肝性腦病診療新進(jìn)展

1、肝性腦病診療新進(jìn)展,Novel development in diagnosis and treatment for hepatic encephalopathy,概述,肝性腦?。╤epatic encephalopathy，HE），是由嚴(yán)重的肝臟功能失調(diào)或障礙引起的，以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)綜合征。其主要臨床表現(xiàn)為意識(shí)障礙、行為失常和昏迷。肝性腦病的發(fā)病機(jī)理迄今未完全明了。其中以氨中毒學(xué)說為核心的多因素學(xué)說倍受關(guān)注。,

2、診斷新進(jìn)展,一 關(guān)于命名 二 關(guān)于輕微型肝性腦病三 關(guān)于HE的分期方法,第11屆世界胃腸會(huì)議工作組推薦的HE命名,,,,輕微型HE,①取代亞臨床肝性腦病的必要性 亞臨床”這個(gè)詞有潛在的誤導(dǎo)性。亞臨床HE概念比較模糊。 輕微型肝性腦病診斷有語義(semantic)和事實(shí)(factual)兩方面問題。在語義水平，其心理測試異常但臨床神經(jīng)精神檢查基本正常。在事實(shí)水平，首先，mHE是個(gè)不同的疾病，既不是發(fā)作性HE也不是持續(xù)

3、性HE，而具有獨(dú)立的發(fā)病機(jī)制。其次，神經(jīng)精神障礙包括臨床和亞臨床兩種情況，具有定性和定量特征。 mHE要用檢測證實(shí)，其指導(dǎo)原則是將HE作為一個(gè)持續(xù)進(jìn)展的疾病來考慮。,②輕微型肝性腦病特殊診斷方法1.神經(jīng)心理測試 測試HE的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化測試組合包括NCT-A和B，連線(line-tracing)，系列印跡(serial-dotting)和數(shù)字-符號(hào)測試。 2.神經(jīng)生理測試 ①腦電圖檢查　 無特異性，但可用于HE的分級(jí)

4、。②誘發(fā)電位（evoked potentials）　分為視覺誘發(fā)電位（VEP）、聽覺誘發(fā)電位（AEP）和體表誘發(fā)電位（SEP）。其中以P300聽覺誘發(fā)電位的敏感性最高。3.其他試驗(yàn) ①門脈系統(tǒng)性肝性腦病(PSE)指數(shù)。②臨界閃爍光頻率（CEF）。③鈣結(jié)合星形膠原關(guān)鍵蛋白S100β。④影像學(xué)檢查，如CT、MRI、質(zhì)子磁共振光譜分析（MRS）、PET等。,,三 關(guān)于HE的分期方法 ① 教科書采用的West Haven分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) ②Gla

5、sgow 昏迷評(píng)分，在HE患者中尚未被精確的評(píng)估。評(píng)分＜12分即為重度HE。Glasgow 昏迷分級(jí)表,治療新進(jìn)展,治療的目的 非藥物治療 藥物治療 HE的治療試驗(yàn)評(píng)價(jià)方案,治療的目的,1.提供支持性的護(hù)理；2.辨別并消除誘因；3.減少來自腸道的含氮負(fù)荷；4.評(píng)估長期治療的需要。出院時(shí)，要考慮三個(gè)因素：①是否控制了潛在的誘因。②HE復(fù)發(fā)的可能性有多大。③是否需要肝移植。肝硬化病人出現(xiàn)明顯的肝性腦病預(yù)后不良，1年存活率40

6、%。,,非藥物治療,飲食管理　避免長期禁蛋白飲食.神志清楚后，可逐步增加蛋白質(zhì)至1.0-1.5g/kg/d,以達(dá)正氮平衡。適量補(bǔ)鋅,醋酸鋅 220mg b.i.d po.操控內(nèi)臟循環(huán) 脾腎或胃腎等側(cè)支循環(huán)與自發(fā)性HE相關(guān)。對(duì)所有藥物治療均無效者，可采用介入技術(shù)用線圈封閉分流的血管。,,藥物治療,清潔腸道，降低腸腔內(nèi)PH值 ①乳果糖是目前公認(rèn)治療HE的一線藥物。對(duì)A型HE國外主張45ml/h po直至排便發(fā)生，以后調(diào)節(jié)到每日排便2-3次

7、（通常15-45ml/8-12h），對(duì)C型HE以調(diào)節(jié)到每日排便2-3次為宜。拉克替醇，是乳果糖的三代制劑。②關(guān)于酸性液灌腸問題 現(xiàn)認(rèn)為a. 應(yīng)使灌腸液到達(dá)右半結(jié)腸，才能降低血氨。b.HE患者多伴有門脈高壓性腸病，酸性灌腸液濃度不當(dāng)或頻繁使用，可能加重腸黏膜損害。,抑制腸道菌叢 新霉素仍是常用藥物，但近年來對(duì)利福平衍生物研究較多。如新近Williams等認(rèn)為利福昔明（rifaximin ）1200mg/d可作為肝性腦病的輔助治療，尤其適

8、用于對(duì)新霉素耐受或伴有腎功能不全者。,促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝清除 ①谷氨酸鹽可致代謝性堿中毒，加重肝性腦病。因此，國外已有將其淘汰的趨勢(shì)。雖然如此，仍有關(guān)于精氨酸治療肝性腦病的有效報(bào)道，認(rèn)為該藥療效與一氧化氮及聚胺有關(guān)。此藥呈酸性，適用于血pH偏高的患者。②L-鳥氨酸-L-天門冬氨酸鹽（阿波莫斯、雅博司）氨在肝內(nèi)經(jīng)鳥氨酸循環(huán)合成尿素，補(bǔ)充鳥氨酸循環(huán)的底物如鳥氨酸、天門冬氨酸，可降低血氨濃度，改善臨床癥狀。,.影響神經(jīng)傳導(dǎo)

9、類藥物 ①氟馬西尼Gouleno博士認(rèn)為對(duì)于出現(xiàn)肝性腦病的肝硬化患者,氟馬西尼可顯著改善其臨床與腦電圖表現(xiàn)。氟馬西尼應(yīng)用的劑量 1.0mg iv ---15mg vd 。對(duì)睡眠障礙者禁用。② 溴隱停 現(xiàn)主張用于對(duì)其它治療無反應(yīng)者，30mg,bid,po 。③ 納絡(luò)酮 Yurdaydin等發(fā)現(xiàn)內(nèi)源性阿片類物質(zhì)的積聚與肝性腦病的發(fā)病有關(guān)。納絡(luò)酮能改善HE癥狀。④ 補(bǔ)充支鏈氨基酸 減少進(jìn)入腦內(nèi)的芳香氨基酸，降低假性神經(jīng)遞質(zhì)對(duì)大腦的抑制作用