國(guó)家基本藥物修改消化系統(tǒng)藥物合理使用

1、消化系統(tǒng)用藥,抗酸藥及抗?jié)兯幹幬改c道解痙藥及胃動(dòng)力藥瀉藥及止瀉藥肝膽疾病用藥微生態(tài)制劑治療炎癥性腸病藥,分類(lèi)： ? 1、抗酸藥 ? 2、抑酸藥 ? 3、增強(qiáng)胃粘膜屏障功能藥 ? 4、抗幽門(mén)螺桿菌藥,一、抗酸藥與抗消化性潰瘍藥物,2.1 H2受體阻斷藥,2.2 質(zhì)子泵抑制藥,2.3 M受體阻斷藥,2.4 胃泌素受體阻斷藥,,致潰瘍因素和抗?jié)円蛩氐牟黄胶?,

2、,防御因子粘液分泌碳酸氫鹽緩沖上皮細(xì)胞再生局部血液循環(huán)前列腺素,,,消化性潰瘍： 攻擊因子與防御因子失衡藥物治療戰(zhàn)略： 平衡二者關(guān)系 止痛、促進(jìn)愈合、防止復(fù)發(fā),,1、抗酸藥,,壁細(xì)胞,胃腔,H+,H+,H+,H+,H+,,,,,,抗酸藥,抗酸藥作用機(jī)制：,1、中和胃酸2、抑制胃蛋白酶活性,,常用抗酸藥,理想的抗酸藥應(yīng)該是作用迅速持久、不吸收、不產(chǎn)氣、不引起腹瀉或便秘，對(duì)粘膜及潰瘍面有保護(hù)、

3、收斂作用。單一藥物很難達(dá)到這些要求，故常用復(fù)方制劑，取長(zhǎng)補(bǔ)短。,胃舒平片：每片含氫氧化鋁： 0.245g 三硅酸鎂： 0.105g 顛茄流浸膏： 0.026g,2、抑酸藥,,,CCK2,H2,M3,,,,,PP,,H+,,K+,,,PPIs,,PPIs = proton pump inhibitors

4、,Ca2+,Ca2+,cAMP,,第一代：西咪替丁第二代：雷尼替丁第三代：法莫替丁,,作用持久,抑酸活力增強(qiáng),對(duì)肝藥酶抑制減少,抗雄激素減少,2.1 H2受體阻斷劑,藥理作用抑制胃酸分泌西咪替丁阻斷壁細(xì)胞上的Ｈ2受體→對(duì)基礎(chǔ)胃酸分泌和夜間胃酸分泌抑制較強(qiáng)→胃內(nèi)酸度↓→胃蛋白酶活動(dòng)↓→促進(jìn)潰瘍愈合,西咪替丁(甲氰咪胍),,雷尼替丁 抗酸作用是西米替丁的4-10倍，肝藥酶抑制也小。 法莫替丁

5、 抗酸作用是雷尼替丁的7-10倍，不抑制肝藥酶，無(wú)抗雄性激素和促催乳素分泌的作用。,2.2 H+-K+-ATP酶抑制藥(PPIs),H+／K+-ATP酶分布胃壁細(xì)胞表層，排出氫、重吸收鉀，向胃腔分泌高濃度胃酸，又被稱(chēng)為質(zhì)子泵 質(zhì)子泵抑制劑直接作用于分泌胃酸的最后共同通道的H+／K+-ATP酶，與興奮胃酸分泌的類(lèi)型、途徑無(wú)關(guān)治療各種原因引起的消化性潰瘍，作用強(qiáng)、選擇性高，副作用小,,,自1983年第一個(gè)質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑問(wèn)世后

6、，質(zhì)子泵抑制劑治療胃十二指腸潰瘍的地位已被國(guó)內(nèi)外大量的臨床試驗(yàn)所確立,奧美拉唑,藥理作用,1.抑制胃酸分泌 奧美拉唑→亞磺酰胺衍生物→與H＋-K＋-ATP酶上巰基結(jié)合→抑制H＋泵→抑制胃酸、胃蛋白酶分泌 對(duì)胃泌素、組胺、Ach、食物等因素引起的胃酸分泌均可抑制2.胃粘膜保護(hù)作用 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，對(duì)阿司匹林、乙醇、應(yīng)激所致胃黏膜損傷有保護(hù)作用。機(jī)制尚不清楚：↑粘膜血流量3

7、.有抗幽門(mén)螺旋桿菌作用 可能通過(guò)抑制細(xì)菌ATP酶活性而抑制細(xì)菌生長(zhǎng)。,PPI vs H2阻斷藥,2.3 M受體阻斷藥 非選擇性M受體阻斷劑：阿托品抑制胃酸分泌：阻斷胃壁細(xì)胞M3受體，抑制胃酸分泌；阻斷乙酰膽堿對(duì)嗜鉻樣細(xì)胞（ELC）、G細(xì)胞上的M受體的激動(dòng)作用，減少組胺和胃泌素的釋放，間接減少胃酸分泌。解除平滑肌痙攣。由于副作用較多，較少使用，主要與其他藥物組成復(fù)方。 選擇性M1受體阻斷劑：哌侖西平不

8、良反應(yīng)較少，主要是口干、視物模糊、頭痛等。,,2.4 胃泌素受體阻斷藥：丙谷胺,競(jìng)爭(zhēng)性阻斷胃泌素受體，減少胃酸分泌，并對(duì)胃粘膜有保護(hù)和促進(jìn)愈合作用但臨床療效比H2受體阻斷劑差，已少用于治療潰瘍病,增強(qiáng)胃粘膜屏障功能的藥物,胃粘膜屏障,,細(xì)胞屏障,粘液－HCO3- 鹽屏障,抵抗和防止胃酸和胃蛋白酶的侵蝕作用,胃粘膜屏障作用,3、胃粘膜保護(hù)藥,,粘液凝膠層抑制H+向胃壁擴(kuò)散，促進(jìn)H+與由上皮細(xì)胞分泌的HCO3-中和，防止胃酸和胃蛋白酶對(duì)胃

9、粘膜的侵蝕。,,,,促進(jìn)胃黏液和碳酸氫鹽分泌； 促進(jìn)胃黏膜細(xì)胞前列腺素的合成； 增加胃黏膜血流量； 抗幽門(mén)螺桿菌和抗酸作用。,3.胃黏膜保護(hù)藥,與胃黏液結(jié)合覆蓋潰瘍面；促進(jìn)PGE/黏液/HCO3-釋放；抑制胃蛋白酶活性；殺滅幽門(mén)螺桿菌；改善胃黏膜局部的微循環(huán)，促進(jìn)上皮修復(fù);ADR: 長(zhǎng)期鉍吸收有神經(jīng)毒性；舌糞染黑。,鉍劑 (膠體次枸櫞酸鉍, CBS),前列腺素衍生物,米索前列醇、恩前列醇等 增加胃黏液和HCO3-的分

10、泌，增加局部血流量 獨(dú)特性： 防治非甾體類(lèi)抗炎藥和應(yīng)激引起的潰瘍； 腹瀉等胃腸道癥狀，子宮收縮。孕婦及前列 腺素過(guò)敏者禁用。,硫糖鋁,PH<4時(shí)，分解成硫酸化蔗糖+氫氧化鋁；形成粘稠的多聚體在潰瘍面形成保護(hù)膜； 與胃蛋白酶結(jié)合使其失活； 刺激內(nèi)源性前列腺素E2合成與釋放； 抑制幽門(mén)螺桿菌生長(zhǎng)。 餐前嚼碎服用，忌與抗酸藥合用。 長(zhǎng)期用藥致便秘。 減少甲狀腺素T4的吸收。,4、抗幽

11、門(mén)螺桿菌藥,HP分泌尿素酶，釋放多種細(xì)胞毒素，破壞胃黏膜,Helicobacter pylori (G-),1983年，澳大利亞兩位科學(xué)家:羅賓·沃倫和巴里·馬歇爾，培養(yǎng)出幽門(mén)螺桿菌，并指出這種菌與胃炎和胃潰瘍等疾病的關(guān)系。 2005年度諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)授予這兩位澳大利亞科學(xué)家，以表彰他們的貢獻(xiàn)。,抗幽門(mén)螺桿菌藥分類(lèi),一類(lèi)為抗?jié)儾∷帲绾G制劑、質(zhì)子泵抑制藥、硫糖鋁等，抗菌作用較弱，單用療效較差

12、； 第二類(lèi)為抗菌藥物，有阿莫西林、克拉霉素、四環(huán)素和甲硝唑等。,抗菌藥、鉍制劑、抑制胃酸分泌藥,聯(lián)合用藥（三聯(lián)療法）：,一種抑制胃酸分泌藥或鉍劑 +二種抗菌藥,,,,,,,,,,根除幽門(mén)螺桿菌的一線(xiàn)方案,1.PPI/ RBC(標(biāo)準(zhǔn)劑量) + A(1. 0 g) + C(0. 5 g) 2.PPI/ RBC(標(biāo)準(zhǔn)劑量) + M(0. 4 g) + C(0. 5 g

13、)3.PPI(標(biāo)準(zhǔn)劑量) + B（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+A(1. 0 g) + C(0. 5 g) 4.PPI(標(biāo)準(zhǔn)劑量) + B（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+M(0. 4 g) + C(0. 5 g) PPI :質(zhì)子泵抑制劑,包括埃索美拉唑20 mg、雷貝拉唑10 mg、蘭索拉唑30 mg 奧美拉唑20 mg，泮托拉唑40mgRBC: 枸櫞酸鉍雷尼替丁350 mg ;B :鉍劑,包括枸椽酸鉍鉀220mg或240mg、果膠鉍240mg A :阿莫西林

14、;C:克拉霉素;M:甲硝唑;,根除幽門(mén)螺桿菌的一線(xiàn)方案,PPI三聯(lián)7d療法仍為首選(PPI+兩種抗生素) 各方案均為1日2次。療程7 d-14d 服藥方法：PPI早晚餐前服用?？股夭秃蠓?。 治療結(jié)束后一個(gè)月復(fù)查碳呼氣實(shí)驗(yàn)。,第三次全國(guó)幽門(mén)螺桿菌感染若干問(wèn)題共識(shí)報(bào)告（2007）,根除幽門(mén)螺桿菌的補(bǔ)救治療,PPl(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+B(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+M(0．4 tid)+T(0．75 bid

15、)／T(O．5 tid)PPl(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+B(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+F(0．1)+T(O．75 bid)／T(0．5 tid)PPl(標(biāo)準(zhǔn)劑量）+B(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+F(0．1)+A(1．0)PPl(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+L(O．5 qd)+A(1．0)F：呋喃唑酮；T：四環(huán)素；L：左氧氟沙星；,第三次全國(guó)幽門(mén)螺桿菌感染若干問(wèn)題共識(shí)報(bào)告（2007）,根除幽門(mén)螺桿菌的補(bǔ)救治療,四聯(lián)療法(PPI+鉍劑+兩種抗生素)仍為首選盡量避免重復(fù)初次治療時(shí)的抗生素

16、。各方案均為1日2次(除表中特別標(biāo)明者)。療程7 d-14 d在治療過(guò)程中必須密切觀(guān)察藥物的不良反應(yīng)。,第三次全國(guó)幽門(mén)螺桿菌感染若干問(wèn)題共識(shí)報(bào)告（2007）,抗消化性潰瘍藥小結(jié),1、抗酸藥 中和胃酸 2、H2受體阻斷藥 ↓胃酸分泌 3、H+-K+-ATP酶抑制藥 ↓胃酸分泌 4、

17、M1受體阻斷藥 ↓胃酸分泌 5、胃泌素受體阻斷藥 ↓胃酸分泌 6、胃黏膜保護(hù)藥 形成胃黏膜屏障 7、抗菌藥物 根除 H.pylori,,二、助消化藥,乳酶生多酶片胰酶片,三、胃腸道解痙藥及胃動(dòng)力藥,解痙藥：

18、顛茄 山莨菪堿 阿托品胃動(dòng)力藥： 多潘立酮 甲氧氯普胺,四、瀉藥及止瀉藥,通便藥： 開(kāi)塞露 酚酞 聚乙二醇止瀉藥： 蒙脫石 復(fù)方地芬諾酯,五、肝膽疾病用藥,利膽藥： 熊去氧膽酸 增加膽汁分泌，溶解膽固醇性結(jié)石，拮抗膽酸毒性。降肝藥酶藥,六、微生態(tài)制劑,地衣

19、芽孢桿菌活菌雙歧桿菌三聯(lián)活菌： 雙歧桿菌，嗜乳酸桿菌和腸球菌或嗜熱鏈球菌，腸道健康人群正常菌。,,,原籍菌：貝飛達(dá),共生菌：整腸生,真菌,微生態(tài)制劑,益生菌,益生元:乳果糖,合生元,微生態(tài)制劑兒科應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)2010,益生菌（probiotics）是指給予一定數(shù)量的、 能夠?qū)λ拗鹘】诞a(chǎn)生有益作用的活的微生物。益生元 （prebiotics）是指能夠選擇性地刺激宿主腸道內(nèi)一種或幾種有益菌的活性或生長(zhǎng)繁殖， 又不能被宿主消化

20、和吸收的物質(zhì)。合生元（synbiotics）是指益生菌與益生元制成的復(fù)合制劑。,微生態(tài)制劑兒科應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)2010,益生菌是目前臨床使用最為廣泛的微生態(tài)制劑，可以依據(jù)菌株的來(lái)源和作用機(jī)制，分為: 原籍菌制劑所使用的菌株來(lái)源于人體腸道原籍菌群，服用后可以直接補(bǔ)充原籍菌，發(fā)揮作用，如雙歧桿菌、乳桿菌、酪酸梭菌、糞鏈球菌等。 共生菌制劑所使用的菌株來(lái)源于人體腸道以外，與人體原籍菌有共生作用，服用后能夠促進(jìn)原籍菌的生長(zhǎng)與繁殖，

21、或直接發(fā)揮作用，如芽孢桿菌、枯草桿菌等. 布拉氏酵母菌屬真菌制劑，有其獨(dú)特的作用機(jī)制。與化學(xué)藥物不同，益生菌藥物為活的微生物，其作用具有明顯的菌株特異性和劑量依賴(lài)性。 益生菌為活的微生物，其作用具明顯的菌株特異性和劑量依賴(lài)性。,微生態(tài)制劑兒科應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)2010,微生態(tài)制劑兒科應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)2010,微生態(tài)制劑兒科應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)2010,一、推薦作為主要藥物使用的疾病1 腹瀉病2 功能性胃腸道疾病二、推薦作為輔助藥物

22、使用的疾病1 肝膽疾病2 新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）3 濕疹等過(guò)敏性疾病4 乳糖不耐受性腸病5 炎癥性腸病（IBD ）6 幽門(mén)螺桿菌感染7其他三、健康促進(jìn)作用,微生態(tài)制劑合理應(yīng)用,菌株特異性和劑量依賴(lài)性多種菌與單一菌、活菌與死菌制劑的評(píng)價(jià)與抗生素合用問(wèn)題個(gè)體化,七、治療炎癥性腸病藥,治療炎癥性腸病藥： 柳氮磺吡啶 黃連素,潰結(jié)治療原則,臨床表現(xiàn)：腹瀉、腹痛

23、、黏液膿血便。治療原則：掌握好分級(jí)、分期、分段治療原則： 1.分級(jí)按疾病的輕、中、重度采用不同藥物和不同治療方法； 2.分期指活動(dòng)期和緩解期，活動(dòng)期以控制炎癥及緩解癥狀為主，緩解期繼續(xù)緩解，預(yù)防復(fù)發(fā)； 3.分段治療指確定病變范圍以采用不同給藥方法，遠(yuǎn)端結(jié)腸炎局部治療為主，廣泛性結(jié)腸炎或有腸外癥狀則以系統(tǒng)治療為主。局部治療優(yōu)于口服用藥。,潰結(jié)藥物小結(jié),潰結(jié)的激素治療,對(duì)急性發(fā)作期有較

24、好的療效適用于對(duì)氨基水楊酸制劑療效不佳的中、重型患者; 特別適用于重型活動(dòng)期患者及急性暴發(fā)型患者作用機(jī)制為非特異性抗炎和抑制免疫反應(yīng),潰瘍性結(jié)腸炎的激素治療（1）,給藥途徑：口服、靜脈滴注、保留灌腸可供選擇的藥物：氫化可的松、潑尼松、潑尼松龍(強(qiáng)的松龍)、甲基潑尼松龍、地塞米松(氟美松)等,潰瘍性結(jié)腸炎的激素治療（2）,輕型：對(duì)氨基水楊酸制劑無(wú)效且病變范圍較小者，可改用糖皮質(zhì)激素保留灌腸(通常用氫化可的松琥珀酸鈉50-100