團(tuán)，基底較寬。直徑小于1.0cm為息肉。1.1-1.3cm為腺瘤。大于1.3cm為膽囊癌。,膽囊多發(fā)性息肉,膽囊腺瘤,膽囊癌聲像圖及線圖表現(xiàn),膽囊壁的

14、其他改變,膽囊慧星尾征：膽囊壁間、附壁或腔內(nèi)可見(jiàn)強(qiáng)光點(diǎn)。約3mm，后伴有多重反射聲影-慧星尾征。 壁間—慢性膽囊炎，膽囊腺肌增生癥，或結(jié)石。 附壁—膽固醇息肉。 腔內(nèi)—小顆粒,膽道蛔蟲(chóng),膽囊蛔蟲(chóng)：于膽囊內(nèi)可見(jiàn)呈弧形蜷曲的索條狀回聲或成呈等號(hào)狀的 平行光帶。如為活蟲(chóng)，則可見(jiàn)其蠕動(dòng)，死亡后則蟲(chóng)體模糊。膽管蛔蟲(chóng)：（肝內(nèi)外）膽管可輕度擴(kuò)張，其內(nèi)見(jiàn)呈等號(hào)的平行強(qiáng)光帶，活蟲(chóng)見(jiàn)其蠕動(dòng)，但較難觀察。,膽道蛔蟲(chóng),先天性膽總管及肝內(nèi)外膽管囊性擴(kuò)張

15、--膽總管囊狀擴(kuò)張,1：沿膽總管走行可探及局限性囊性包塊，囊內(nèi)為無(wú)回聲區(qū)，后有增強(qiáng)，有時(shí)可伴有結(jié)石。2：囊腫與近端膽管 可顯示相通。3：近端以上膽管及膽囊通常不擴(kuò)張，腫大，膽囊移向腹前壁。4：囊腫的大小及張力由于壓力的改變而常有變化。,膽總管囊狀擴(kuò)張,肝內(nèi)膽管囊狀擴(kuò)張（Caroli病）,沿肝內(nèi)膽管走行可探及呈囊狀或梭狀或呈均勻擴(kuò)張的膽管，有的呈節(jié)段性囊狀擴(kuò)張。囊腫與鄰近的膽管相通，鄰近細(xì)小的肝內(nèi)膽管常擴(kuò)張，迂曲包繞在擴(kuò)張的肝管周

16、圍。囊腫內(nèi)可有結(jié)石或膽汁沉積。左右肝管可擴(kuò)張。繼發(fā)的肝硬化或門脈高壓。,膽囊的幾種異常超聲顯像-- 膽囊不顯像,1：結(jié)石或腫瘤充滿膽囊，使液性腔消失。2：萎縮性膽囊炎。3：囊壁肥厚導(dǎo)致囊腔小，甚至消失。4：已進(jìn)食，膽收縮。5：梗阻在膽囊管水平以上，膽囊無(wú)膽汁充盈。6：積氣。7：過(guò)小或缺如。8：位置極端異常。,膽囊內(nèi)沉積狀回聲,于膽囊的下部至后壁或充滿整個(gè)膽囊，出現(xiàn)弱或中等強(qiáng)回聲點(diǎn)的沉積帶，無(wú)聲影。可隨重力改變緩慢移動(dòng)

17、。產(chǎn)生原因： 1：梗阻→膽汁不能排出。 2：長(zhǎng)期禁食→膽汁不便排出。 3：急、慢性膽囊炎→膽縮功能差。 4：肝炎→無(wú)菌性膽囊炎。 5：大量飲酒，溶血性貧血者。,原發(fā)性硬化性膽管炎（纖維性膽管炎）,（一）概念：受累的肝內(nèi)外膽管明顯狹窄，壁增厚，回聲增強(qiáng)。膽囊也可以受累。病因不明。 （二）臨床：阻塞性黃疸，間歇性進(jìn)行性加重，繼發(fā)性肝硬化。 （三）超聲：膽管均勻一致性狹窄，肝外小于4mm甚至閉塞，壁增厚大于3mm

18、。未受累之狹窄近端膽管可有輕度擴(kuò)張，管壁回聲增強(qiáng)。肝內(nèi)膽管可呈一強(qiáng)回聲帶（實(shí)性閉塞）。管腔內(nèi)無(wú)異?；芈?。,急性化膿性膽管炎,膽總管、肝內(nèi)膽管及膽囊內(nèi)可探及結(jié)石。肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，管壁增厚，毛糙。膽囊腫大，膽泥沉積，膽囊壁呈雙邊。擴(kuò)張的膽管可見(jiàn)點(diǎn)狀，絮狀，斑片狀或團(tuán)塊狀類實(shí)性回聲，后無(wú)聲影。位于膽囊內(nèi)者可隨體位改緩慢移動(dòng)變形。肝腫大，有時(shí)可見(jiàn)小膿腫。,膽道出血,隨出血不同時(shí)期，聲像圖也不同。小于24h，膽總管內(nèi)回聲與肝組織相同，管內(nèi)為

19、均質(zhì)回聲。大于48h，回聲類似軟組織，凝固時(shí)為低回聲腫塊。大于1周，軟組織塊縮小，破碎，回聲為低回聲或中等回聲的點(diǎn)片狀或斑片狀，擴(kuò)張的膽管較前縮小或正常，黃疸減輕。膽道出血的診斷需密切結(jié)合臨床。凡可追索到出血原因，病人有典型膽絞痛伴上消化道出血，又有上述膽管改變，應(yīng)考慮此癥。,梗阻性黃疸,判斷標(biāo)準(zhǔn)：肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，是診斷阻黃的可信指標(biāo)。肝外是靈敏指標(biāo)，先于黃疸出現(xiàn)。肝內(nèi)膽管內(nèi)徑大于0.3mm，提示擴(kuò)張。肝內(nèi)膽管與伴行門脈形成平行管

20、征，提示輕中度擴(kuò)張。肝內(nèi)膽管呈樹(shù)枝狀，放射狀，叢狀向肝門集中。提示重度擴(kuò)張。擴(kuò)張的膽管與伴行的門脈相似，呈現(xiàn)二條平行的管邊，稱之為雙筒獵槍征，是擴(kuò)張的醒目象征。膽囊腫大。,阻黃病因判斷,結(jié)石：呈形態(tài)較規(guī)則強(qiáng)回聲光團(tuán)，后有聲影。與壁分界清楚，壁平整。脂餐或膝胸臥位可移動(dòng)。軟組織：等回聲或弱回聲，形態(tài)不規(guī)則，無(wú)聲影。與壁分界不清，無(wú)移動(dòng)。管壁殘 缺不平。鑒別：①泥沙樣無(wú)聲影結(jié)石，膽泥。②有淡聲影的Ca腫。③觀察有無(wú)移動(dòng)性。,阻黃部