病歷書寫汕頭醫(yī)

1、病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中形成的文字、圖表、符號(hào)、影像、切片等資料的總和。包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成的醫(yī)療活動(dòng)紀(jì)錄的過程。,病歷書寫的意義：病歷是記載疾病發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸的診療記錄；是診治疾病的重要依據(jù)；是科研教學(xué)的重要資料；是醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療糾紛和法律訴訟的重要文件。是衡量醫(yī)生醫(yī)療水平和基本功的標(biāo)準(zhǔn)之一。,

2、病歷書寫的一般注意事項(xiàng),? 格式規(guī)范，項(xiàng)目完整；? 內(nèi)容客觀、真實(shí)；用詞準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確，無(wú)錯(cuò)別字： 膽囊、早搏、瓣膜、闌尾炎、器官等? 住院病歷用藍(lán)黑墨水、炭素墨水鋼筆記錄；? 病歷書寫應(yīng)及時(shí)、完整。新入院患者24小時(shí)內(nèi)完成病歷；因搶救急、危重患者，未能及時(shí)書寫病歷的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明。。,病歷書寫的一般注意事項(xiàng),?病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)用書寫時(shí)的筆墨雙劃線在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、

3、涂、貼等方法掩蓋或除去原來(lái)的字跡；必須使用規(guī)范文字，不準(zhǔn)自造簡(jiǎn)體字，更不能使用草書和外文代號(hào)。數(shù)字應(yīng)使用阿拉伯?dāng)?shù)字。?疾病名稱均使用統(tǒng)用的名稱。病人所述的癥狀和疾病名稱，必須使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，不得使用方言土語(yǔ)。如遇尚未統(tǒng)一的疾病譯名，可用原文。,住院病歷,1、一般項(xiàng)目2、病史： 主訴 現(xiàn)病史 既往史，系統(tǒng)回顧,個(gè)人史，婚姻史，生育史, 月經(jīng)史，家族史3、體格檢查：全身體格檢

4、查，專科體格檢查4、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查（包括門急診檢查結(jié)果）5、病歷摘要6、初步診斷7、簽名,,一般項(xiàng)目,住 院 病 歷,住院號(hào),姓名： 職業(yè)：性別： 現(xiàn)住址：年齡： 病史陳訴者：婚姻： 可靠程度:(僅供參考、基本可靠、完全可靠)籍貫（出生地）： 聯(lián)系人：民族：

5、 聯(lián)系電話：入院日期： 記錄日期：2004-10-12 8:30 或2005-03-04 16:03,主訴 = 主要癥狀 + 時(shí)間,病史— 主訴,,? 作為某一系統(tǒng)疾病的診斷向?qū)В? 主訴要有一定的意向性；? 應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，一般不超過20個(gè)字或三個(gè)主要癥狀；? 診斷名稱、檢查結(jié)果及體征一般不作為主訴

6、，但有些可被患者感知的體征可作為主訴。,病史— 主訴,主訴舉例 ：1.發(fā)熱伴頭痛、嘔吐3天，抽搐3小時(shí)。2.間斷上腹痛8年，嘔血、黑便1天。3.右足底外傷5天，張口困難1天。4.體檢發(fā)現(xiàn)肝功能異常1天。5.發(fā)現(xiàn)盆腔腫物1周。,1 起病情況與患病時(shí)間，可能病因及誘因2 主要癥狀的特點(diǎn)3 病情的發(fā)展與演變4 伴隨癥狀5 診治經(jīng)過6 記載與鑒別診斷有關(guān)的陰性資料7 病程中的一般情況,現(xiàn)病史—是病史中的主體部分，記述患者

7、本次患病后的全過程，即發(fā)生、發(fā)展、演變和診治經(jīng)過。,注意事項(xiàng)：① 現(xiàn)病史的時(shí)間應(yīng)與主訴保持一致；② 既往所患疾病與本次直接有關(guān)，則記入現(xiàn)病史，無(wú)關(guān)，則記入既往史；③ 時(shí)間用倒推法或順敘法，數(shù)字前后應(yīng)一致，層次分明；④ 應(yīng)精練，類同的癥狀不需反復(fù)描述，但癥狀的性質(zhì)、程度等發(fā)生變化時(shí)應(yīng)記錄變化的情況。⑤其他疾病情況與本次疾病雖無(wú)關(guān)，但仍需治療的，可在現(xiàn)病史另起一段予以記錄。,病史— 現(xiàn)病史,為了使現(xiàn)病史層次清楚、簡(jiǎn)明扼要，可按以下

8、三個(gè)層次記錄現(xiàn)病史:? 病史過程? 有鑒別意義的陰性癥狀? 病后一般情況的改變,病史— 現(xiàn)病史,例：主訴：勞累后心悸、氣促6年，不能平臥1周。,患者于6年前無(wú)明顯誘因而感體力下降，每于重體力勞動(dòng)后即出現(xiàn)心悸、氣促，但短時(shí)休息后可緩解。當(dāng)時(shí)曾去縣醫(yī)院就診，發(fā)現(xiàn)“心尖部有雜音”，診斷為“風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄”，未予特殊處理。此后除不能負(fù)擔(dān)重體力勞動(dòng)外，仍能堅(jiān)持日常工作。于2年前常因一般的體力勞動(dòng)如上樓、洗衣服等，即誘發(fā)上述癥狀

9、，并伴有咳嗽、下肢輕度水腫。經(jīng)用“強(qiáng)心藥”、“雙氫克尿塞”、“消心痛”等治療（具體藥量不詳），癥狀好轉(zhuǎn)，水腫消退，但不能堅(jiān)持日常工作。于1周前因受涼后流清涕、咽痛、心慌氣短，不能平臥及雙下肢水腫加重，并伴有尿少、咳嗽，咳痰帶血絲，上腹部飽滿與食欲減退。來(lái)我院門診胸透見心臟擴(kuò)大伴肺淤血征象，心電圖有二尖瓣型P波，遂收入院治療?；颊咦园l(fā)病以來(lái)無(wú)發(fā)熱、關(guān)節(jié)腫痛、多汗、大口咯血、胸痛、皮膚黃染、一側(cè)肢體活動(dòng)障礙等情況。近2年來(lái)已不能從事任何勞

10、動(dòng)，食欲減退。大便尚正常，小便減少，精神狀態(tài)尚可，睡眠欠佳。,內(nèi)容：? 既往健康狀況和過去患過的疾病? 急慢性傳染病史? 手術(shù)史? 外傷史? 輸血及輸入血制品史? 藥物過敏史? 預(yù)防接種史,病史— 既往史,? 按時(shí)間先后順序記錄；? 診斷肯定者可用疾病名稱加引號(hào)，并交代目前疾病狀態(tài)；? 診斷不肯定者，可簡(jiǎn)述其癥狀、時(shí)間和轉(zhuǎn)歸。? 過敏藥物要寫出藥名。,病史— 既往史,系統(tǒng)回顧,頭顱五官

11、 呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng) 消化系統(tǒng)造血系統(tǒng) 泌尿系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng) 肌肉、骨骼系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng) 精神狀態(tài),內(nèi)容：? 社會(huì)經(jīng)歷：出生地及居留地、遷移情況、移居地，有無(wú)血吸蟲病疫水接觸史，是否到過其他地方病或傳染病流行地區(qū)及接觸情況,受教育程度 。（兒童要記錄出生史和生長(zhǎng)發(fā)育史）? 職業(yè)及工作條件：工種、勞動(dòng)環(huán)境、有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)的接觸史及接觸

12、情況和時(shí)間；? 習(xí)慣與嗜好：生活、飲食習(xí)慣，煙、酒嗜好（量和時(shí)間），其他異嗜物和麻醉毒品;冶游史即不潔性交史，有無(wú)患性傳播疾病史。,病史— 個(gè)人史,末次月經(jīng)時(shí)間（或絕經(jīng)年齡）,病史— 月經(jīng)史,,初潮年齡,行經(jīng)期（天）月經(jīng)周期（天）,經(jīng)血的量和顏色，有無(wú)痛經(jīng)，白帶情況等,婚姻狀況，結(jié)婚、離婚年齡，對(duì)方健康狀況，夫妻關(guān)系;妊娠與生育次數(shù)和年齡，生產(chǎn)情況，流產(chǎn)次數(shù)，兒女健康狀況。如:孕2產(chǎn)1，10年前曾人工流產(chǎn)1次，無(wú)死胎史，無(wú)產(chǎn)后

13、大出血等。,病史— 婚育史,家族中其他親屬（父母、兄弟姐妹、子女）的健康狀況、有無(wú)遺傳病、精神病史，有無(wú)同類疾病患者；對(duì)已死亡的直系親屬，要記錄死亡的原因及年齡。,病史— 家族史,按器官系統(tǒng)分項(xiàng)記錄，嚴(yán)格按順序?qū)憽ｍ樞颍孩?生命體征：T、P、R、BP⒉ 一般狀況：發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、神志、精神、面容表情、體位、步態(tài)、查體是否合作等。⒊ 皮膚、淋巴結(jié)：紀(jì)錄：2x1x1cm⒋ 頭顱及其器官：頭顱、眼、耳、鼻、口,查體－常規(guī)查體,⒌ 頸部：

14、頸靜脈怒張，頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)，頸部有無(wú)強(qiáng)直和抵抗，甲狀腺及氣管檢查；⒍ 胸部： ①胸廓：外形，有無(wú)畸形，胸壁，乳房 ②肺臟：視診：呼吸運(yùn)動(dòng)，肋間隙情況 觸診：語(yǔ)顫，胸廓擴(kuò)張度，胸膜摩擦感 叩診：叩診音 聽診：呼吸音，啰音，胸膜摩擦音,查體－常規(guī)查體,?心臟及血管檢查： 視診：心前區(qū)隆起及心尖搏動(dòng)位置 觸診：心尖搏動(dòng)的性質(zhì)、位置及強(qiáng)度，有無(wú)震顫及

15、心包摩擦感 叩診：心界大小 聽診：心率、節(jié)律、心音、雜音、心包摩擦音。 血管檢查：觸診脈搏頻率、節(jié)律、強(qiáng)度，有無(wú)異常脈搏、有無(wú)周圍血管征,查體－常規(guī)查體,⒎腹部：腹圍（有腹水時(shí)測(cè)量）。 視診：有無(wú)膨隆、腹壁靜脈曲張等 觸診：有無(wú)腹肌緊張，壓痛及反跳痛，有無(wú)包塊，肝、膽、脾、液波震顫 叩診：移動(dòng)性濁音、肝上界，肝腎區(qū)叩擊痛 聽診：腸鳴音、血管雜音⒏肛門及外生殖器：有無(wú)痔、肛瘺、脫肛等，直腸

16、指診情況，男、女外生殖器情況。,查體－常規(guī)查體,⒐脊柱與四肢：脊柱有無(wú)側(cè)凸、前后凸、壓痛、叩擊痛，脊柱活動(dòng)度等；四肢有無(wú)畸形、杵狀指（趾）、靜脈曲張、水腫、肌肉萎縮、肌張力等。⒑神經(jīng)系統(tǒng)：各種淺反射、深反射，病理反射。必要時(shí)作其他特殊檢查。,查體－ 常規(guī)查體,查體－ ?？撇轶w,,記錄?？茩z查情況，如外科情況、眼科情況、婦科情況。如與常規(guī)查體有重復(fù)，則在常規(guī)查體相應(yīng)部位記錄為“見專科查體”。,應(yīng)記錄與診斷有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室及其他檢查結(jié)果，包括

17、病人入院后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)完成的三大常規(guī)及其他檢查結(jié)果。如系入院前包括門急診所做的檢查，應(yīng)注明檢查地點(diǎn)及日期。 血液 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白測(cè)定、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類。 尿液 色、比重、酸堿反應(yīng)、蛋白、糖、尿沉渣顯微鏡檢查 糞便 色、性狀、血、粘液、膿液、涂片顯微鏡檢查。 其他檢查 根據(jù)病情需要，進(jìn)行x線及其他有關(guān)檢查(如心電圖、超聲波、內(nèi)鏡、CT、特殊的實(shí)驗(yàn)室檢查如血糖、肝腎功能等),實(shí)驗(yàn)室及其他檢

18、查結(jié)果,病歷摘要,將病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及器械檢查等的主要資料摘要綜合，要重點(diǎn)突出陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，能反應(yīng)基本病情，提示診斷的根據(jù)。使其他醫(yī)師或會(huì)診醫(yī)師通過摘要內(nèi)容能了解基本的病情。,內(nèi)容：完整的診斷應(yīng)能反映病人所患的全部疾病，包括病因診斷、病理解剖診斷、病理生理診斷、疾病的分型與分期、并發(fā)癥和伴發(fā)疾病。按疾病的主次列出，與入院主訴有關(guān)或?qū)ι型{的疾病排列在前。對(duì)診斷未明確者，可暫用癥狀或體征為主題的“待診”作出初步診斷；診斷明

19、確時(shí)予以修正或補(bǔ)充診斷。修正診斷后應(yīng)簽名及記錄日期。與修正診斷當(dāng)日，應(yīng)有相應(yīng)病程紀(jì)錄。,初步診斷,診斷示例 初步診斷： 1.風(fēng)濕性心臟病 二尖瓣狹窄和關(guān)閉不全

20、 心房纖顫 心功能III級(jí) 2.急性扁桃腺炎 3.沙眼

21、 4.齲齒,廣東省病歷書寫規(guī)范要求,初步診斷： 1.風(fēng)濕性心臟病 二尖瓣狹窄和關(guān)閉不全 心房纖顫 心功能III級(jí) 2.急性扁桃腺炎 3.沙眼 4.齲齒,簽名,技能訓(xùn)練要求：分組進(jìn)行病史采集和體格檢查課后作業(yè)：完成完整住院病歷的書寫,診斷依據(jù)：（指第一診斷） 列出病史、體檢、化驗(yàn)及其

22、他檢查要點(diǎn)，作為診斷的依據(jù)。 鑒別診斷： 列出需鑒別的疾病的名稱、支持點(diǎn)和不支持點(diǎn)。診療計(jì)劃： 通過初步了解病人全面情況后，擬定診療計(jì)劃，列出須解決的問題和解決辦法。 一般常規(guī)檢查不列入計(jì)劃，臨時(shí)措施，如癥狀治療不列入診療計(jì)劃。,完整病歷還要求,第5周發(fā)熱、抽搐、驚厥預(yù)習(xí)內(nèi)容,1、發(fā)熱是臨床最為常見的癥狀，貫穿各學(xué)科，必須掌握。2、預(yù)習(xí)發(fā)熱的病因及臨床表現(xiàn)。3、預(yù)習(xí)發(fā)熱熱型與代表性