圍術(shù)期抗凝與椎管

1、圍術(shù)期抗凝　　　　　與椎管內(nèi)麻醉,河北醫(yī)科大學(xué)三院柳順鎖,流調(diào)學(xué)發(fā)現(xiàn)外科手術(shù)患者深靜脈血栓的發(fā)生率可以達(dá)到16- 40%，1- 5%的患者存在肺栓塞，其中0.1-0.5%的患者的栓塞是致命性的。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)或髖關(guān)節(jié)骨折手術(shù)術(shù)中沒有接受抗凝或抗血小板治療的患者，,術(shù)后深靜脈血栓(DVT)的發(fā)生率為36-84%，沒有接受DVT預(yù)防治療的髖關(guān)節(jié)骨折手術(shù)的患者，其致死肺栓塞（PE）的發(fā)生率高至12.9%。 隨

2、近年來預(yù)防靜脈血栓醫(yī)學(xué)的進(jìn)展，越來越多的醫(yī)生認(rèn)識(shí)到了圍術(shù)期抗凝治療的重要性，對(duì)長(zhǎng)期臥床病人、尤其長(zhǎng)骨,骨折、髖、膝關(guān)節(jié)手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性抗血栓治療，可以顯著減少圍術(shù)期血栓形成的發(fā)生率。我院的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)就是很好的例證：在2006年前，由于對(duì)圍術(shù)期預(yù)防性抗血栓治療沒有足夠的認(rèn)識(shí)，經(jīng)常出現(xiàn)圍術(shù)期栓塞并發(fā)癥，僅術(shù)中致命的肺栓塞就有3例。自2006年各主要骨科科室對(duì)圍術(shù)期預(yù)防性抗血栓治,療重視以來，此類患者一律行圍術(shù)期預(yù)防性抗血栓治療，自此幾乎未發(fā)

3、生過圍術(shù)期栓塞的嚴(yán)重并發(fā)癥。 因此，對(duì)此類手術(shù)患者進(jìn)行圍術(shù)期預(yù)防性抗血栓治療是必須的。 此外，老年醫(yī)學(xué)認(rèn)為，生理衰老本身就是血管內(nèi)血栓形成的高危因素。因此目前很,多老年人常規(guī)服用抗凝藥物，以降低心腦血管栓塞的危險(xiǎn)。,,對(duì)充分(完全）抗凝的患者，通常不實(shí)施椎管內(nèi)麻 醉。對(duì)為治療疼痛而經(jīng)常服用有抗血小板作用的藥物(NSAIOs) ，絕大多數(shù)非甾體抗炎藥(NSAIOs)的藥效會(huì)持續(xù)數(shù)日，阿司匹林的抗血小

4、板作用會(huì)持續(xù)1周或更長(zhǎng)。,但一項(xiàng)大樣本回顧性研究顯示，對(duì)服用此類藥物患者實(shí)施椎管內(nèi)阻滯是安全的：此結(jié)論已被另一項(xiàng)前瞻性研究所證實(shí)，出血時(shí)間并非是出血危險(xiǎn)性的良好預(yù)測(cè)因子。,對(duì)新型抗血小板藥物,硫酸吡啶類藥物治療到椎管阻滯的提倡間隔時(shí)間是：氯芐噻啶14天，氯吡格雷7天。 環(huán)氧化酶(cyclooxygenase，COX-2)抑制劑無抗血小板作用，因而不會(huì)增加椎管內(nèi)血腫的風(fēng)險(xiǎn)。,普通肝素（1）靜脈用肝素 停藥

5、四小時(shí)后方可穿刺、置管、拔管 穿刺、置管、拔管后一小時(shí)方可再應(yīng)用。 肝素抗凝與溶栓聯(lián)合用藥，會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn),（2）皮下肝素 10000單位/日 同靜脈應(yīng)用肝素5天以上者必須行血小板測(cè)定，正常后方能應(yīng)用椎管內(nèi)阻滯 。,低分子肝素（1）預(yù)防量12小時(shí)后、治療量24小時(shí)后方 可穿刺（2） 單次脊麻安全（3）與抗血小板藥、口服抗凝藥增加出血 風(fēng)險(xiǎn)（4）用藥前2小時(shí)則避免椎管內(nèi)阻滯（5）穿

6、刺24小時(shí)后，且在拔管2小時(shí)后方 可術(shù)后用藥,口服抗凝藥華法林（1）穿刺前停用，PT值恢復(fù)正常（2）術(shù)前華法林>36小時(shí)，每日監(jiān)測(cè)PT和INR，停藥后3-5天才能恢復(fù)正常（3）口服華法林不超36小時(shí)，不影響凝血狀態(tài)（4） INR<1.5方可拔管(國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值),因?yàn)榭诜鼓幦A法令等通過間接抑制依賴維生素K的凝血因子合成而發(fā)揮抗凝作用。因此只有在大量無活性的凝血因子合成后，效果才能顯現(xiàn)。一般在口服

7、抗凝藥4~6天后抗凝效果才明顯。,溶栓藥和纖維蛋白溶解藥（1）避免實(shí)施椎管內(nèi)阻滯（2）用藥10日內(nèi)禁忌椎管內(nèi)阻滯，椎管內(nèi)阻滯10日內(nèi)禁忌用藥（3）已施行椎管內(nèi)阻滯至少每2小時(shí)進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估一次,INR反映的是VII因子的活性，該因子半衰期最短。因此當(dāng)停用華法林后INR僅輕度延長(zhǎng)時(shí)(說明Ⅶ因子活性正逐步恢復(fù)正常)，因子Ⅱ、IV、X的水平仍可能較低。應(yīng)注意，,在剛開始接受華法林治療的患者，INR雖有所延長(zhǎng)，但其他因子仍可保持在正常水

8、平。分別評(píng)估各凝血因子的水平可能會(huì)有所幫助。 大量文獻(xiàn)報(bào)道了大血管手術(shù)中實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)肝素化治療期間實(shí)施連續(xù)硬膜外阻滯的安全性。,對(duì)接受標(biāo)準(zhǔn)肝素治療的患者實(shí)施椎管內(nèi)麻醉時(shí)建議：①穿刺或置管完畢1小時(shí)后給予肝素；②穿刺前應(yīng)停用肝素4～6小時(shí)并檢測(cè)部分凝血活酶時(shí)間(PTT)；③隨時(shí)監(jiān)測(cè)PTT或激活全血凝固時(shí)間(ACT)避免肝素作用過度；,④拔出硬膜外導(dǎo)管時(shí)的安全注意事項(xiàng)與置管時(shí)相同。有研究報(bào)道了在完全肝素化的心肺轉(zhuǎn)流手術(shù)中應(yīng)

9、用椎管內(nèi)麻醉，在有限可查的文獻(xiàn)中尚未發(fā)現(xiàn)其與發(fā)生并發(fā)癥的高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。,目前已有數(shù)例接受低分子肝素(LMWH)治療的患者實(shí)施硬膜外或脊麻后發(fā)生椎管內(nèi)血腫的個(gè)案報(bào)道。在Medwacth系列報(bào)道中，2002例患者中有60例發(fā)生椎管內(nèi)血腫。,依諾肝素是美國(guó)最常用的LMWH；其推薦用量大于歐洲，方案為2劑／日。術(shù)后10～12小時(shí)給予首次劑量，如抗栓效果檢測(cè)已完成則可縮短這一時(shí)間間隔。如果術(shù)前已使用LMWH，則應(yīng)在給藥后10～12小時(shí)再實(shí)施阻滯，,

10、而單次脊麻被認(rèn)為是最為安全的替代方法。導(dǎo)管應(yīng)在術(shù)后首次應(yīng)用肝素之前予以拔除。研究顯示，用細(xì)針單次穿刺(即脊麻)的出血危險(xiǎn)性較低。隨著此類藥物臨床應(yīng)用的不斷增多以及新型制劑投入使用，以上原則也不斷得到改進(jìn)。,輔用其他抗凝藥物(如NSAIDs)會(huì)增加出血危險(xiǎn)。檢測(cè)Xa因子活性對(duì)于確定合適的操作時(shí)機(jī)并無指導(dǎo)意義。 有報(bào)道，接受溶栓藥物(鏈激酶，尿激酶，t-PA)治療的患者發(fā)生了硬膜外導(dǎo)管,引起的椎管內(nèi)血腫和連續(xù)脊麻所致的鞘內(nèi)

11、出血。此類患者應(yīng)避免實(shí)施脊麻或硬膜外麻醉。如置管后使用了此類藥物，最安全的拔管時(shí)機(jī)是在溶栓藥物作用消退之后(至少24小時(shí))。,新型抗凝劑，如水蛭素和戊多糖(Fondaparinux)并發(fā)出血的危險(xiǎn)性較高。水蛭素主要用于肝素過敏者，可產(chǎn)生不可逆的抗凝血酶活性。Fondaparinux正接受MDA的考查，即將用于圍手術(shù)期抗血栓形成的治療。,這種高效抗Xa因子藥物是肝素分子的活性片段。根據(jù)該藥的藥理學(xué)特性，目前建議使用此藥期間不宜實(shí)施椎管內(nèi)操

12、作，但隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的增加可能會(huì)對(duì)此作出修正。,中草藥治療在手術(shù)患者中應(yīng)用廣泛。人參、大蒜、銀杏是三種常用的具有抗凝活性的草藥。大蒜和銀杏均具有抗血小板作用；有研究顯示人參可延長(zhǎng)動(dòng)物的凝血酶原時(shí)間(PT)和APTT。,術(shù)前應(yīng)停用這些藥物(大蒜術(shù)前應(yīng)停用7天、銀杏術(shù)前應(yīng)停用36小時(shí)、人參術(shù)前應(yīng)停用24小時(shí))。 術(shù)后連續(xù)椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛應(yīng)在局麻藥作用消失后再開始進(jìn)行，并在條件允許的情況下輸入低劑量局麻藥和(或)麻醉性鎮(zhèn)痛藥，,以