栓塞與抗凝

1、,,,一、肺栓塞,定義,肺栓塞是指各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等。肺血栓栓塞是指來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要病理生理特征，是最常見(jiàn)的肺栓塞類型。主要死因是右心衰竭、復(fù)發(fā)性肺栓塞及肺動(dòng)脈高壓。,高危人群,1、手術(shù)；2、下肢、盆腔骨折；3、深靜脈栓塞史、深靜脈炎以及中心靜脈置管；4、嚴(yán)重靜脈

2、曲張；5、長(zhǎng)期制動(dòng)；6、妊娠、產(chǎn)后、服用雌激素；7、易栓癥；8、其它：年齡＞40、肥胖、遺傳或獲得性血液高凝狀態(tài)、腫瘤、口服避孕藥物等。,臨床表現(xiàn),一般體征：發(fā)熱（多為低熱），少數(shù)患者可有中度以上的發(fā)熱。呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率快（＞20次／分）伴紫紺。雙肺可聞及哮鳴音和濕羅音。心臟體征：心率快，P2亢進(jìn)及收縮期雜音；三尖瓣反流性雜音；心包摩擦音或胸膜心包摩擦音；可有右心衰竭體征如頸靜脈怒張，肝大伴壓痛；肝頸回流征(+)等。

3、下肢靜脈炎或栓塞的體征：雙下肢非對(duì)稱性水腫，肢體肌肉僵硬,淺靜脈擴(kuò)張,皮膚色素沉著,甚至潰爛。97%的患者至少有下列中的一項(xiàng)：呼吸困難、呼吸頻數(shù)、胸膜性胸痛。但其余3%的患者無(wú)任何異常體征。,輔助檢查,血?dú)夥治觯撼Ｓ械脱跹Y和呼堿。D-dimer：陽(yáng)性(>500mg／l)，但其特異性較低。心電圖檢查：較為多見(jiàn)的表現(xiàn)包括V1－V4的T波改變和ST段異常；部分病例可出現(xiàn)SIQⅢTⅢ征（Ⅰ導(dǎo)深S波，Ⅲ導(dǎo)q/Q波，T波倒置）

4、；完全或不完全右束支傳導(dǎo)阻滯。超聲心動(dòng)圖：評(píng)價(jià)有無(wú)右心功能不全，但正常不能除外肺栓塞。下肢靜脈超聲：80%的肺栓塞栓子來(lái)自下肢；當(dāng)以上檢查均陰性時(shí)，此檢查有一定參考意義。V/Q顯像。肺動(dòng)脈造影：可見(jiàn)充盈缺損、管腔突然狹窄或某一肺區(qū)血流減少。診斷金標(biāo)準(zhǔn)。,肺通氣／灌注顯像（V/Q顯像）,核素肺通氣／灌注掃描是肺血栓栓塞重要的診斷方法。典型的改變是肺通氣掃描正常，而灌注呈典型缺損(按葉段分布的V／Q不匹配)。對(duì)亞段以上的病變

5、的陽(yáng)性率＞95％。 V／Q顯像的表現(xiàn)可分為：高度可疑肺栓塞：肺通氣掃描正常而灌注呈典型缺損(V／Q不匹配)?？梢煞嗡ㄈ和夂凸嘧⒕睋p，可能是肺實(shí)質(zhì)性疾病或是肺栓塞，診斷意義不大?；九懦嗡ㄈ和?、灌注顯像正常。,,處理,密切觀察生命體征，應(yīng)用抗生素控制下肢血栓性靜脈炎和預(yù)防PE并發(fā)感染；合并休克者應(yīng)立即給予多巴胺5-10ug/kg/min、多巴酚丁胺3.5-10ug/kg/min或去甲腎上腺素0.2-2ug

6、/kg/min,迅速糾正引起低血壓的心律失常,如心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)等。維持平均動(dòng)脈血壓＞80mmHg及尿量＞50ml／h；若合并①大塊PE；②PE伴休克；③原有心肺疾病的次大塊PE引起的循環(huán)衰竭，則進(jìn)行溶栓治療，用法為：停肝素并予t-PA（血管纖溶酶原激活物）：體重＞65kg者予100mg，體重＜65kg者予1.5mg/kg靜點(diǎn)2h。肺栓塞發(fā)生后14d內(nèi)均為溶栓時(shí)間窗；必要時(shí)外科干預(yù)：肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)或介入治療。適用于溶栓治療無(wú)

7、效的情況。,,易栓癥,易栓癥是指抗凝蛋白、纖溶蛋白等的遺傳性缺陷或因存在獲得性血栓形成危險(xiǎn)因素而易發(fā)生血栓栓塞的一類疾病。遺傳性因素：抗凝血酶缺乏，蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、活化的蛋白C抵抗、凝血酶原G20210A突變。獲得性因素：腫瘤、抗磷脂綜合征、妊娠、避孕藥或雌激素替代、長(zhǎng)期制動(dòng)、高同型半胱氨酸血癥、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、手術(shù)或創(chuàng)傷。,表現(xiàn),易形成自發(fā)性血栓；輕微誘因（妊娠、分泌、久坐）即導(dǎo)致靜脈血栓形成；復(fù)發(fā)性血栓形

8、成；少見(jiàn)部位血栓：下腔靜脈、腸系膜靜脈、腦/肝/腎靜脈；在年齡＜45歲時(shí)即初發(fā)血栓；正規(guī)抗凝治療中發(fā)生血栓；習(xí)慣性流產(chǎn)/胎死宮內(nèi)；靜脈血栓形成具有家族史。,,,二、血小板減少癥,,,原發(fā)免疫性血小板減少癥,1,,,原發(fā)免疫性血小板減少癥（ITP）,過(guò)去稱特發(fā)性血小板減少性紫癜。發(fā)病機(jī)制：①自身抗體致敏的血小板被單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)過(guò)度破壞；②自身抗體或細(xì)胞毒T細(xì)胞可損傷巨核細(xì)胞或抑制巨核細(xì)胞釋放血小板，造成ITP患者血小板生成

9、不足；③CD8+細(xì)胞毒T細(xì)胞可直接溶解血小板。臨床表現(xiàn)：皮膚黏膜出血為主，嚴(yán)重者有內(nèi)臟出血或顱內(nèi)出血，出血風(fēng)險(xiǎn)隨年齡增加而增加。部分患者僅有血小板減少，而不伴出血表現(xiàn)。,診斷,①至少2次檢查血小板減少，且血細(xì)胞形態(tài)無(wú)異常； ②脾不大； ③骨髓檢查：巨核細(xì)胞數(shù)增多或正常，有成熟障礙； ④排除其他繼發(fā)性血小板減少：自身免疫性疾病、甲狀腺疾病、藥物誘導(dǎo)的血小板減少、同種免疫性血小板減少； ⑤排除再生障礙性貧血、骨髓增生異常

10、綜合征、感染所致血小板減少。,實(shí)驗(yàn)室檢查,血小板抗體的檢查：改良血小板抗原單克隆抗體固相化檢測(cè)技術(shù)（MAIPA）法。該項(xiàng)檢查的特異性高，可以鑒別免疫性與非免疫性血小板減少，但不能鑒別原發(fā)性與繼發(fā)性ITP。TPO的檢查：可以鑒別血小板生成減少（TPO水平升高）和血小板破壞增加（TPO正常），有助于鑒別ITP與不典型再障或低增生性MDS。,治療,1、血小板≥50×109/L，若無(wú)出血表現(xiàn)，不予治療。但有下列增加出血風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)因素

11、者可酌情予以治療： ① 患者年齡增加和患病時(shí)間延長(zhǎng)者； ② 血小板功能缺陷； ③ 凝血因子缺陷； ④ 未被控制的高血壓； ⑤ 外科手術(shù)或外傷； ⑥ 感染； ⑦ 必須服用阿司匹林、非甾體類抗炎藥、華法林等抗凝藥物者。2、有出血癥狀，無(wú)論此時(shí)血小板數(shù)值為多少，都應(yīng)該積極治療。,,3、重癥ITP（血小板＜10×109/L）伴活動(dòng)性出血或需要急診手

12、術(shù)時(shí)，應(yīng)迅速提高患者血小板計(jì)數(shù)≥50×109/L。方法：輸注血小板、免疫球蛋白和甲強(qiáng)龍。4、停用抑制血小板功能的藥物。5、積極控制高血壓。6、應(yīng)用TPO。,,肝素誘發(fā)的血小板減少癥（HIT）,指患者使用肝素后不久或在肝素抗凝治療過(guò)程中，由肝素誘發(fā)的血小板減少。與肝素用量無(wú)關(guān)。若同時(shí)并有血栓形成，則稱為肝素誘發(fā)的血小板減少癥和血栓形成(HITT)。主要分為：非免疫相關(guān)性、免疫相關(guān)性。,非免疫相關(guān)性HIT,發(fā)生

13、在初次使用普通肝素治療后的1--4天；大劑量肝素引起血小板和纖維蛋白原結(jié)合而導(dǎo)致的血小板減少；血小板計(jì)數(shù)一過(guò)性輕微減少（一般不＜10萬(wàn)），隨著繼續(xù)使用肝素，血小板計(jì)數(shù)逐漸上升；預(yù)后多數(shù)良好，無(wú)血栓或出血等后遺癥。,,免疫相關(guān)性HIT,患者體內(nèi)產(chǎn)生了針對(duì)血小板因子4(PF4)和肝素形成的復(fù)合物的抗體(H-PF4抗體)，肝素為誘發(fā)因素；多發(fā)生在肝素治療后5~10天，甚至更長(zhǎng)；表現(xiàn)為明顯的血小板減少(3-5.5萬(wàn))，持續(xù)時(shí)

14、間較長(zhǎng)；一般無(wú)出血，發(fā)生血栓的概率高達(dá)30~ 80%，可引起四肢血管閉塞、動(dòng)靜脈血栓栓塞；需停用肝素，換用其他抗凝劑。,,診斷,4T臨床評(píng)分系統(tǒng)：,,0--3分（低度可疑）：繼續(xù)肝素治療，不必進(jìn)一步檢查；4--5分（中度可疑）：建議進(jìn)一步檢查；6--8分（高度可疑）：查抗PF4/肝素復(fù)合物抗體：立即按HIT處理，不能因等待確證實(shí)驗(yàn)結(jié)果而耽誤治療。,處理,1、停用一切形式的肝素（包括低分子肝素）；2、免疫相關(guān)性HIT給

15、予直接凝血酶抑制劑：阿加曲班或枸櫞酸鈉抗凝；3、在血小板恢復(fù)前避免使用華法林，診斷HIT時(shí)已開(kāi)始華法林治療的應(yīng)給予VitK拮抗；4、避免輸注血小板：輸血小板可能加重高凝狀態(tài)、增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)；5、檢查抗PF4/肝素復(fù)合物抗體；6、雙下肢超聲：除外深靜脈血栓。,,血栓性血小板減少性紫癜（TTP）,是一種彌散性血栓性微血管病。病理生理： TTP典型的病理?yè)p害是終末小動(dòng)脈和毛細(xì)血管內(nèi)血栓形成。血栓由血小板、血管性血友

16、病因子（vWF）和少量纖維蛋白構(gòu)成。在毛細(xì)血管內(nèi)膜下層或動(dòng)脈的內(nèi)膜與肌層之間，有透明樣物質(zhì)沉積。內(nèi)膜下?lián)p害是TTP最特征性的組織病理學(xué)特點(diǎn)。血栓形成可見(jiàn)于腦、腎、胰、心臟、脾和腎上腺甚至全身各部位。,臨床表現(xiàn),①發(fā)熱； ②血小板減少； ③溶血性貧血：約50%的患者有黃疸； ④神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：如頭痛、意識(shí)障礙、昏迷、精神變化、癱瘓、抽搐、視力障礙、發(fā)音困難、失語(yǔ)等； ⑤腎損傷：90％以上病人有血尿、蛋白尿等，甚至可發(fā)

17、生急性腎衰。,實(shí)驗(yàn)室檢查,1、血象  紅細(xì)胞異常表現(xiàn)有微血管病性紅細(xì)胞破壞，血涂片檢查顯示紅細(xì)胞嗜多色性，點(diǎn)彩樣紅細(xì)胞，有核紅細(xì)胞及紅細(xì)胞碎片。網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)增高并與貧血程度平行，絕大部分病人血紅蛋白低于100g/L；血小板多低于50×109/L；可有中度白細(xì)胞減少或周圍血出現(xiàn)不成熟粒細(xì)胞。2、溶血  以血管內(nèi)溶血為特征，結(jié)合珠蛋白濃度降低，非結(jié)合膽紅素濃度增加，乳酸脫氫酶濃度增高（400～1000U）。

18、骨髓檢查示增生性骨髓象，巨核細(xì)胞數(shù)目增加。凝血篩選試驗(yàn)正常，纖維蛋白降解產(chǎn)物可有輕度增加。血漿vWF測(cè)定（瓊脂糖凝膠電泳或交叉免疫電泳）顯示異常分子vWF存在。常常有蛋白尿、鏡下血尿、輕度氮質(zhì)血癥、肝功能試驗(yàn)異常等。3、組織病理學(xué)檢查  組織病理學(xué)檢查證實(shí)TTP損傷常有困難，并不推薦。,治療,首選治療：血漿置換；輸血漿：輸入新鮮冰凍血漿，或血漿沉淀物的上清部分；應(yīng)用糖皮質(zhì)激素；脾切除；應(yīng)用CD20抗體：美羅華

19、；禁止輸注血小板：除非是危及生命的出血。,,,三、抗凝藥物應(yīng)用,肝素,腫瘤病人應(yīng)該使用低分子肝素，但需監(jiān)測(cè)抗X因子活性來(lái)調(diào)整盡量。首推低分子肝素鈣，因?yàn)榕c低分子肝素鈉相比較，其抗X因子效果更好。下列情況使用低分子肝素前應(yīng)請(qǐng)血液科會(huì)診： ①肥胖＞150kg； ②肌酐清除率＜30ml/min； ③妊娠。低分子肝素優(yōu)勢(shì)： 減少了出血、血小板減少等不良反應(yīng)，HIT發(fā)生率低，且無(wú)需監(jiān)測(cè)PT。低分子肝素劣勢(shì)

20、： 價(jià)格較貴，半衰期長(zhǎng)，不適用于腎衰患者。,華法林,如需長(zhǎng)期抗凝，在使用肝素同時(shí)即應(yīng)開(kāi)始口服華法林；華法林需與肝素重疊使用至INR達(dá)目標(biāo)值2天后停用肝素。INR目標(biāo)值： ①機(jī)械瓣膜或反復(fù)全身血栓栓塞者：2.5-3.5； ②其他情況：2.0-3.0。華法林使用參考：,影響華法林效果的因素,疾病： 增強(qiáng)抗凝： 腫瘤、發(fā)熱、甲亢、肝病、營(yíng)養(yǎng)不良、充血性心衰、傳染性肝炎、腹瀉、黃疸、VitK缺乏。