顯微外科手傷斷肢再植

1、南方醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,,,4,,,顯微外科概述,1,,,2,,,3,,,5,顯微外科基本手術(shù)技術(shù),顯微外科圍手術(shù)期處理原則,手外傷的診斷與處理原則,斷肢（指）再植,,03,02,,,,01,顯微外科技術(shù)可應(yīng)用于所有手術(shù)學(xué)科,20世紀(jì)中葉興起的一門外科新技術(shù),目前已發(fā)展成為一門學(xué)科——顯微外科學(xué),我國顯微外科技術(shù)在國際上一直處于領(lǐng)先地位,顯微外科(Microsurgery)是指在光學(xué)放大設(shè)備下（手術(shù)放大鏡或手術(shù)顯微鏡），應(yīng)用精細的手術(shù)器 械和

2、材料進行手術(shù)操作的一項外科技術(shù),概 述,南方醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,,,,,,,,,角膜縫合,輸卵管輸精管吻合,斷指再植,美容整形耳廓修補,大血管修補器官移植,應(yīng)用范圍廣泛,,南方醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,概 述,,,,,,,,,,,,,,,,,,前臂離斷再植成功——我國陳中偉,斷臂再植成功——Malt國際首例,國際首例斷指再植——日本,顯微外科技術(shù)應(yīng)用創(chuàng)傷骨科 ——顯微外科發(fā)展中一項重要突

3、破,南方醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,發(fā)展簡史,世界首例10指離斷再植——葛競,我國首例斷指再植——陳中偉,1994年陳中偉院士獲求是基金杰出貢獻科學(xué)家獎,發(fā)展簡史,中國10指離斷再植國際上例數(shù)最多,南方醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,發(fā)展簡史,1999年、2000年南方醫(yī)院成功完成——國際第3、4例（亞洲前3例）,異體手移植,發(fā)展簡史,南方醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,手術(shù)顯微鏡或放大鏡,雙人雙目手術(shù)顯微鏡,鏡組式手術(shù)放大鏡,基本手術(shù)技術(shù),南方醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,顯微手術(shù)器械要求

4、 ? 小型、輕巧，一般長度為14～16cm， 大部分采用彈簧式把柄，操作輕便、靈活 ? 纖細，特別是器械的尖端能緊密接觸，夾持細小組織 ? 不反光 ? 無磁性,常用顯微手術(shù)器械 ? 微血管鉗、鑷子、剪刀、持針器、血管夾、合攏器、血管擴張器、對抗器、微型沖洗平針頭,基本手術(shù)技術(shù),南方醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,顯微外科手術(shù)特點 ? 光學(xué)放大可使肉眼看不清的細小組織清晰可見， 提高了手術(shù)的準(zhǔn)確性 ? 視野小

5、，操作時手的活動幅度稍大，器械就會超 出視野；偏離焦距，則會模糊不清 ?術(shù)者需要經(jīng)過嚴(yán)格有序的訓(xùn)練才能掌握此項技術(shù),基本手術(shù)技術(shù),南方醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,顯微血管吻合技術(shù) ? 基本要求 ? 良好的血管顯露 ? 吻合的血管應(yīng)健康無損 ? 兩血管斷端口徑應(yīng)相近 ? 吻合的血管張力應(yīng)適宜 ? 血管吻合前近端應(yīng)有噴射狀出血 ? 強調(diào)穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、巧的“無創(chuàng)”操作技術(shù),基本

6、手術(shù)技術(shù),南方醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,? 基本吻合方法 ? 端端吻合 ? 端側(cè)吻合,?基本吻合技術(shù) ?嚴(yán)格無創(chuàng)技術(shù)（穩(wěn)準(zhǔn)輕巧） ?良好的血管顯露，徹底血管清創(chuàng) ?切除血管斷端外膜，保持?jǐn)嗝鏉駶??血管沖洗擴張，吻合前血流正常 ?吻合血管張力正常，端端吻合口徑相似 ?準(zhǔn)確進出針并保持針距邊距均勻,顯微血管吻合方法,基本手術(shù)技術(shù),南方醫(yī)院創(chuàng)

7、傷骨科,顯微神經(jīng)縫合技術(shù) ? 基本要求 ? 術(shù)野良好的顯露及止血 ? 于正常的神經(jīng)部位縫合 ? 準(zhǔn)確對合神經(jīng)束 ? 無張力下縫合神經(jīng) ? 選擇適宜的神經(jīng)縫合方法 ? 修復(fù)后的神經(jīng)應(yīng)有良好的血管床,基本手術(shù)技術(shù),神經(jīng)外膜縫合,神經(jīng)束膜縫合,吻合方法,南方醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,?能用簡單傳統(tǒng)手術(shù)方法就不用復(fù)雜顯微外科手術(shù)?能用鄰近組織轉(zhuǎn)移修復(fù)就不用遠處組織移植?能用

8、帶蒂局部轉(zhuǎn)位就不用吻合血管游離移植?只能用次要部位的組織作供區(qū)來修復(fù)重要受區(qū)部位?盡可能減少供區(qū)外觀形態(tài)與功能的損傷,顯微外科手術(shù)適應(yīng)證選擇原則,圍手術(shù)期處理,南方醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,術(shù)前制訂正確系統(tǒng)的治療與護理方案 ? 病人需長期制動 ? 保持手術(shù)部位的絕對安靜 ? 局部麻醉藥禁加血管收縮劑 ? 減低血流粘滯性，防止血管栓塞 ? 維持術(shù)中有效循環(huán)血量,圍手術(shù)期處理,南方醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,顯微外科術(shù)后一般處理

9、 ? 設(shè)置專門監(jiān)護室、室溫保持在23～25℃ ? 病人及陪護嚴(yán)禁吸煙 ? 通常臥床休息5～7天，保持大便通暢 ? 肢體防止受壓，略高于心臟水平 ? 術(shù)后使用鎮(zhèn)靜及止痛藥物,圍手術(shù)期處理,南方醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,顯微外科術(shù)后“三抗治療”,抗痙攣 ? 抗血栓 ? 抗感染,圍手術(shù)期處理,—

10、—保溫、止痛、禁煙、解痙藥,——精心手術(shù)、預(yù)防壓迫、抗凝藥,——無菌觀念、徹底清創(chuàng)、抗生素,南方醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,顯微外科術(shù)后血循環(huán)監(jiān)護 監(jiān)測指標(biāo) ? 皮膚顏色 ? 皮膚溫度 ? 毛細血管反應(yīng) ? 指體或皮膚張力 ? 指端或皮瓣小切口放血試驗,圍手術(shù)期處理,南方醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,? 發(fā)生血循環(huán)危象的處理 ? 尋找原因

11、 ? 解痙藥物的應(yīng)用 ? 手術(shù)探查,圍手術(shù)期處理,南方醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,手外傷的診斷與處理原則,手外傷的診斷與處理原則,南方醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,,,,,,,,,,,,,,,肌腱缺失手功能障礙,與全身情況相結(jié)合,傷口污染程度,開放/閉合骨折,,,,皮膚挫傷缺損壞死,軟組織條件,肢體血運（血管）,精神狀況,神經(jīng)斷裂變性失神經(jīng)支配,?？撇轶w內(nèi)容,南方醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,皮膚損傷AO分類（IC，I－覆蓋物，C－閉合）皮膚損傷AO分類

12、（IO，I－覆蓋物，O－開放）開放性骨折傷口Gustilo-Anderson分類伴軟組織損傷的閉合骨折Tscherne分類,軟組織損傷分類,肢體創(chuàng)面分類,南方醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,IC分類（閉合性） IC1：無皮膚破損 IC2：無皮膚破損，但有挫傷 IC3：局限性脫套 IC4：廣泛性脫套傷 IC5：捻挫后皮膚壞死,皮膚損傷AO分類,—— Muller ME, Nazarian S, Koch P. Classifica

13、tion AO des Fracture: LES Os Longs. Springer-Verlag, 1987,肢體創(chuàng)面分類,IO分類（開放性） IO1：自內(nèi)向外的皮膚破損 IO2：自外而來的皮膚破損，邊緣捻挫＜5cm IO3：皮膚裂損，邊緣捻挫失去活力＞5cm IO4：廣泛全層皮膚捻挫、擦傷，大范圍 脫套傷、皮膚缺損 IO5：其它特殊類型損傷,南方醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,開放性骨折傷口Gustilo-And

14、erson分類,肢體創(chuàng)面分類,南方醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,0級：沒有或只有少量軟組織損傷1級：表面擦傷伴皮膚、肌肉局部挫傷2級：深部污染性擦傷伴皮膚、肌肉局部挫傷3級：皮膚廣泛挫傷或擠壓傷，或肌肉毀損,Tscherne分類 ——伴軟組織損傷的閉合骨折,----- Tscherne H, Gotzen L: Fracture with soft injuries, Berlin, 1984, Springer-Verl

15、ag,肢體創(chuàng)面分類,南方醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,肢體創(chuàng)面修復(fù)策略,肢體創(chuàng)面修復(fù)以創(chuàng)面良好覆蓋為重要前提 肢體創(chuàng)面修復(fù)視傷情而定——靈活選擇修復(fù)方法 對于復(fù)雜創(chuàng)面應(yīng)盡可能一期修復(fù)復(fù)合組織缺損 肢體創(chuàng)面修復(fù)時應(yīng)兼顧供、受區(qū)的外形與美觀,手外傷圍手術(shù)期處理,南方醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,全麻：老人、小兒、多發(fā)傷、嚴(yán)重損傷,臂叢：大多數(shù)的手外傷,合并血管神經(jīng)肌腱骨折,頸叢：術(shù)區(qū)位于頸肩部,指根：手指外傷，延長切口不過指根,手外傷圍手術(shù)期處理,麻醉的選擇,取決于

16、患者的狀態(tài)、受傷的部位、損傷的程度和手術(shù)者的喜好,南方醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,將污染創(chuàng)口經(jīng)過清洗、去除異物、切除壞死和失活組織 使之成為清潔傷口的方法 徹底清創(chuàng)是肢體創(chuàng)面修復(fù)的基礎(chǔ),清 創(chuàng) 術(shù),清創(chuàng)應(yīng)盡可能在6～8小時之內(nèi)（手部清創(chuàng)時限可適當(dāng)延長）清創(chuàng)應(yīng)強調(diào)無創(chuàng)、徹底對于重要的組織清創(chuàng)應(yīng)姑息游離大骨片應(yīng)盡可能保留創(chuàng)面應(yīng)盡可能一期閉合 手部組織清創(chuàng)應(yīng)以毫米計算,清創(chuàng)原則,清創(chuàng)概念,手外傷圍手術(shù)期處理,南方醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,目的 使

17、開放污染的傷口轉(zhuǎn)變?yōu)榻咏鼰o菌 的手術(shù)切口，為修復(fù)深層組織和閉 合傷口創(chuàng)造條件要點 清除傷口的異物和失活組織 由淺入深，由周圍到中心 依次刷洗、沖洗、浸泡、清創(chuàng)注意 抗生素代替不了徹底清創(chuàng),手外傷圍手術(shù)期處理,南方醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,手外傷圍手術(shù)期處理,清創(chuàng)順序,南方醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,清創(chuàng)“注意事項”,清洗 ?

18、擴創(chuàng) ? 探查修復(fù),——防止碘酒、酒精流入創(chuàng)面，取皮不能用碘酒,——皮緣修剪1～2mm 盡量將脂肪予以清除，防止液化、感染 盡量保留肌腱，神經(jīng)予以保留 盡量保留皮膚，爭取一期關(guān)閉傷口,——延長切口，從正常的解剖結(jié)構(gòu)中分離神經(jīng)、 血管、肌腱等重要的組織,手外傷圍手術(shù)期處理,——由深至淺、保護重要的組織,南方醫(yī)院

19、創(chuàng)傷骨科,閉合骨折處理,穩(wěn)定骨折，沒有明顯的成角，旋轉(zhuǎn)，移位者首選保守治療，患肢制動4-6周，密切隨診不穩(wěn)定骨折或有明顯的旋轉(zhuǎn)閉合復(fù)位效果差的骨折，予手術(shù)治療,開放骨折處理,嚴(yán)格清創(chuàng)最重要固定方法：克氏針，螺釘，鋼板螺釘，外固定架操作技術(shù)：遵守AO/ASIF手冊術(shù)后處理：石膏固定，引流條，功能鍛煉，抗炎，定期復(fù)查,手外傷圍手術(shù)期處理,手外傷骨折處理原則,南方醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,閉合損傷,槌狀指：不合并撕脫骨折的，可以鋁托固定于DIP過

20、伸位6周；合并撕脫骨折的手術(shù)做止點重建拇指末節(jié)伸肌腱止點損傷一期行肌腱修復(fù)術(shù)其余部位的肌腱閉合損傷均一期修復(fù),開放損傷,修復(fù)原則：無創(chuàng)，肌腱縫線，縫合強度，縫合方法，良好的組織覆蓋術(shù)后處理：石膏托固定于損傷肌腱的無張力位3周，3周后去除石膏主動活動練習(xí)。2月內(nèi)避免過度受力,手外傷圍手術(shù)期處理,手外傷肌腱處理原則,南方醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,血管損傷,傷口嚴(yán)格清創(chuàng)+顯微清創(chuàng)血管條件的判斷，血管移植無創(chuàng)操作術(shù)后處理：預(yù)防血管危象和感染，“

21、三抗”治療,神經(jīng)損傷,傷口嚴(yán)格清創(chuàng)，損傷神經(jīng)精細清創(chuàng)無創(chuàng)神經(jīng)縫線間斷縫合神經(jīng)外膜吻合口無張力術(shù)后處理：石膏固定神經(jīng)于無張力位3周。輔以神經(jīng)營養(yǎng)藥物,手外傷圍手術(shù)期處理,手外傷血管神經(jīng)處理原則,南方醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,斷肢（指）再植,,肢體完全離斷:肢體外傷后的斷離，無相連肢體不完全離斷: 傷肢合有骨折或脫位,伴3/4以上軟組織斷離，主要管斷裂或栓塞，不修復(fù)血管遠端肢體將發(fā)生壞死,定 義,南方醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,,斷肢（指）再植

22、術(shù)前處理,離斷肢體保存:敷料包好后干燥冷藏，避免與冰塊和液體接觸，可置入4°C冰箱適應(yīng)癥: 全身情況穩(wěn)定、無休克及嚴(yán)重慢性疾病的，無再植要求和不能合作者不宜再植 肢體較完整，高位斷肢≤6h（斷指可≥24h） 較好的早期處理和良好的技術(shù)團隊,南方醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,斷指再植的順序 清創(chuàng) 骨與關(guān)節(jié)固定 肌腱吻合

23、 修復(fù)指背靜脈 指背皮膚縫合 掌側(cè)皮膚縫合 指神經(jīng)修復(fù)

24、 指動脈修復(fù),,,,,,,,斷肢（指）再植手術(shù)原則,南方醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,血液循環(huán)恢復(fù)征象的判定 1 檢查吻合口是否通暢 2 勒血試驗 3 吻合口遠側(cè)動脈觸及搏動 4 肢體遠端組織有出血，皮膚轉(zhuǎn)為紅潤 5 吻合之靜脈充盈飽滿，回流通暢,斷肢（指）再植術(shù)中觀察,南方醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,病房要求：安靜舒適、空氣新鮮，室溫23～25oC ， 60W

25、側(cè)燈局部照射，距離40cm，嚴(yán)禁吸煙術(shù)后治療：1. 補充血容量 2. 術(shù)后“三抗” 3. 對癥處理局部血循環(huán)觀察：肢(指)體的色澤、溫度、指腹張力、毛細血管充盈試驗、指端小切口放血試驗功能鍛煉：肢(指)體存活后，待拆除外固定及克氏針后指導(dǎo)患者進行主動和被動功能鍛煉,斷肢（指）再植術(shù)后處理,南方醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,斷肢（指）再植術(shù)后并發(fā)癥,

26、早期并發(fā)癥 1 血容量不足 2 急性腎功能衰竭 3 脂肪栓塞綜合癥 4 骨筋膜室綜合癥 5 創(chuàng)口感染及血管大出血 6 再植后血管痙攣和栓塞,斷肢（指）再植術(shù)后并發(fā)癥,南方醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,晚期并發(fā)癥 1 骨不連或畸形愈合 2 肌腱粘連和肌腱缺損 3 缺血性肌攣縮,斷肢（指）再植術(shù)后并發(fā)癥,南方醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,Thank you!,南方醫(yī)院創(chuàng)傷骨科黎健偉新浪微博：