消化系統(tǒng)藥物方蕓

1、1,提問,消化系統(tǒng)有哪些疾??？1、掌握治療消化性潰瘍的藥物種類和作用機(jī)理；2、熟悉胃腸功能紊亂和肝臟疾病的臨床用藥。3、了解肝膽疾病的臨床用藥,2,,酸相關(guān)疾病胃腸功能紊亂 胃腸疾病炎癥性腸病 消化系統(tǒng)疾病 肝膽疾病,,,3,增加HCO3-,抑制炎癥反應(yīng),增加磷脂,增加前列腺素,誘導(dǎo)熱休克蛋白,促進(jìn)細(xì)胞增

2、生維持細(xì)胞周期,增加粘膜血流,提要,抑制氧自由基,抑制幽門螺桿菌,增加粘液,消化性潰瘍,藥理環(huán)節(jié)和分子,4,第1節(jié) 胃腸疾病的臨床用藥,一、酸相關(guān)疾病的臨床用藥1.消化性潰瘍的藥物治療2.胃食管反流的藥物治療二、胃腸功能亂的臨床用藥1.促動(dòng)力藥__多潘立酮(嗎丁啉)2. 瀉藥___乳果糖(杜密克)3.止瀉藥___洛哌丁胺(易蒙停）4.胃腸解痙藥___匹維溴銨(得舒特)5.止吐藥__甲氧氯普胺(胃復(fù)安),,三、炎癥性

3、腸病的藥物治療(一)潰瘍性結(jié)腸炎的藥物治療1.氨基水楊酸類2.糖皮質(zhì)類固醇激素(二）克羅恩病的藥物治療,5,酸相關(guān)疾病一、抗消化性潰瘍藥,,6,病因和發(fā)病機(jī)理,消化性潰瘍的發(fā)生是由于對(duì)胃十二指腸粘膜有損害作用的侵襲因素與粘膜自身防御/修復(fù)因素之間失去平衡的結(jié)果。侵襲因素:高濃度胃酸、胃蛋白酶、微生物、膽鹽、酒精、藥物和幽門螺桿菌（HP）防御和修復(fù)機(jī)制:粘液/碳酸氫鹽屏障、粘膜屏障、粘膜血流量、細(xì)胞更新、前列腺素和表皮生長(zhǎng)因

4、子等 。,7,一、幽門螺桿菌感染二、非甾體類抗炎藥 三、胃酸和胃蛋白酶四、遺傳因素 五、胃十二指腸運(yùn)動(dòng)異常 六、應(yīng)激和心理因素 七、其他危險(xiǎn)因素 (一) 吸煙 (二) 飲食 (三) 病毒感染 八、與消化性潰瘍相關(guān)的疾病,病因和發(fā)病機(jī)理,8,臨床表現(xiàn),一、典型癥狀上腹部局限性輕壓痛疼痛 慢性、周期性節(jié)律性上腹痛   二、其它胃腸道癥狀消化不良癥狀 ,體質(zhì)較瘦弱 噯氣、反酸、胸骨后燒灼感、流涎、惡

5、心、嘔吐、便秘等可單獨(dú)或伴疼痛出現(xiàn),9,失衡導(dǎo)致消化性潰瘍（病因和發(fā)病機(jī)制）,NSAID黏液屏障 幽門螺桿 －HCO3­ 胃黏膜 黏膜損傷因子 胃酸前列腺素 胃蛋白酶粘膜血流細(xì)胞更新

6、 潰 瘍,,,,,消化性潰瘍藥物治療?,三次認(rèn)識(shí)突躍,10,評(píng)價(jià)消化性潰瘍藥物治療,抑酸劑可能導(dǎo)致潰瘍愈合質(zhì)量下降單用PPI治療潰瘍愈合質(zhì)量QOUH低胃粘膜保護(hù)劑提高QOUH,11,消化性潰瘍藥物治療觀點(diǎn)的發(fā)展,1983年 從胃病患者胃粘膜中首次分離出Hp，發(fā)現(xiàn)該菌與消化性潰瘍密切相關(guān)，這種病因?qū)W觀念的轉(zhuǎn)變開創(chuàng)了消化性潰瘍治療的新紀(jì)元增強(qiáng)胃腸粘膜屏障的保護(hù)功能對(duì)消化性潰瘍的治療也具

7、有重要作用: 粘膜保護(hù)藥通過增加粘液成分重碳酸鹽分泌、改善粘膜微循環(huán)、促進(jìn)上皮細(xì)胞再生與隔離胃酸及胃蛋白酶的侵蝕,Hp,再生與隔離,12,（一）抗酸藥,呈弱堿性，中和胃酸用于胃、十二指腸潰瘍、胃酸增多癥的輔助治療氫氧化鋁（0.6-0.9 tid）三硅酸鎂碳酸鈣,13,藥物相互作用,常用的復(fù)方藥物制劑兼有鋁和鎂的鹽類、胃舒平、胃必治，可減少便秘、腹瀉等不良反應(yīng)含鉍制劑具有收斂作用堿性抗酸藥可抑制H2受體阻斷劑的吸收，不宜合用

8、氫氧化鋁服用后還可影響鐵劑、茶堿、異煙肼、潑尼松、四環(huán)素、喹諾酮類等藥物的吸收,14,（二）抑酸藥,適應(yīng)癥：主要用于泌酸性疾病 反流性食管炎ＧＥＲＤ 胃、十二指腸球潰瘍 胃炎 卓-艾氏綜合癥,15,抑酸藥的分類,M1膽堿受體阻斷藥：哌倫西平H2受體阻斷劑：西咪替叮，雷尼替叮，法莫替叮質(zhì)子泵抑制劑（PPI）：奧美拉唑，蘭索拉唑，泮妥拉唑；雷貝拉唑，埃索美拉唑,16,常用H2受體拮抗劑抑酸作用比

9、較,17,H2受體拮抗劑,作用機(jī)理組胺受體 H1，H2H2受體拮抗劑競(jìng)爭(zhēng)性的與胃壁細(xì)胞的H2受體結(jié)合，阻斷組胺與H2受體結(jié)合，使胃酸分泌減少西咪替叮>雷尼替叮>法莫替叮副作用：少見，便秘，皮疹，腹瀉，口渴，精神癥狀，陽(yáng)痿，轉(zhuǎn)氨酶升高，白細(xì)胞減少等,18,H2受體阻斷藥,藥物相互作用西咪替?。杭?xì)胞色素P450酶抑制劑，還能降低肝血流量 可延緩多種藥物的代謝雷尼替丁：對(duì)其他藥物的肝內(nèi)代謝影響低于西咪替丁法

10、莫替丁、尼扎替丁：幾乎不影響其他藥物的肝內(nèi)代謝,19,質(zhì)子泵抑制藥,作用機(jī)理 壁細(xì)胞分泌胃酸的環(huán)節(jié)： 受體、第二信使和H＋，K＋—ATP酶H＋，K＋—ATP酶（質(zhì)子泵）激活時(shí)能將H＋從壁細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)到胃腔中，后與Cl-結(jié)合形成胃酸，同時(shí)將K＋從胃腔中轉(zhuǎn)運(yùn)到壁細(xì)胞內(nèi)，進(jìn)行H＋—K＋交換抑制質(zhì)子泵，就能抑制胃酸形成的最后環(huán)節(jié),20,幾種常用PPI,21,pKa,,當(dāng)胃內(nèi)pH＝4時(shí)，奧美拉唑 為104-4=1，其離子型是非離子型

11、的1倍 波利特為105-4=10，其離子型是非離子型的10倍！,pKa是藥物解離常數(shù)的負(fù)對(duì)數(shù)值是質(zhì)子泵被離解能力的測(cè)量值,22,Besancon M et al. J. Biol Chem. 1997, 272:22438-22446,pKa越大，起效越快,pKa雷貝拉唑波利特5.0奧美拉唑4.0蘭索拉唑3.9泮托拉唑3.8pKa越大 ? 解離越快? 抑制H+,K+-A

12、TP酶越快? 抑制胃酸分泌越快? 解除癥狀越快,23,質(zhì)子泵抑制劑,不良反應(yīng)：發(fā)生率為1.1%～2.8%，見于胃腸道反應(yīng)；偶見白細(xì)胞減少，轉(zhuǎn)氨酶升高，間質(zhì)性腎炎，視力損害；長(zhǎng)期應(yīng)用注意引起腸嗜鉻樣增生和胃癌傾向。 泮托拉唑在治療中顯示良好的耐受性雷貝拉唑不良反應(yīng)較小依索拉唑不良反應(yīng)發(fā)生率與奧美拉唑相似,24,5-O-乙基-奧美拉唑,磺基-奧美拉唑,3-羥基-奧美拉唑,奧美拉唑,,,,,CYP2C19,CYP2C19,

13、CYP3A4,CYP3A4,5-羥基-奧美拉唑,,雷貝拉唑硫醚,非酶代謝,磺基-雷貝拉唑,雷貝拉唑,,,去甲基-雷貝拉唑,CYP2C19,CYP3A4,蘭索拉唑,,CYP2C19,羥基-蘭索拉唑,磺基-蘭索拉唑,,CYP3A4,泮托拉唑,,CYP2C19,脫烷基代謝產(chǎn)物,磺基-泮托拉唑,,CYP3A4,Ishizaki et al., Aliment Pharmacol Ther 1999, 13(Suppl.3):27-36,PPI

14、的代謝途徑-CYP450,25,,,,,CYP2C19存在的三種基因型純合子EM、 雜合子EM、 PM,當(dāng)CYP2C19是主要的代謝酶時(shí),影響抑酸效果,影響藥物動(dòng)力學(xué)參數(shù),影響治療效果,CYP2C19基因型為什么重要？,26,（三）粘膜保護(hù)劑,硫糖鋁（達(dá)喜） ：覆蓋于潰瘍面，形成保護(hù)膜，促進(jìn)內(nèi)源性前列腺素合成，刺激表皮生長(zhǎng)因子分泌， 副作用：便秘用法：1g，QID鉍制劑：膠體枸櫞酸鉍（德諾，麗珠得樂）、果膠鉍作用同硫糖鋁，還

15、有抗HP作用副作用：舌苔發(fā)黑，大便黑 用法：0.22 BID,27,（三）粘膜保護(hù)劑,鋁碳酸鎂：覆蓋于潰瘍面，形成保護(hù)膜，中和胃酸，結(jié)合膽汁酸米索前列醇：大劑量抑制胃酸分泌，增加胃十二指腸粘膜黏液/碳酸氫鹽分泌，小劑量增加粘膜血流,具細(xì)胞保護(hù)作用 ( BF,mucous and bicarbonate secretion)膜固斯達(dá)：主要用于服用NSAIDS藥物后的粘膜保護(hù),28,,作用不受pH影響—柱狀細(xì)胞穩(wěn)定劑類

16、 作用受pH影響—鋁鎂制劑類、鉍劑類,,胃粘膜保護(hù)劑,理想胃粘膜保護(hù)劑,29,,胃粘膜保護(hù)劑,,米索前列醇,前列腺素衍生物,鉍劑,,膠體枸櫞酸鉍（CBS）果膠鉍復(fù)方鋁酸鉍,鋁及鎂制劑,,硫糖鋁鋁碳酸鎂(達(dá)喜) 磷酸鋁,,麥滋林-S瑞巴派特（膜固思達(dá)）惠加強(qiáng)(吉法酯)甘草鋅曲昔匹特,柱狀細(xì)胞穩(wěn)定劑,,施維舒®,其它：丙谷胺、呋喃唑酮等,30,理想胃粘膜保護(hù)劑所需特點(diǎn),通

17、過吸收而提高細(xì)胞多方面內(nèi)源性防御 直接增加粘膜表層粘液分泌（不僅增加粘液的量,還 改善粘液的質(zhì),特別是粘液中高分子糖蛋白和磷脂 含量）而維持粘膜屏障結(jié)構(gòu)和功能的完整性 通過促進(jìn)內(nèi)源性前列腺素合成和改善粘膜血流而保護(hù)粘膜 誘導(dǎo)熱休克蛋白，維持粘膜細(xì)胞自身穩(wěn)定，減少凋亡 促進(jìn)細(xì)胞增殖和上皮修復(fù) 抑制HP 抑制炎癥反應(yīng) 不影響胃內(nèi)PH環(huán)境，同時(shí)也不受改變的胃環(huán)境影響 便于與抑酸劑聯(lián)合應(yīng)用，不僅不影響分

18、別療效，還可提高潰瘍愈合質(zhì)量，降低復(fù)發(fā)率,31,HP感染治療的適應(yīng)癥,必須治療消化性潰瘍?。o論活動(dòng)性或非活動(dòng)性，無論有無并發(fā)癥） 早期胃癌術(shù)后胃黏膜相關(guān)淋巴組織（ＭＡＬＴ）淋巴瘤； 明顯異常的慢性胃炎（合并糜爛、中重度萎縮、中重度腸化生、輕中度不典型增生，重度不典型增生應(yīng)考慮 癌變）,32,根除HP一線方案,①ＰＰＩ／ＲＢＣ（標(biāo)準(zhǔn)劑量）＋ Ａ（1.０ｇ）＋ Ｃ(０.５ｇ) Ｂｉｄ×７天②ＰＰＩ／ＲＢＣ（標(biāo)

19、準(zhǔn)劑量）＋ Ｍ（０.４ｇ）＋ Ｃ(０.５ｇ)Ｂｉｄ×７天③ＰＰＩ／ＲＢＣ（標(biāo)準(zhǔn)劑量）＋ Ａ（１.０ｇ）＋ Ｆ(０.１ｇ)／Ｍ（０．４ｇ） Ｂｉｄ×７天也可用H2RA代替PPI④Ｂ標(biāo)準(zhǔn)劑量＋ Ｆ（０.１ｇ）／ Ｍ（０.４ｇ）＋Ｃ(０.２５ｇ) Ｂｉｄ×７天 ⑤Ｂ標(biāo)準(zhǔn)劑量＋ Ｍ（０.４ｇ）＋Ｔ(０.７５ｇ)或1.００ｇ Ｂｉｄ×１４天 ⑥Ｂ標(biāo)準(zhǔn)劑量＋ Ｍ（０.４ｇ）＋Ａ (０.５ｇ)

20、Ｂｉｄ×１４天ＰＰＩ：埃索米拉唑（Ｅ）２０ ｍｇ、雷貝拉唑（Ｒ）１０ ｍｇ、蘭索拉唑（Ｌ）３０ ｍｇ、奧美拉唑（Ｏ）２０ ｍｇ ＲＢＣ：枸椽酸鉍雷尼替丁３５０ ｍｇ Ａ：阿莫西林；Ｃ：克拉霉素；Ｍ：甲硝唑；Ｔ：四環(huán)素；Ｂ：鉍劑（枸椽酸鉍鉀、果膠鉍等）；Ｆ：呋喃唑酮；Ｈ２ＲＡ：Ｈ２受體阻滯劑：西米替丁４００ ｍｇ、雷尼替?。保担?ｍｇ、法莫替?。玻?ｍｇ,33,根除HP二線方案,①ＰＰＩ（標(biāo)準(zhǔn)劑量）＋Ｂ（標(biāo)準(zhǔn)劑量）

21、＋Ｍ（０.４ Ｔｉｄ）＋Ｔ（０.７５或１.００） Ｂｉｄ×７～１４ 天②ＰＰＩ（標(biāo)準(zhǔn)劑量）＋Ｂ（標(biāo)準(zhǔn)劑量）＋Ｆ（０.１）＋Ｔ（０.７５或１.００）Ｂｉｄ×７～１４ 天ＰＰＩ：埃索米拉唑（Ｅ）２０ ｍｇ、雷貝拉唑（Ｒ）１０ ｍｇ、蘭索拉唑（Ｌ）３０ ｍｇ、奧美拉唑（Ｏ）２０ ｍｇ ＲＢＣ：枸椽酸鉍雷尼替?。常担?ｍｇ Ａ：阿莫西林；Ｃ：克拉霉素；Ｍ：甲硝唑；Ｔ：四環(huán)素；Ｂ：鉍劑（枸椽酸鉍鉀、果膠鉍等）；

22、Ｆ：呋喃唑酮；Ｈ２ＲＡ：Ｈ２受體阻滯劑：西米替?。矗埃?ｍｇ、雷尼替丁１５０ ｍｇ、法莫替?。玻?ｍｇ,34,三聯(lián)療法（療程7-14天）根除率90％,,35,三聯(lián)療法規(guī)范用藥分析,藥物治療成功的關(guān)鍵在于它們能保持胃內(nèi)的PH高于某一特定的水平，靶PH隨所治療和疾病有一定程度的波動(dòng).,靶PH,臨床綜合觀察,36,例子,給PPI（qd）和H2RA （bid），18h內(nèi)十二指腸潰瘍病人胃靶PH3.0，胃食管反流病人胃靶PH4.0而合用抗

23、生素根治HP病人胃靶PH5.0，相對(duì)成功達(dá)到臨床療效，而未治療組胃靶 PH ＜ 3.0，每日bid靶PH進(jìn)一步的提高,37,根除Hp的聯(lián)合治療方案,理想的Hp聯(lián)合治療方案：①Hp根除率≥90%②療程以7~15天為宜③副作用輕④耐藥性低⑤價(jià)格合適三聯(lián)療法是公認(rèn)的最佳方案,麗珠胃三聯(lián)片：枸櫞酸鉍鉀/替硝唑/克拉霉素,38,耐藥及補(bǔ)救治療,呋喃唑酮不易產(chǎn)生耐藥性，可用呋喃唑酮替代甲硝唑，劑量為200mg/d 初次治療失敗者，

24、可用PPI、鉍劑合并兩種抗生素的四聯(lián)療法。,39,怎樣預(yù)防消化性潰瘍復(fù)發(fā),高復(fù)發(fā)率 預(yù)防復(fù)發(fā)具有重要意義按系統(tǒng)、全程、聯(lián)合用藥的原則進(jìn)行治療療程結(jié)束后，做胃鏡復(fù)查，確定潰瘍愈合后，才能進(jìn)行下一步的維持治療 維持治療 ，潰瘍愈合后，每日半量服藥，通常維持服藥半年～一年 杜絕一切可引起潰瘍復(fù)發(fā)的誘因,,40,難治性潰瘍的治療,首先須作臨床和內(nèi)鏡評(píng)估 對(duì)因處理(潰瘍藥物的治療 )奧美拉唑40mg/d可使多數(shù)非H.pylo

25、ri、非NSAID相關(guān)的難治性潰瘍愈合 對(duì)少數(shù)療效差者，可作胃內(nèi)24小時(shí)pH測(cè)定，如果24小時(shí)中半數(shù)以上時(shí)間的pH小于2，則需要調(diào)整抗分泌治療藥物的劑量。,41,抗生素合理使用的管理力度不大，非處方用抗生素類藥物相對(duì)普遍20世紀(jì)80年代末至90年代初，廣泛使用單一抗生素治療Hp感染，雖療效不錯(cuò)但也因此迅速產(chǎn)生耐藥菌株不能完成全程用藥：多數(shù)Hp感染者在采用抗菌治療后臨床癥狀迅速好轉(zhuǎn)；低收入人群,不合理用藥與Hp耐藥的關(guān)系——未能

26、合理聯(lián)合和全程用藥是一個(gè)重要原因,42,不合理用藥與Hp耐藥的關(guān)系——根除Hp目的以外的抗生素的使用,多種臨床感染疾病的抗菌治療中抗生素的使用與Hp根除治療相比較，劑量小、療程短動(dòng)物飼料中大量添加抗生素,43,解 決 途 徑,減少繼發(fā)性耐藥發(fā)生提高耐藥菌株感染者的根除，減少原發(fā)性耐藥在普通人群中啟動(dòng)在群體Hp耐藥性監(jiān)測(cè)指導(dǎo)下的聯(lián)合用藥方案推薦策略,Hp根除治療更強(qiáng)調(diào)和關(guān)注首次根除治療的成功率！,藥敏試驗(yàn),44,繼發(fā)性耐藥,概念：

27、感染敏感細(xì)菌的患者在藥物治療中產(chǎn)生耐藥稱為繼發(fā)性耐藥發(fā)生原因：使用單一抗生素；聯(lián)合使用2種抗生素（其中含1種不敏感抗生素），極易出現(xiàn)繼發(fā)性耐藥導(dǎo)致Hp感染根除失敗解決方法：密切結(jié)合當(dāng)?shù)厝巳禾卣鳌⒒颊哂盟幨愤x擇藥物組合方案聯(lián)合使用質(zhì)子泵抑制劑,45,原發(fā)性耐藥,發(fā)生原因：Hp根除治療根除率下降→第1次根除治療結(jié)束后耐藥菌株感染者增多→人群中迅速出現(xiàn)耐藥菌積累→Hp原發(fā)耐藥比例增加解決方法：?jiǎn)?dòng)耐藥性監(jiān)測(cè)下的根除失敗病例再根除，通

28、過采用根據(jù)感染菌的藥物敏感譜選擇的再次根除方案提高對(duì)可能已經(jīng)對(duì)某種一線根除藥物產(chǎn)生抗藥性的菌株的根除率,46,二、胃腸功能紊亂的臨床用藥(一)、止吐和胃腸動(dòng)力藥,胃腸功能紊亂臨床表現(xiàn)—胃腸道動(dòng)力推進(jìn)低下可亢進(jìn)，胃腸道痙攣和嘔吐病變系統(tǒng)—平滑肌、腸肌神經(jīng)叢、植物神經(jīng)系統(tǒng)，多見繼發(fā)于消化道和全身疾病嘔吐的原因：內(nèi)臟及前庭功能紊亂藥物、化療等刺激CTZ的D2、H1、M1、和5-HT3受體。,47,二、胃腸功能紊亂的臨床用藥(一

29、)、止吐和胃腸動(dòng)力藥,甲氧氯普胺，胃復(fù)安：①作用于嘔吐中樞的多巴胺（D2）受體，止吐； ②胃腸多巴胺受體拮抗劑 。 10mg tid多潘立酮，嗎丁啉：外周多巴安受體拮抗劑 10mg tid西沙必利，普瑞博思：5-羥色胺受體激動(dòng)劑，作用于肌間神經(jīng)叢，全胃腸道動(dòng)力藥 5-10mg tid,48,二、胃腸功能紊亂的臨床用藥(一)、止吐和胃腸動(dòng)力藥,奧丹西隆、昂丹司瓊，樞丹：5-HT3受體拮抗藥（高選擇性和專一性）對(duì)化療藥引起的嘔吐可

30、產(chǎn)生迅速而強(qiáng)大的止吐作用對(duì)暈動(dòng)病及DA受體激動(dòng)劑去水嗎啡引起的嘔吐無效,49,二、胃腸功能紊亂的臨床用藥（二）、胃腸解痙劑,654-2、阿托品 10mg tid； 10mg 肌注副作用：口干、眼壓高、腸麻痹青光眼禁用（匹維溴銨）得舒特®——胃腸道選擇性平滑肌解痙劑匹維溴銨為胃腸道高度選擇性鈣離子拮抗劑 選擇性抑制胃腸道平滑肌細(xì)胞鈣離子內(nèi)流對(duì)癥治療與腸道功能紊亂有關(guān)的疼痛，排便異常和胃腸不適。得舒特®

31、;降低炎癥引起的直腸敏感，有效緩解腹痛,50,,痙攣的原因與內(nèi)臟敏感性相關(guān)的遞質(zhì)有P物質(zhì)、CCK、胃泌素、NO等，它們可以通過與特定的受體結(jié)合，進(jìn)一步促使鈣通道的開放，引起腸道平滑肌的收縮。從而有效抑制胃泌素，CCK等引起的內(nèi)臟敏感狀態(tài)。,51,機(jī)制明確： 鈣離子拮抗劑對(duì)靶器官選擇性強(qiáng) 安全 – 長(zhǎng)期使用安全調(diào)節(jié)動(dòng)力及內(nèi)臟高敏感 減輕腸易激綜合征IBS癥狀對(duì)IBS這樣一個(gè)多因素作用的疾病具有多種作用療效得到國(guó)際認(rèn)可

32、 科學(xué)及醫(yī)療衛(wèi)生權(quán)威的認(rèn)可 300文獻(xiàn)報(bào)道 使用國(guó)家 > 60個(gè)國(guó)家,得舒特® 治療IBS的獨(dú)特之處,52,得舒特®（匹維溴銨）適應(yīng)癥,對(duì)癥治療與腸道功能紊亂有關(guān)的疼痛，排便異常和胃腸不適。對(duì)癥治療與膽道功能紊亂有關(guān)的疼痛。為鋇灌腸做準(zhǔn)備。腹痛、腹瀉、便秘，偶見瘙癢、皮疹、惡心、口干、急性的食管潰瘍,不良反應(yīng),53,得舒特®（匹維溴銨）用法用量,包裝：50mg×1

33、5片/盒50mg/片，Tid，必要時(shí)增至每日六片鋇劑檢查：三天前開始服藥，100mg Bid×3天進(jìn)餐時(shí)用水吞服，切勿掰碎，咀嚼或含化藥片,54,二、胃腸功能紊亂的臨床用藥（三）、瀉藥,容積性瀉藥：硫酸鎂：導(dǎo)瀉：5-10g 晨起空腹服 灌腸：33%MgSO4100ml+2000ml水 乳果糖：雙糖，腸道不吸收，被細(xì)菌分解為乳酸、醋酸，減少氨的吸收；10-20g tid 接觸性瀉藥：蒽醌類，促進(jìn)腸

34、蠕動(dòng)，阻止腸液吸收酚酞（果導(dǎo)） 50-200mg 睡前服；大黃，蘆薈等潤(rùn)滑性瀉藥：腸道不吸收，潤(rùn)滑腸道，阻止水分吸收，軟化糞便液體石蠟（15-30mlbid）、甘油（開塞露1-2枚肛入）,機(jī)制：增加腸內(nèi)水分，軟化糞便，潤(rùn)滑腸道、促進(jìn)腸蠕動(dòng)，加速排便,55,,,常用緩瀉劑的推薦分級(jí),滲透性瀉藥乳果糖（杜密克）、PEG、氫氧化鎂膨松劑歐車前、多羧鈣、甲基纖維素軟化劑多庫(kù)酯鈉刺激性瀉藥番瀉葉、畢沙可定5HT4受體激動(dòng)劑

35、替加色羅植物藥，潤(rùn)滑性瀉藥，復(fù)合制劑等蘆薈、石蠟油、復(fù)合物（番瀉葉歐車前）,紅色表示A級(jí)推薦；紫色表示B級(jí)推薦；白色表示C級(jí)推薦,An Evidence-based Approach to the management of Chronic Constipation in North AmericaThe American Journal of Gastroenterology Volume 100, Number S1, 20

36、05,56,,,常用緩瀉劑的分類,滲透性瀉藥乳果糖（杜密克）、PEG、氫氧化鎂膨松劑歐車前、多羧鈣、甲基纖維素軟化劑多庫(kù)酯鈉刺激性瀉藥番瀉葉、畢沙可定5HT4受體激動(dòng)劑替加色羅植物藥，潤(rùn)滑性瀉藥，復(fù)合制劑等蘆薈、石蠟油、復(fù)合物（番瀉葉歐車前）,57,二、胃腸功能紊亂的臨床用藥（四）、止瀉藥,（苯乙哌啶）地芬諾酯：哌替啶衍生物，收斂減少腸蠕動(dòng)，但無鎮(zhèn)痛作用，1-2片 tid（易蒙停）洛哌丁胺：抑制腸蠕動(dòng)，增加水電

37、解質(zhì)的吸收和肛門括約肌的張力，2mg tid（八面體蒙脫石）思密達(dá)：吸附細(xì)菌、病毒、毒素，覆蓋于粘膜上保護(hù)粘膜；3g tid,58,二、胃腸功能紊亂的臨床用藥(五)、微生態(tài)制劑,三聯(lián)活菌制劑，培菲康：雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌，糞鏈球菌（0.42 tid）地衣芽孢桿菌，整腸生：（0.5 tid）乳酸桿菌，乳酸菌素片：（2.4 tid）宮入菌末，米雅BM： (20mg tid)適應(yīng)癥：調(diào)整腸道菌群，用于腸道炎癥、菌群失調(diào),59,三

38、、炎癥性腸病的藥物治療,潰瘍性結(jié)腸炎（UC）由于其病因復(fù)雜、機(jī)理未明，仍為消化疾病中尚未攻克的難題，也是近年來研究的熱點(diǎn)?？肆_恩病CD的治療，應(yīng)用藥物與UC基本相仿，只是療效較差些，療程更長(zhǎng)些,60,炎癥性腸病的現(xiàn)代藥物治療,柳氮磺胺吡啶SASP是傳統(tǒng)的廣泛應(yīng)用于治療IBD的藥物。SASP治療潰瘍性結(jié)腸炎UC已有多年?？诜?-6g/d，可使64-77%患者獲良好的效果。癥狀緩解后，以2g/d維持治療至少1年，89%患者可保持無癥狀?？?/p>

39、服SASP后，約13-42%可出現(xiàn)不良反應(yīng)，且與用藥劑量呈正相關(guān)，,61,,柳氮磺胺吡啶SASP機(jī)制：有效成分：5-氨基水楊酸（5-ASA），影響花生四烯酸代謝，抑制前列腺素合成，清除自由基減輕炎癥，抑制免疫反應(yīng)。副作用：惡心、嘔吐，食欲減退，可逆性男性不育-與劑量相關(guān)過敏，皮疹，粒細(xì)胞減少，自身免疫性溶血，再障-與劑量無關(guān)用途：潰瘍性結(jié)腸炎，克羅恩?。ㄝp、中型）用法：4-6g/日，3-4周后逐漸減量，2g/日維持1-2年

40、,62,,SASP　　　 5-ASA＋磺胺吡啶開始劑量　4克/天緩解后1.5-2克/天，長(zhǎng)期維持5-ASA作用 1）阻斷環(huán)加氧酶（cycloxyeuase)，使前列腺素減少，粘膜炎癥減輕。 2）抑制巨噬細(xì)胞移動(dòng)，減少腸粘膜損害。 3）抑制其他炎癥介導(dǎo)因子及增強(qiáng)機(jī)體免疫功能,,腸道細(xì)菌,63,,5-氨基水楊酸（5-ASA：艾迪沙）急性期：4g/日；維持：2g/日，可準(zhǔn)確控制5-ASA釋放位點(diǎn)（直

41、腸）栓劑或灌腸劑美沙拉嗪（Asacol）為外罩丙烯酸堿樹酯緩慢釋放形式的5-ASA。在pH>6時(shí)溶解?？墒?-ASA在末端回腸及結(jié)腸中釋放。此藥作用好，不良反應(yīng)少。,64,潰瘍性結(jié)腸炎UC的治療原則,,外科環(huán)孢素激素iv激素口服SASP, 5-ASA,灌腸,65,輕癥患者用SASP或5-ASA 5-ASA制劑有 Dipetum（偶氮雙水楊酸鈉） Pantasa（頗得斯安） Asacol（美沙拉嗪）

42、 均有栓劑可局部應(yīng)用,均為緩釋劑50%在小腸釋放50%在大腸釋放,,,中度患者亦可應(yīng)用SASP或5-ASA，或加用口服激素（強(qiáng)的松20-40mg/天）,重度患者急性發(fā)作時(shí)用大劑量激素靜滴（氫考300mg/天或地塞米松15mg/天或甲強(qiáng)龍40mg/天） 使用7-10天后無效者可考慮加用環(huán)孢素2-4mg/kg/天靜滴，若再無效，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)外科會(huì)診。,66,克羅恩病CD患者術(shù)后復(fù)發(fā)性高，故非到必要時(shí)不作外科手術(shù)。柳氮磺

43、胺吡啶SASP僅對(duì)結(jié)腸型、回腸結(jié)腸型CD有效，小腸型CD依據(jù)活動(dòng)指數(shù)應(yīng)用激素或5-ASA控釋劑。影響到吸收，故營(yíng)養(yǎng)支持更為重要。對(duì)激素或5-ASA無效者應(yīng)盡早使用6MP、硫唑嘌呤、MTX、環(huán)孢素等免疫抑制劑。有繼發(fā)感染者應(yīng)用廣譜抗菌素。CD的維持治療：以往認(rèn)為CD維持治療無效，近來報(bào)導(dǎo)用5-ASA制劑的治療效量（即劑量照舊），有預(yù)防復(fù)發(fā)作用。,67,第2節(jié) 肝膽疾病的臨床用藥,病毒性肝炎治療用藥防治肝性腦病的藥物防治

44、門靜脈高壓出血的藥物膽道疾病用藥,68,肝膽疾病的臨床用藥（一）、保肝藥,肝泰樂：葡萄糖醛酸內(nèi)酯，體內(nèi)降解為葡萄糖醛酸起作用，降低肝淀粉酶活性，使肝糖原合成增加，分解減少，脂肪儲(chǔ)量減少，使體內(nèi)的羥基羧基毒物與葡萄糖醛酸結(jié)合解毒。用法： 0.2 tid 口服/0.266 bid 小壺,69,肝膽疾病的臨床用藥（一）、保肝藥,古拉定：（阿托莫蘭）還原型谷光甘肽含巰基，可與自由基結(jié)合用法：1.2-1.8 入液靜點(diǎn)胸腺肽：調(diào)節(jié)T細(xì)

45、胞亞群，調(diào)節(jié)免疫用法：1.6mg H，2次/周，療程6個(gè)月易善復(fù)：肝得健，成分：必需磷脂，不飽和脂肪酸、亞油酸、亞麻酸、油酸、天然膽堿磷酸二甘油酯用法：600mg tid,調(diào)節(jié)免疫,70,肝膽疾病的臨床用藥（一）、保肝藥,甘利欣：甘草酸二胺，抗炎、保護(hù)肝細(xì)胞，改善肝功能 150mg/日強(qiáng)力寧：甘草甜素，甘草酸用法：150mg tid口服；40-80ml/日靜點(diǎn)聯(lián)苯雙酯：我國(guó)創(chuàng)制的合成五味子時(shí)的中間體，可減輕四氯化碳、潑尼

46、松引起的轉(zhuǎn)氨酶升高用法：5粒 tid,71,病毒性肝炎治療用藥,拉米夫定（賀普?。C(jī)制：核苷類抗病毒藥 ，抑制HBV，但不干擾正常細(xì)胞脫氧核苷的代謝，降低轉(zhuǎn)氨酶。長(zhǎng)期應(yīng)用可顯著改善肝臟壞死炎癥性改變，并減輕或阻止肝臟纖維化的進(jìn)展。 適用于乙型肝炎病毒復(fù)制的慢性乙型肝炎副作用：上呼吸道感染樣癥狀、頭痛、惡心、身體不適、腹痛和腹瀉 ；可自行緩解 用法：0.1 qd阿德福韋（賀維力）——拉米夫定（賀普丁）耐藥時(shí)選用,耐藥,72

47、,恩替卡韋作用于HBV DNA復(fù)制的三個(gè)步驟,Gilead Sciences. 2004. Hepsera (adefovir dipivoxil) prescribing information.,Seifer M et al. 1998. Antimicrob Agents Chemother. 42(12):3200-8.,73,,乙型肝炎病毒（HBV）病原學(xué)由外殼（HBV表面抗原，HBsAg）和核心組成的脫氧核糖核酸（DNA）

48、病毒,,74,恩替卡韋可作為成人慢性乙肝的首選用藥具有強(qiáng)大的抗HBV活性，能降低HBV DNA 6-7個(gè)對(duì)數(shù)值，明顯高于拉米夫定和阿德福韋耐藥率極低，至今未發(fā)現(xiàn)對(duì)初治病人的耐藥對(duì)拉米夫定耐藥的病人依然有效安全性和耐受性與拉米夫定相似抑制HBV聚合酶的全部3種功能：?jiǎn)?dòng)、逆轉(zhuǎn)錄、 DNA依賴性合成,結(jié) 論博路定TM (恩替卡韋),75,總結(jié):幾種核苷類似物的比較,76,三、防治肝性腦病的藥物 肝性腦病消化內(nèi)科危

49、重癥之一,發(fā)病機(jī)制：氨中毒、氨基酸不平衡、假性神經(jīng)遞質(zhì)增多，大腦的能量代謝障礙、腦水腫,大出血、胰腺炎,77,谷氨酸鈉用法：每次2-3支。用5%G.S750-1000ml或10%G.S250-500ml（稀釋1-4小時(shí)滴完）。必要時(shí)8-12小時(shí)重復(fù)一次，一日不宜超過4支。注意事項(xiàng)：1、少尿、尿閉或腎功能減退者忌用；2、用藥期間監(jiān)測(cè)電解質(zhì)平衡。3、與谷氨酸鉀合用，兩者比例3：1或2：1，鉀低時(shí)2：2。不良反應(yīng)：滴注過快可引

50、起流涎、潮紅、嘔吐等。,三、防治肝性腦病的藥物,78,精氨酸藥理作用：參與鳥氨酸循環(huán)，形成尿素。糾正代謝性堿中毒。用法：靜滴10-20g，入5%G.S500-1000ml中，每次4小時(shí)以上。（血?dú)鉃閴A血癥）。不良反應(yīng)：過快可引起流涎、潮紅、嘔吐等。,,三、防治肝性腦病的藥物,79,乳果糖本品為酸性雙糖。小腸內(nèi)無分解其的雙糖酶，口服后大部分進(jìn)入結(jié)腸。1分子乳果糖可生成4個(gè)分子的酸，故能顯著降低腸腔內(nèi)Ph值，使其呈酸性狀態(tài)，

51、H ++NH3 NH4+用法：口服每次10-20g，每日三次灌腸：100-200g溶于水中灌入。不良反應(yīng)：大劑量可引起腹瀉，偶有腹痛。,,,三、防治肝性腦病的藥物,80,四、膽道疾病用藥,熊去氧膽酸機(jī)制：增加膽汁酸的分泌顯著降低人膽汁中膽固醇及膽固醇酯的摩爾濃度和膽固醇的飽和指數(shù)，從而有利于結(jié)石中膽固醇逐漸溶解適應(yīng)癥：膽固醇型膽結(jié)石，原發(fā)性膽汁性肝硬化用法：8-10mg/kg.d療，程6個(gè)月副作用：腹瀉；偶見便秘、