產(chǎn)前出血診療新進展

1、長春市婦產(chǎn)醫(yī)院王洪,產(chǎn)前出血診療新進展,發(fā)病率較低(4%)，但危險性大。 1 產(chǎn)前反復或大量、嚴重出血易導致母體發(fā)生貧血、休克、甚至死亡。 2 胎兒可因失血導致缺氧、宮內(nèi)窘迫或死亡，出血也可使醫(yī)源性早產(chǎn)發(fā)生率增高。,產(chǎn)前出血包括產(chǎn)科因素、非產(chǎn)科因素造成的產(chǎn)前出血,產(chǎn)科因素：前置胎盤、胎盤早剝，凝血功能障礙、子宮破裂。少見的有臍血管前置、胎盤邊緣血竇出血或絨毛間隙周圍出血、輪廓胎盤、馬蹄形胎盤和膜樣胎盤

2、 、胎盤伴發(fā)部分水泡樣胎塊、雙葉或三葉胎盤、副胎盤或大胎盤、胎盤腫瘤、臍帶血腫等,非產(chǎn)科因素：子宮頸病變、陰道疾病、子宮肌瘤、粘膜下肌瘤等,前置胎盤,2%的產(chǎn)前出血由前置胎盤引起，發(fā)生率為1/300 ，其中25%伴有宮縮。 常發(fā)生于多次人流、多產(chǎn)、高齡孕婦、有剖宮產(chǎn)史及吸煙者。 出血多在30周以后，34周高發(fā)，以無痛性陰道出血為其特征。 診斷依靠B超，準確率95%,治療,1.快速建立靜脈通道，

3、進行靜脈輸液（生理鹽水或林格氏乳酸鈉溶液）補充血容量，做好輸血準備。,治療,2、根據(jù)診斷決定后續(xù)治療：（1）進行可靠的超聲檢查，明確胎盤位置；確定為前置胎盤且胎兒已成熟，及時終止妊娠。（2）不能行超聲檢查或檢查報告不可信，患者一般情況好且孕周少于37周，按前置胎盤處理直至37周。（3）不能行超聲檢查或檢查報告不可信，且妊娠時間大于等于37周，在陰道分娩和剖宮產(chǎn)術(shù)的雙重準備下行陰道檢查以排除前置胎盤。,治療,3、確診為前置胎盤的治療

4、：（1）期待治療 適合出血不嚴重、胎兒未成熟者，分娩前須留院觀察，應禁止活動，禁性生活，血紅蛋白維持在≥10 g/L。（2）終止妊娠 胎兒已成熟；胎兒已死亡或出現(xiàn)無生命跡象的畸形，如無腦兒；出血量大危及母體或胎兒。 （3）分娩方式選擇 邊緣性前置胎盤、出血量少、頭先露、無頭盆不稱和胎位異?？申幍婪置?。若有嚴重出血危及母體或胎兒，不考慮孕周可行剖宮產(chǎn)。,治療,4、Rh陰性者給予Rh免疫球蛋白。

5、5、糾正貧血：口服硫酸亞鐵或富馬酸亞鐵，每日60mg，共用6個月。,胎盤早剝,發(fā)生率1%。 發(fā)生相關(guān)因素：妊娠期高血壓疾病、胎盤早剝史、多產(chǎn)婦、高齡孕婦、創(chuàng)傷、吸煙、吸毒（特別是可卡因）、酗酒、未足月胎膜早破、首次分娩雙胎或因羊水過多導致胎膜破裂引起宮腔壓力驟減、平滑肌瘤等。 陰道出血，腹痛，胎盤附著處疼痛和宮縮為其特點。,80%病例可見陰道出血；疼痛常為突發(fā)、持續(xù)，可有子宮觸痛(定位在子宮或腰背部局

6、部或泛發(fā))，部分病例可見宮縮漸頻繁；隱性出血時，可有子宮增大 (測腹圍、宮高鑒別隱性出血)；羊水可能為血性。 胎兒監(jiān)測可見胎兒窘迫。胎盤早剝可導致早產(chǎn)。 超聲檢查在檢測胎盤早剝敏感度僅15% 。 監(jiān)護儀檢測子宮收縮是胎盤早剝最敏感的指標?；灆z查尿蛋白、纖維蛋白原、凝血因子V、凝血因子VIII、血小板和纖維蛋白裂解產(chǎn)物。,治療,Ⅰ度：若母體狀態(tài)穩(wěn)定且胎兒監(jiān)護良好，胎兒仍未成熟，可密切監(jiān)護胎心，期

7、待觀察。初始可用硫酸鎂抑制宮縮。對母體行血液學檢測，發(fā)現(xiàn)異常及時糾正。,治療,Ⅱ度,Ⅲ度：（1） 首先糾正休克，輸血補充血容量。（2）糾正凝血功能障礙。可用新鮮冰凍血漿補充凝血因子，1單位的新鮮冰凍血漿可增加10 mg/dL的纖維蛋白原。 輸注血小板的指征為血小板少于50,000/ml。1單位血小板可增加5000～10,000/ml血小板計量；4 ～6單位是最小有效劑量。（3）給予吸氧。,治療,（4）出血量很大

8、時（顯性或隱性），應盡快結(jié)束分娩。宮口開全，可行產(chǎn)鉗助娩；短時間不能經(jīng)陰道分娩，應行行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束妊娠。 警惕產(chǎn)后出血的發(fā)生并做好處理準備。 少到中量出血，母體尚未處于緊急危險狀態(tài)，據(jù)胎心決定分娩時間和方式。胎心音正?；蛞严?、宮頸條件成熟，可行破膜，宮縮較弱，可用縮宮素加強宮縮，嚴密觀察病情變化的同時等待陰道分娩；宮頸條件不成熟，行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。胎心音異常（小于100次/分或大于180次/分）

9、、快速陰道分娩，短時間不能經(jīng)陰道分娩，立即行剖宮產(chǎn)術(shù)。,高危因素：瘢痕子宮、內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)，臀位取胎術(shù)、多胎妊娠、胎位異常及多產(chǎn) 臨床表現(xiàn)：出血 (若胎頭阻斷了盆腔出口則出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血，但子宮下段向闊韌帶方向的破裂，血液不會流向腹腔)。 先兆子宮破裂：典型表現(xiàn)為病理縮復環(huán)、子宮壓痛及血尿。超聲檢查可顯示胎兒與子宮的關(guān)系，確定子宮破裂部位。,子宮破裂,1、建立靜脈通道，積極搶救休克，同時盡快手術(shù)治療。 2

10、、破裂邊緣未壞死，行子宮修補術(shù)，該術(shù)需要時間少，失血量少，手術(shù)風險較子宮切除術(shù)小但要掌握修補的指證。 3、再次妊娠發(fā)生子宮破裂的風險更大，須向患者建議選擇永久性避孕。 4、若無法行子宮修補術(shù)，則行次全子宮切除術(shù)，若撕裂至宮頸和陰道，須行全子宮切除術(shù)。,治療,前置血管,臍帶帆狀附著時，在胎膜上之臍血管通過子宮下段或跨過宮頸內(nèi)口區(qū)域，占據(jù)胎先露之前的位置。,危害： 約50%~60%的前置血管被胎先露壓迫，可因循環(huán)受阻而致胎兒

11、窘迫，胎死宮內(nèi) 血管內(nèi)血栓形成還可導致胎兒血小板減少或死亡； 帆狀附著的血管表面，僅覆蓋一層薄薄的羊膜，這種臍血管極易撕裂，特別在自然或人工破膜時，前置血管易發(fā)生破裂，造成胎兒出血，約75%以上胎兒因出血死亡。臨床表現(xiàn)為破膜時有陰道流血，色鮮紅，隨出血多少伴隨有胎心率改變，出現(xiàn)胎心減慢或有嚴重的變異減速。若出血量多于200~300mL，可致胎兒失血性休克而死亡。,前置血管,診

12、斷,1,檢測陰道血，可見胎兒的核紅細胞，或胎兒血紅蛋白升高 (胎兒血紅蛋白在母血中僅占30%以下，而在胎兒血內(nèi)占65%~100%)。 2,彩色超聲和脈沖多普勒可檢查胎盤臍帶附著部位及前置血管。 3,陰道內(nèi)診可觸及先露部胎膜上的血管； 4,宮口開大1cm以上，通過羊膜鏡或低位宮腔鏡或直接看到胎膜上繩纜一樣的血管或破膜出血處。如果后兩項為陰性，但胎心率圖有嚴重的變異減速，并不除外前置血

13、管的診斷。 5,在分娩后檢查胎盤和胎膜,可以看到前置于胎膜上的血管斷裂以證實診斷。,處理,唯一的辦法是立即剖宮產(chǎn)以拯救胎兒。 對失血的新生兒要及早輸血，糾正貧血。對來不及搶救而致死胎者，在保護母親的情況下積極引產(chǎn)。 前置血管雖居少數(shù)，有的混于前置胎盤病例中，對母體危害不大，但對圍生兒卻有潛在性致命的威脅，因此，要及早診斷以預防其破裂出血。,非產(chǎn)科因素造成的產(chǎn)前出血,1,子宮頸病變:如

14、宮頸外翻、宮頸糜爛、宮頸息肉、宮頸乳頭狀瘤和其它良性增生物,出血不嚴重,但宮頸浸潤癌可致嚴重的出血； 2,陰道疾病:如陰道裂傷、陰道靜脈曲張、陰道乳頭狀瘤及惡性增生物等； 3,子宮肌瘤:特別是妊娠伴有粘膜下子宮肌瘤者也可致嚴重的出血。,產(chǎn)前出血還可以分為早期妊娠出血和晚期妊娠出血。,早期妊娠出血指發(fā)生在妊娠22周以內(nèi)的陰道流血。 1,異位妊娠:對可疑者行雙合診檢查時應輕柔，易破裂；