肩關(guān)節(jié)周圍炎診療新進(jìn)展精美醫(yī)學(xué)

1、肩周炎診療認(rèn)識(shí)進(jìn)展,肩周炎的診療應(yīng)從模糊走向準(zhǔn)確 余慶陽(yáng) 2004-6-20,,1 肩關(guān)節(jié)周圍炎的由來(lái)2 肩周炎診治存在的問(wèn)題3 肩周炎的解剖特點(diǎn),,4 肩周炎診斷分類認(rèn)識(shí)進(jìn)展 4．1 肱二頭肌長(zhǎng)頭腱鞘炎 4．2 喙突炎 4．3 岡上肌腱炎和岡上肌腱鈣化 4．4 肩峰下滑囊或者三角肌下滑囊炎 4

2、．5 凍結(jié)肩 4．6 肩撞擊綜合征 4．7 三角肌勞損 4．8 小園肌損傷 4．9 大圓肌損傷及大圓肌下滑囊炎,,5 肩周炎的鑒別診斷 5．1 頸椎病 5．2 肩手綜合征 5．3 內(nèi)分泌疾病,1 肩關(guān)節(jié)周圍炎的由來(lái),2000年前《靈樞．經(jīng)筋》就有“肩不舉”之說(shuō)； 《靈樞．經(jīng)脈》中還有“肩似拔，月需nao似折”之描述。 晉代《甲乙經(jīng)》有“肩痛不可

3、舉，不能帶衣”、“肩痛欲折，月需如拔，手不能自上下”等記錄。,,中醫(yī)對(duì)肩周炎的病名認(rèn)識(shí)：　　　“肩不舉”　　　“肩凝癥”　　　“漏肩風(fēng)”　　　“凍肩”　　　“五十肩”,,1872年Dunlav首次提出肩關(guān)節(jié)周圍炎的診斷，認(rèn)為肩峰下滑囊炎癥、變性、粘連等變化是肩痛和關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受限的原因； 1907年Dear、Painter認(rèn)為肩痛癥的病因與鈣鹽沉積有關(guān)； 同時(shí)期Stieds提出肩關(guān)節(jié)周圍炎乃鈣鹽沉

4、積性肩峰下滑囊炎所致。,,1934年Codman氏研究無(wú)明確外傷原因的肩痛伴有肩關(guān)節(jié)功能障礙的病理表現(xiàn)，統(tǒng)稱為凍結(jié)肩； 1943年Lippmann氏強(qiáng)調(diào)所謂凍結(jié)肩是肱二頭肌長(zhǎng)頭腱粘連性腱鞘炎所致；,,1951年Mclaughlin氏研究指肩峰下滑囊炎和岡上肌腱病變是肩周炎的主要原因； 1952年Depalma氏對(duì)肱二頭肌長(zhǎng)頭腱炎與此肩袖病變的相關(guān)性進(jìn)行了研究。,,肩周炎是肩關(guān)節(jié)疼痛及運(yùn)動(dòng)功能障礙的一

5、種綜合征；實(shí)則與腰腿痛一樣，屬模糊概念，非單一疾病，是認(rèn)識(shí)的過(guò)度階段，從發(fā)展而言，要進(jìn)一步研討，從模糊走向精確才能提高療效。,2 肩周炎診治存在的問(wèn)題,2．1肩周炎的含義不清 肩關(guān)節(jié)周圍疼痛和功能障礙統(tǒng)稱為肩關(guān)節(jié)周圍炎 肱二頭肌肌腱炎、肩峰下滑囊炎、岡上肌腱病變、凍結(jié)肩≠肩周炎。,,李承球統(tǒng)計(jì)210肩周炎：其中 肱二頭肌肌腱炎45.9%； 肩峰下和三角肌下滑囊炎

6、23.7%、 岡上下肌腱炎21.5%； 凍結(jié)肩8.9%。,,2．2肩周炎的病因不明 肩關(guān)節(jié)軟骨與關(guān)節(jié)周圍各軟組織退行性改變； 肱二頭肌肌腱炎、三角肌下滑囊炎、岡上肌腱炎； 急性創(chuàng)傷（扭傷、挫傷、骨折、脫位）、外固定時(shí)間過(guò)久； 頸椎病、冠心病、精神因素、中風(fēng)、糖尿病、內(nèi)分泌紊等,,2．3肩周炎的治療不當(dāng) 治療方法繁多（手法、針灸、理療、注射

7、、藥物、體療等）、針對(duì)性不強(qiáng)、療效難比較、各說(shuō)各的理，難形成統(tǒng)一治療方案。 液體擴(kuò)張術(shù)——喙突炎（不需要） 麻醉下手法松解術(shù)——肱二頭肌肌炎（不需要）,,2．4肩周炎的分類 2．4．1肩周圍滑液囊病變 包括滑囊的滲出性炎癥、粘連、閉塞及鈣質(zhì)沉積等病理變化，可累及肩峰下滑囊或三角肌下滑囊、喙突表面的滑囊等。,,2．4．2盂肱關(guān)節(jié)腔病變 “凍

8、結(jié)肩”或“肩關(guān)節(jié)粘連”早期均可有腔內(nèi)的纖維素樣滲出，晚期出現(xiàn)關(guān)節(jié)腔粘連，容量縮小。,,2．4．3 肌腱、腱鞘的退化性病變 肱二頭肌長(zhǎng)頭腱炎及腱鞘炎；岡上肌腱炎和鈣化性肌腱炎、小圓肌勞損、肩袖斷裂、撞擊綜合征等。,,2．4．4 其它肩周圍病變 如喙突炎、肩纖維組織炎、肩胛上神經(jīng)卡壓征、肩鎖關(guān)節(jié)病變、三角肌勞損、大圓肌勞損等等。,3 肩周炎的解剖特點(diǎn),肩關(guān)節(jié)由肱骨、肩胛骨和鎖骨及其附屬結(jié)構(gòu)組成，共有六

9、個(gè)部分構(gòu)成了肩關(guān)節(jié)復(fù)合體，共同配合以完成復(fù)雜而和諧的肩部運(yùn)動(dòng)：,4 肩周炎的分類診斷與治療,4．1肱二頭肌長(zhǎng)頭腱鞘炎 解剖 肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱起于盂上粗隆，經(jīng)結(jié)節(jié)間溝結(jié)節(jié)間韌帶的深面穿出肩關(guān)節(jié)囊。此肌腱的滑液鞘位于結(jié)節(jié)間溝段。,,任何肩關(guān)節(jié)的慢性炎癥，或日常生活活動(dòng)中反復(fù)的機(jī)械性刺激，都可引起肌腱腱鞘充血、水腫、細(xì)胞浸潤(rùn)，甚至纖維化，腱鞘增厚，粘連形成，使肱二頭肌腱滑動(dòng)功能發(fā)生障礙，有時(shí)不能滑動(dòng)。,,臨床表現(xiàn) 本病多發(fā)

10、于中年人，是肩痛的常見(jiàn)原因之一，無(wú)明顯誘因，肩痛有時(shí)向上臂及前臂放射，夜間或運(yùn)動(dòng)后疼痛加重。,,擴(kuò)胸試驗(yàn)（肘伸直、肩外展后伸）引起疼痛。 肩外旋試驗(yàn)（上肢自然下垂，被動(dòng)屈時(shí)后外旋肱骨）不受限、無(wú)疼痛。 肩部不凍結(jié)。,,X 線檢查陰性者較多，結(jié)節(jié)間溝切線位攝片，可確定結(jié)節(jié)間溝有無(wú)不平整或骨質(zhì)增生性改變。,,治療 急性期患肢宜制動(dòng)休息 非甾體類藥

11、 肱骨結(jié)節(jié)間溝注射治療 手法按摩 物理治療,,對(duì)長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)性頑固性疼痛，非手術(shù)治療無(wú)效者，或肱二頭肌長(zhǎng)頭腱已在結(jié)節(jié)間溝內(nèi)粘連，阻礙肌腱的滑動(dòng)機(jī)能時(shí)，可用手術(shù)治療，手術(shù)方法為：,,（1）切斷喙肱韌帶，以利肱骨外旋活動(dòng)。 （2）切開(kāi)肱二頭肌，將長(zhǎng)頭腱起點(diǎn)切斷，移植至短頭喙突上，并縫合之，以保留功能。,,（3）小針刀從壓痛點(diǎn)進(jìn)針，垂直刺入，刀口線方向與肱二頭肌長(zhǎng)頭方向平行，深達(dá)骨

12、面，先縱行剝離，再橫行剝離。,,（4）在麻醉下作輕柔的關(guān)節(jié)粘連松解手法，以松解肩周一些疏松的粘連。 （5）術(shù)后用頸腕吊帶間定，將患肩置在外旋外展位，早期功能鍛煉，防止再次粘連。,,4．2喙突炎 解剖 喙突是肩部肌腱和韌帶的主要附著點(diǎn)。喙鎖韌帶、喙肩韌帶、喙肱韌帶以及肱二頭肌短頭腱、喙肱肌、胸小肌均附著于喙突。,,喙突和肌腱之間存在滑膜囊組織。當(dāng)肌腱、韌帶、滑膜囊的損傷、退變和炎癥時(shí)，均可累及其附麗點(diǎn)一喙突，引

13、起喙突部疼痛和壓痛。,,臨床表現(xiàn) 本病好發(fā)于青壯年，是青壯年肩前痛的一種常見(jiàn)原因，除疼痛癥狀外，被動(dòng)外旋功能受限，但上舉和外展功能一般正常。,,治療 : 手法 局部注射 理療,,4．3岡上肌腱炎和岡上肌腱鈣化 解剖 岡上肌起始于肩胛骨岡上窩，通過(guò)肩峰下經(jīng)肩盂上方及肱骨頭上面，附著于肱骨大結(jié)節(jié)近側(cè)。 岡上肌是肩袖的重要組成部分，在上臂外展、上舉的起

14、動(dòng)運(yùn)動(dòng)及穩(wěn)定盂肱關(guān)節(jié)方面均起重要作用。,,,,岡上肌是肩袖肌群中退變發(fā)生最早，肌纖維斷裂發(fā)生率最高的肌肉，岡上肌腱在大結(jié)節(jié)止點(diǎn)近側(cè)1 厘米范圍是肌腱的乏血管區(qū)，血液供應(yīng)最差，受到應(yīng)力作用的影響最大，岡上肌斷裂通常均發(fā)生于該“危險(xiǎn)區(qū)域”。,,岡上肌腱炎是勞損和輕微外傷逐漸引起的肌腱退行性改變，岡上肌腱鈣化則是在岡上肌腱退變的基礎(chǔ)上，發(fā)生鈣鹽沉著，形成鈣化性岡上肌腱炎。,,臨床表現(xiàn) 本病好發(fā)于中年以上，初起感肩前上方疼痛、疲勞，疼痛可向斜

15、方肌方向或上臂和前臂放射。急性期疼痛較重，劇痛可影響睡眠和飲食，止痛片或鎮(zhèn)靜劑均不能達(dá)到止痛作用。,,臂上舉癥狀加重，患肩不能受壓，過(guò)度內(nèi)收、外旋及內(nèi)旋時(shí)均可出現(xiàn)疼痛。有時(shí)在肩峰下間隙及大結(jié)節(jié)近側(cè)有局限性壓痛，肩關(guān)節(jié)連續(xù)伸屈運(yùn)動(dòng)時(shí)可捫及關(guān)節(jié)骨礫軋音。,,臨床檢查除肩前方痛和肩峰下間隙及大結(jié)節(jié)附近側(cè)壓痛外，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限，疼痛弧綜合征陽(yáng)性。,,岡上肌腱鈣化時(shí)，X 線肩關(guān)節(jié)正位攝片可見(jiàn)大結(jié)節(jié)上方的岡上肌腱內(nèi)有小的，密度不一致的、不規(guī)則的

16、鈣化影，部分病例肱骨大結(jié)節(jié)部位有不同程度的骨質(zhì)稀疏，但須與肩關(guān)節(jié)內(nèi)游離相鑒別。,,治療 : 急性期患者制動(dòng) 物理治療 非甾體類藥 痛點(diǎn)注射,,經(jīng)積極治療二個(gè)月而癥狀不見(jiàn)好轉(zhuǎn)者，可能肩袖有較嚴(yán)重的撕裂傷，需考慮手術(shù)治療。 手術(shù)包括二個(gè)方面：（1）肩袖修復(fù)術(shù)。（2）肩峰成形術(shù)（肩峰前外側(cè)部分切除術(shù)）。,,局部注射：

17、 用二粗針頭分別刺入壓痛區(qū)上下部，進(jìn)行沖冼，可見(jiàn)乳白色液自下部針孔流出。 沖洗后立即注入藥物，每周一次，一般沖洗2~3次。或在局麻下用針頭搗碎較硬化的鈣鹽。,,有下列情況的病例，可考慮手術(shù)刮除鈣鹽，效果滿意： （1）急性期鈣質(zhì)沉著范圍較大或鈣質(zhì)較硬，沖洗或搗碎治療不滿意者。 （2）反復(fù)發(fā)作，非手術(shù)療法無(wú)效者。,,（3）鈣質(zhì)塊機(jī)

18、械地影響著關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)并有疼痛者。 極個(gè)別病例經(jīng)切開(kāi)刮除術(shù)后仍殘留疼痛者，可作肩峰成形術(shù)。,4．4肩峰下滑囊或者三角肌下滑囊炎,解剖 肩峰下滑囊又稱三角肌下滑囊，此滑囊位于肩峰和喙肩韌帶的下方，肩袖和肱骨大結(jié)節(jié)的上方。,,滑囊頂部附著于肩峰和喙肩韌帶的下面，以及三角肌發(fā)自肩峰的深面纖維上，底部附著于肱骨大結(jié)節(jié)的上面內(nèi)外方2厘米處和肩袖上。,,臨床表現(xiàn) 疼痛，運(yùn)動(dòng)受限和局限性壓痛是肩峰下滑囊炎的主要癥狀，疼痛逐漸增劇

19、，夜間痛較著，常痛醒，尤以肩外展外旋時(shí)痛加重，一般位于肩部深處并涉及三角肌的止點(diǎn)，亦可向肩胛部、頸、手部等處放射。,,壓痛點(diǎn)多在肩關(guān)節(jié)，肩峰下、大結(jié)節(jié)等處，?？呻S肱骨的旋轉(zhuǎn)而移位，當(dāng)滑囊腫脹或積液時(shí)，在肩關(guān)節(jié)區(qū)域或 三角肌范圍內(nèi)者有壓痛。,,為減輕疼痛，病人常使肩處于內(nèi)收位，內(nèi)旋位，隨著滑囊壁的增厚和粘連，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍逐漸縮小至完全消失，晚期可見(jiàn)肩胛帶肌的萎縮。,,x 線檢查偶可見(jiàn)岡上肌的鈣鹽沉著，急性外傷所致的三角肌下滑囊炎，往往在

20、傷后數(shù)日才出現(xiàn)急性滑囊炎癥狀。肩峰下滑囊穿刺，依據(jù)積液量及性狀有助于診斷病變性質(zhì)和程度。,,治療： 急性期患臂制動(dòng) 早期物理治療 消炎鎮(zhèn)痛藥物 肩峰下皮質(zhì)激素抗炎藥物局部注射。,,肩峰下滑囊如有積液，可以抽除，并注入皮質(zhì)激素的混懸液。鈣化性滑囊炎用穿刺沖洗處理能及時(shí)解除病人的痛苦，針刺搗碎鈣塊也能得到相應(yīng)的效果。 要強(qiáng)調(diào)不增加

21、疼痛的逐步運(yùn)動(dòng)，使肩關(guān)節(jié)在三個(gè)軸上的運(yùn)動(dòng)逐步得到恢復(fù)。,,非手術(shù)療法長(zhǎng)期治療無(wú)效者，可行手術(shù)治療，手術(shù)包括滑囊切除術(shù)和清除岡上肌腱中的鈣化部分，亦有人主張肩關(guān)節(jié)外展功能受限時(shí)，可行肩峰切除術(shù)。,4．5凍結(jié)肩,本病確切病因尚不清楚，病理變化為一種多滑囊、多部位的病變，病變范圍累及肩峰下或三角肌下滑囊、肩胛下肌下滑囊、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱鞘以及盂肱關(guān)節(jié)滑膜腔，同時(shí)可累及岡上肌、肩胛下肌及肱二頭肌長(zhǎng)頭腱，喙肩、喙肱韌帶，早期滑膜水腫、充血、絨毛肥大

22、伴有滲出，后期滑膜腔粘連閉鎖，纖維素樣物質(zhì)沉積。,,臨床表現(xiàn) （1）急性期，又稱凍結(jié)進(jìn)行期：起病急驟，疼痛劇烈，肌肉痙攣，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。夜間痛劇，壓痛范圍廣泛，喙突、喙肱韌帶、肩峰下、岡上肌、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱、四 邊孔等部位均可出現(xiàn)壓痛。X 線檢查一般陰性。急性期可持續(xù)入2~3周。,,（2）慢性期，又稱凍結(jié)期：此時(shí)痛相對(duì)減輕，但壓痛范圍仍較廣泛，關(guān)節(jié)功能受限發(fā)展到關(guān)節(jié)攣縮障礙，此時(shí)關(guān)節(jié)僵硬，梳頭、穿衣、舉臂托物、向后腰結(jié)帶等動(dòng)

23、作均感困難。肩關(guān)節(jié)周圍軟組織呈“凍結(jié)”狀態(tài)。,,關(guān)節(jié)造影，腔內(nèi)壓力增高，容量減少至5～15ml（正常人20～30ml），肩胛下肌下滑囊閉鎖，不顯影，肩孟下滑膜皺襞間隙消失，肱二頭肌長(zhǎng)頭腱鞘充盈不全或閉鎖。,,關(guān)節(jié)鏡檢查：盂肱關(guān)節(jié)囊纖維化，囊壁增厚，關(guān)節(jié)腔內(nèi)粘連，同盂下滑膜皺襞間隙閉鎖，關(guān)節(jié)容積縮小，腔內(nèi)可見(jiàn)纖維條索及漂浮碎屑。 本期可以持續(xù)數(shù)月乃至一年以上。,,（3）功能恢復(fù)期：盂肱關(guān)節(jié)腔、肩周滑囊、腱鞘的炎癥逐漸

24、吸收，血供恢復(fù)正常，粘連吸收，關(guān)節(jié)容積逐漸恢復(fù)正常，在運(yùn)動(dòng)功能逐步恢復(fù)過(guò)程中，肌肉的血供及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)功能得到改善，大多數(shù)患者肩關(guān)節(jié)功能可恢復(fù)到、正?；蚪咏！?,治療 （1）急性期：癥狀以劇烈疼痛為主，治療原則是止痛，解除肌肉痙攣，應(yīng)用三角懸吊制動(dòng)，用鎮(zhèn)靜、止痛及肌肉松馳性藥物內(nèi)服。,,可用皮質(zhì)激素混懸液加利多卡因局部封閉。注射部位包括各壓痛點(diǎn)及盂肱關(guān)節(jié)腔內(nèi)、疼痛十分劇烈還可作肩胛上神經(jīng)封閉或星狀神經(jīng)節(jié)的阻滯，有一定效

25、果。,,（2）慢性期，劇烈疼痛己減輕，關(guān)節(jié)攣縮功能障礙加重。 治療原則是止痛條件下適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，防止關(guān)節(jié)攣縮加重。 物理治療、針灸、手法、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和功能練習(xí)。,,對(duì)疼痛已緩解的肩關(guān)節(jié)攣縮癥患者，采用肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)加壓注射時(shí)，稱液壓擴(kuò)張術(shù)。 麻醉下施行手法松解術(shù)，松解完畢，可考慮進(jìn)行肩關(guān)節(jié)腔穿刺，抽出關(guān)節(jié)內(nèi)積血（系剝離創(chuàng)面出血，一般約5～10m1），再注入皮質(zhì)激素或透明質(zhì)酸酶，

26、以防止粘連。,,（3）功能恢復(fù)期：如肩關(guān)節(jié)前舉 >135度，外展 >70 度的患者，一般無(wú)須作手法松解術(shù)，可采用物理療法及功能練習(xí)，能使關(guān)節(jié)功能進(jìn)一步改善和恢復(fù)。 對(duì)高齡或有重度骨質(zhì)疏松的患者，手法松解術(shù)應(yīng)列為禁忌。,4．6肩撞擊綜合征,1972年NeerH提出后，才引起同道的重視。,,肩峰下關(guān)節(jié)由于結(jié)構(gòu)的原因或動(dòng)力的原因在肩的上舉、外展運(yùn)動(dòng)中發(fā)生肩峰下組織的撞擊而產(chǎn)生的疼痛癥狀，稱為肩撞擊綜合征。,,臨

27、床表現(xiàn) 可發(fā)生于任何年齡，也是肩袖破裂和肱二頭肌長(zhǎng)頭腱變性、損傷的原因之一，多發(fā)生在肩峰前1／3及肩鎖關(guān)節(jié)的下面。肩部疼痛，肩上舉受限，疼痛弧征陽(yáng)性。,肩峰撞擊試驗(yàn),1、痛弧：肩外展60~120度有疼痛。2、撞擊征（前屈上舉征）：前臂中立位前屈、上舉，肩痛為陽(yáng)性。3、前屈內(nèi)旋試驗(yàn)：肩前屈90度、屈肘90度用力使肩內(nèi)旋，肩痛為陽(yáng)性。4、局麻試驗(yàn)：肩峰下注射1%利多卡因10ml，疼痛及痛弧減輕或消失為陽(yáng)性。,,X

28、攝片可發(fā)現(xiàn)肩峰形態(tài)異常，肩峰一一肱骨頭間距縮小，肩峰過(guò)長(zhǎng)、過(guò)低、大結(jié)節(jié)骨贅形成等。,,治療 對(duì)肩峰過(guò)長(zhǎng)、過(guò)低、大結(jié)節(jié)骨贅形成等骨結(jié)構(gòu)異常造成的撞擊癥，可采取肩峰成形術(shù)，肩鎖關(guān)節(jié)部分切除術(shù)或大結(jié)節(jié)骨疣切除等方法治療。,,對(duì)于動(dòng)力失衡引起的撞擊癥，應(yīng)采取動(dòng)力平衡重建的方法。對(duì)肩袖，滑囊病變引起的撞擊癥，需依據(jù)各自的適應(yīng)證，采取非手術(shù)治療或手術(shù)治療。,4．7三角肌勞損,解剖 三角肌是維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定起主要作用的最強(qiáng)有力的

29、肌肉，三角肌其起點(diǎn)廣泛，起自肩胛崗、肩峰、鎖骨外1／3，從前外后覆蓋肩關(guān)節(jié)，使肩保持渾圓的輪廓，向遠(yuǎn)端逐漸聚集成扁腱而止于肱骨三角肌粗隆。,,在三角肌的肌質(zhì)中有3一4個(gè)腱隔，附于腱隔上的肌纖維排列呈鳥(niǎo)羽毛狀，被稱為羽狀肌，而羽狀肌是機(jī)體內(nèi)最強(qiáng)有力的肌型，是唯一的一塊在上肢處于不同位置時(shí)均能發(fā)力的肌肉。,,受腋神經(jīng)支配，主要作用是：使肩關(guān)節(jié)外展，前部肌束可使肩關(guān)節(jié)屈曲和旋內(nèi)，后部肌束能使肩關(guān)節(jié)后伸和外旋。,,病因病理及發(fā)病機(jī)制

30、 肩部急性損傷失治或治療不徹底遷延日久，或由于上臂單一姿勢(shì)反復(fù)勞作日久，使三角肌長(zhǎng)時(shí)間處往緊張收縮的情況下，導(dǎo)致三角肌結(jié)締組織中膠原纖維變硬、變粗、排列漸趨緊密，實(shí)質(zhì)細(xì)胞減少，使組織失去柔韌，出現(xiàn)肌肉纖維化，肌組織變硬，血液循環(huán)障礙，出現(xiàn)局部肌肉酸脹困痛。,,臨床表現(xiàn) 多有一動(dòng)作長(zhǎng)期勞作史反復(fù)損傷史。肩部外側(cè)隱痛或酸痛不適，肩部勞累后特別是單一動(dòng)作勞作之后，疼痛加重，休息減輕，有些患者感到上肢平舉或上

31、舉無(wú)力。,,查體發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)障礙，三角肌觸及緊張變硬或有剝離感，晚期肩圓隆狀外表變平，兩側(cè)對(duì)比更明顯，壓痛點(diǎn)不固定。 X 光一般無(wú)特殊提示，病久合可有肌纖維鈣化影。,,治療 手法治療以推、拿、按揉為主 疼痛成片用中藥蒸敷、或外敷 固定痛點(diǎn)用局部注射,4．8小園肌

32、損傷,解剖 小圓肌系長(zhǎng)圓形肌肉，起自肩胛骨腋緣背面上2／3，斜行向外上，位于岡下肌腱之下，止于大結(jié)節(jié)之下份，形成肩袖的后份，在肩關(guān)節(jié)囊的后方緊密愈著不易分離，有內(nèi)旋肩關(guān)節(jié)的作用，受腋神經(jīng)支配。,,病因病理及發(fā)病機(jī)制 投擲、拋物等肩關(guān)節(jié)猛烈運(yùn)動(dòng)，小圓肌強(qiáng)力扭轉(zhuǎn)或突然收縮，使小圓肌纖維或肌腱附著處撕裂損傷，傷處出現(xiàn)滲出、腫脹，而致肩背部疼痛，處理不及時(shí)會(huì)形成肌肉纖維化，肌腱攣縮，局部血液循環(huán)障礙，出現(xiàn)慢性病理改變

33、。,,臨床表現(xiàn) 有明顯的損傷史，多伴有肱二頭肌肌腱的損傷，患者早期以肩背部劇烈疼痛為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重者不能傷側(cè)臥，晚期表現(xiàn)為肩背部酸痛，偶有手指麻涼。,,檢查可發(fā)現(xiàn)肩胛骨外緣可觸及肌纖維隆起，變硬，明顯壓痛，滑動(dòng)按壓時(shí)向前臂尺側(cè)放射。肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋受限，上臂內(nèi)旋抗阻試險(xiǎn)陽(yáng)性。,,治療 手法按摩、彈撥為主 局部注射 中藥外敷

34、 蒸敷,4．9大圓肌損傷及大圓肌下滑囊炎,解剖 大圓肌起自肩胛骨下角的背面，肌束通過(guò)小圓肌的下方和背闊肌的上方斜行外上，與背闊肌肌腱同止于肱骨小結(jié)節(jié)嵴。,,在大圓肌肌腱與肱骨之間，有大圓肌下滑囊，能減少運(yùn)動(dòng)時(shí)肌腱與肱骨的彼此摩擦。 大圓肌有內(nèi)收、內(nèi)旋、后伸上臂的作用。,,發(fā)病機(jī)制 大圓肌與背闊肌的生理功能完全相同，但是由于大圓肌和背闊肌肌肉體積的大小差異甚大，肌纖維長(zhǎng)短也不一樣，所以當(dāng)兩

35、塊肌肉同時(shí)收縮時(shí)，其移動(dòng)幅度和距離不同就會(huì)產(chǎn)生移動(dòng)的位置差。,,加之肌纖維彼此間走行方向是不平行的扭轉(zhuǎn)狀態(tài)，同兩肌肉之間沒(méi)有滑囊組織相隔等解剖生理特點(diǎn)，常由于運(yùn)動(dòng)時(shí)的剪力及彼此間的直接摩擦而引起慢性勞損性傷病。 這種直接摩擦損傷的機(jī)制，對(duì)于大圓肌下滑囊來(lái)說(shuō)也是主要的致病原因之一。,,臨床表現(xiàn) 患者常以肩后部的疼痛為就診的原因，但往往不能說(shuō)清疼痛的確切部位。疼痛的性質(zhì)以牽扯樣的酸疼比較多見(jiàn)，也有

36、部分患者敘述不出疼痛的性質(zhì)。局部受涼而疼痛加重，反復(fù)發(fā)作。,,檢查時(shí)，大圓肌局部外表無(wú)明顯改變，有些患者可呈現(xiàn)上臂后伸功能障礙。在觸診時(shí)，常在肩胛下角到腋窩之間的連線上有深在性的壓疼點(diǎn)。細(xì)心觸摸時(shí)，可以感觸到變硬發(fā)僵且成束狀物的病變組織。若用拇指按壓住痛點(diǎn)，同時(shí)讓患者作上臂的內(nèi)旋、內(nèi)收、后伸等各個(gè)方向的運(yùn)動(dòng)時(shí)，疼痛加重。,,治療 手法按摩、彈撥為主 局部注射 中藥外敷

37、 蒸敷,5 肩周炎的鑒別診斷,5．1頸椎病,,肩部皮膚的感覺(jué)神經(jīng)來(lái)自C3-4神經(jīng)根，上臂外側(cè)皮神經(jīng)來(lái)自C5-6。而深部感覺(jué)，包括關(guān)節(jié)囊、韌帶分布的感覺(jué)神經(jīng)來(lái)源于C5-8神經(jīng)根。,,,,因此，頸椎退變成頸椎間盤(pán)突出引起的神經(jīng)根損害，癥狀可累及肩部。,,主要表現(xiàn)為頸痛、頸部僵硬、伴一側(cè)肩上肢痛或上臂和前臂的放射痛。,,李起鴻等 檢查350例未加選擇和連續(xù)觀察的病人，其中有頸椎病而同時(shí)存在凍結(jié)肩者83人，占23.7％，發(fā)病均為隱襲性；

38、 83例中82例先有頸椎病癥狀，其后再發(fā)生凍結(jié)肩，經(jīng)采用旨在消除以頸椎源性疼痛的方法治療后，在較短時(shí)間內(nèi)均獲得良好效果。 若兩者并存時(shí)，癥狀頑固不易緩解，需對(duì)二種疾患同時(shí)進(jìn)行針對(duì)性治療，方可取得較好療效。,5．2 肩手綜合征,這是一種原因未明的上肢植物性神經(jīng)功能異常引起的疼痛綜合征，與Sudeck氏骨萎縮屬于同一類病變。 一般在損傷后發(fā)生，主要癥狀是肩、上肢及手部疼痛，運(yùn)動(dòng)

39、障礙，伴血管運(yùn)動(dòng)障礙，肢體腫脹，浮腫，皮膚溫險(xiǎn)升高，發(fā)熱、充血，手指喜取仰直位，被動(dòng)屈曲出現(xiàn)明顯 明顯疼痛，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)往往受限，但無(wú)局限性壓痛。,,可采用益氣養(yǎng)陰、解熱鎮(zhèn)痛藥和降低破骨細(xì)胞形成的藥物，加強(qiáng)患側(cè)手功能的鍛煉。,5．3內(nèi)分泌疾病,糖尿病患者常并發(fā)肩周炎，可能與糖代謝紊亂有關(guān)，在此基礎(chǔ)上加上勞累，受寒原因可使肩關(guān)節(jié)抵抗力減低而引起本病。,,甲亢系自身免疫性疾病，由于甲狀腺過(guò)多，蛋白質(zhì)分解代謝加速，呈負(fù)氮平衡而致肩周疼痛，肌無(wú)力

40、，出現(xiàn)肌萎縮。,,因此，少數(shù)久治不愈的肩周炎，可能由于內(nèi)分泌疾病引起，要仔細(xì)尋找病因，要治療肩周炎的同時(shí)，給予原發(fā)病的治療，使肩周炎得以根治。,6 肩周炎診療體會(huì),6．1 解剖位置要熟悉，否則定位不準(zhǔn)，診斷錯(cuò)誤。 6．2 檢查要仔細(xì)，尤其痛點(diǎn)尋找要不厭其煩，從各種體位去尋找。痛點(diǎn)是診斷的重要依據(jù)，治療的重要標(biāo)志。,,6．3 提倡攝肩關(guān)節(jié)X線片，肩關(guān)節(jié)影像改變是診斷的客觀依據(jù)，影像表現(xiàn)不少，也是重要的鑒別診斷手段。,,

41、6．4 提倡外治，以中醫(yī)為主，西醫(yī)為輔。 6.4.1手法：要按準(zhǔn)阿是穴、要按足量、要循經(jīng)絡(luò)； 6.4.2注射療法：方向要準(zhǔn)確、層次到位、藥液足量。,,6.4.3中藥蒸敷要辯證施治 風(fēng)寒濕型：肩部竄痛，遇風(fēng)寒痛增，得溫痛緩，畏風(fēng)惡寒，或肩部有沉重感。舌質(zhì)淡，苔薄白或膩，脈弦滑或弦緊。 用小活絡(luò)丸合羌活勝濕湯。,,瘀滯型：肩部腫脹，疼痛拒按，以夜間