急診困難氣道的評估及處理

1、困難氣道的評估,,認識氣道困難的重要性與必要性,氣道（airway,A）是心肺腦復蘇ABC治療步驟中的"A"氣道是圍術(shù)期安全措施中最先應(yīng)予以關(guān)注的因素重要性 保障患者生命安全的能力必要性 手術(shù)麻醉順利實施的手段,,,氣管插管 現(xiàn)代急救的重要技術(shù)20世紀前 很少使用一次大戰(zhàn) 廣泛用于涉及氣道或保護氣道預防誤吸的手術(shù)中肌松藥進入臨床后 成為維持基本呼吸運動的一項必需技術(shù),,氣道的

2、重要性,沒有安全的氣道就沒有生命的保障每位病人都有可能出現(xiàn)氣道困難每位急診醫(yī)生都有可能面臨困難氣道,處理不當?shù)奈：昂蠊?氣管插管失敗，可能呼吸衰竭甚至死亡。 反復插管可造成口、咽、喉腔組織損傷、出血、水腫、縱隔及皮下氣腫等。 上述情況嚴重的話，可造成或進一步加重呼吸道梗阻。 如出現(xiàn)既不能插入導管，又不能有效經(jīng)面罩通氣的兩難局面，情況會變得緊急而危險，搶救不及時將導致窒息死亡。發(fā)生率0.01～2.0 / 10

3、 000，死亡率50-75%，插管操作不當或錯誤所致患者缺氧死亡者占麻醉相關(guān)性死亡總數(shù)的30%每位急診醫(yī)生都應(yīng)是氣道管理專家,什么是氣道困難？,,至今無統(tǒng)一的定義,喉鏡(內(nèi)窺鏡),看不到喉頭及周圍組織 無法插管,,氣道困難,,,影響評估標準的諸多因素：?操作人員技術(shù)水平?操作人員心理壓力?操作嘗試次數(shù)?每次操作的損傷程度?患者病理生理變化?臨床設(shè)備條件,Difficult airway,?先天性顱頜面畸形?創(chuàng)傷

4、、感染、腫瘤致口腔頜面部畸形或缺損?燒傷后疤痕粘連致小口畸形、頦胸粘連?手術(shù)或放療后引起氣道附近解剖結(jié)構(gòu)異常?顳下頜關(guān)節(jié)強直?肥胖、頸短、小下頜、高喉頭、巨舌,造成氣道困難的常見疾患,其它的可能致氣道困難因素,妊娠、飽食、循環(huán)功能不穩(wěn)定、呼吸功能不全等,,目前普遍認可的診斷體征,?有無小下頜?有無舌底組織肥大?有無頸椎病變?有無張口受限?有無其他頜面缺陷?有無睡眠呼吸暫停綜合征?有無咽喉軟組織異常,,缺陷,定義不確定

5、,無法統(tǒng)計真正發(fā)生率,,沒有一個精確、可預見、可重復的評估標準,無統(tǒng)一的預測手段,一、困難氣道的危害性,麻醉相關(guān)死亡病例的研究發(fā)現(xiàn)：70%的麻醉死亡病例是因呼吸道問題所致 主要原因：呼吸道梗阻 困難插管 插管誤入食管。 困難氣道的發(fā)生率在1%-5%之間。,二、困難氣道的定義,ASA困難氣道的定義：①困

6、難氣道：指在經(jīng)過常規(guī)訓練的麻醉醫(yī)師管理下 患者面罩通氣和/或氣管插管發(fā)生困難。②面罩通氣困難：指在面罩給予純氧和正壓通氣的 過程中出現(xiàn)通氣不足，致使麻醉前 SpO2>90 % 的患者無法維持SpO2 90%以上③喉鏡暴露困難：在常規(guī)喉鏡暴露下無法看到聲門的 任一部分。④困難氣管插管：常規(guī)喉鏡下

7、插管時間大于10分鐘或 嘗試3 次以上插管失敗。,關(guān)于氣道困難的重新定義,觀點一 根據(jù)先天性或獲得性條件的病因?qū)W分類來定義氣道困難傳統(tǒng)方法沒有實踐意義觀點二 任何有氣道困難的病種，都是通過一個或多個特定因素（最終為同一路徑）來 影響氣道，而導致插管困難觀點三 建議采納一種直接的、全面的方法來定義氣道困難: 入口 限制導管進入咽部的因素，或者在鼻部（鼻息肉、骨刺、鼻骨畸形）或 者在口腔（

8、張口度、大舌、腫瘤、小下頦、腭部狹窄） 視野 妨礙直接喉鏡看清喉部組織結(jié)構(gòu)的因素（舌底張力大無法壓縮、腫瘤、 疤痕、喉結(jié)高、咽部多余軟組織） 目標 影響導管插入聲門的病理條件（聲門息肉、腫瘤、疤痕，或伴聲門移位）,,按困難氣道的發(fā)生類型來分可以分為：①通氣困難：一般指面罩加壓給氧時通氣困難，以至于病人氧和不足或缺氧窒息②插管困難：一般指暴露聲門困難或氣道有病理改變以至于不能順利地插入氣管導管按術(shù)前估計分為：①確定的或預

9、料的困難氣道②未能預料的困難氣道,三、困難氣道的原因,困難氣道的發(fā)生有多方面的因素,㈠按病因分類,⒈氣道解剖生理變異 主要指先天性或出生后發(fā)育過程中出現(xiàn)的解剖異常 表現(xiàn)為短頸、下頜退縮、齙牙、口咽腔狹小、高腭弓、上頜骨前突、錯位咬頜、下頜骨增生肥大、會厭過長或過大。⒉因疾患或創(chuàng)傷致解剖結(jié)構(gòu)畸形 許多疾患如頸椎強直、顳下頜關(guān)節(jié)病變、彌漫性骨質(zhì)增生、肥胖、肢端肥大癥、甲狀腺腫大、扁桃體周圍膿腫、會厭炎、喉水腫

10、、類風濕疾病 、上呼吸道或鄰近部位的腫瘤等，均可能造成麻醉誘導后面罩通氣不暢、喉鏡操作困難和暴露不佳等，而導致困難氣道的發(fā)生。,,下頜退縮與困難插管有關(guān) 下頜退縮的病人下頜間隙較小，使用剛性喉鏡檢查時妨礙舌體移位,,3.內(nèi)分泌疾病、特殊部位的占位或肥大,肢端肥大癥,甲狀腺腫大,扁桃體肥大,,4.創(chuàng)傷后致解剖結(jié)構(gòu)畸形 口腔頜面部急性創(chuàng)傷引起上呼吸道 出血、異物阻塞、頜骨骨折甚至移位 頭面部手術(shù)后會發(fā)生口腔、咽喉

11、、頜面部組織缺損、移位以及瘢痕粘連攣縮，這些均可引起困難氣管插管。,●,Difficult airway,醫(yī) 生 的 陷 阱,,㈡按路徑分類,有人認為需從影響氣道的路徑上來重新認識困難氣道認為任何可能的病因，都是通過一個或多個特定因素（最終為同一路徑）來影響氣道凡在路徑上妨礙完成插管操作的因素均有可能導致困難氣道的發(fā)生。美國Michigam大學成立的困難氣道診所，則建議采納這種新的直觀、全面的分類方法。,,⒈口腔或鼻腔

12、口腔：有門齒前突或松動、張口受限、大舌、 舌（或腭、頰）腫瘤、小下頜、腭部狹窄、高腭弓、增殖體或扁桃體的增生。 鼻腔：鼻甲肥厚、鼻息肉、骨刺、鼻骨畸形、 鼻中隔偏斜、鼻粘膜充血、鼻部創(chuàng)傷出血。 這些因素限制了導管的直接通過，并使得在直接喉鏡插管時置入喉鏡片、按壓及推移舌體和暴露、擴大視野均受到影響，因而無法看清喉部組織結(jié)構(gòu)。,,⒉咽腔和喉腔 主要有咽組織肥大、咽腔縮窄、出現(xiàn)咽部皺襞、聲帶組

13、織增厚、會厭和聲帶固定、會厭和喉室皺襞肥大、環(huán)狀軟骨弓寬度減少、咽喉部新生物(息肉、腫瘤) 、疤痕等造成聲門移位等。 通常，在清醒狀態(tài)下，患者尚能維持正常通氣，但麻醉后因上呼吸道肌肉松弛就可造成氣道阻塞，嚴重病例可能會發(fā)生完全性阻塞。,,腫瘤和囊腫 -頭與頸,喉息肉&喉乳頭狀瘤,,感染,會厭炎&會厭膿腫,,⒊氣管 ①氣管內(nèi)損傷后環(huán)形瘢痕攣縮致狹窄②氣管內(nèi)腫瘤阻塞氣道③因鄰近部位腫瘤壓迫： 甲狀腺巨大腫

14、瘤的患者麻醉后肌肉松弛，氣管失去了肌肉組織的支撐作用，會導致氣管塌陷。 ④ 頸部多次手術(shù)史的患者往往會出現(xiàn)氣管移位，造成解剖變異，插管困難。這類因素可使得導管在進入氣管過程中受到限制。,四、困難氣道的特殊檢查,⒈上下切牙間距 張口度：指最大張口時 上下切牙間的距離。 正常值應(yīng)≥3.5cm(兩橫指）； ?3cm，有困難氣管插管的可能。,,⒉下頜骨長度 主要為下頜體的長度。正常值應(yīng)≥9cm，下頜

15、骨長度小于9cm，易有插管困難。⒊甲頦間距指頭部后仰至最大限度時，下頜骨頦突至甲狀軟骨切跡間的距離。 正常值應(yīng)≥6.5cm,甲頦間距在6～6.5cm之間，插管有困難，但可在喉鏡暴露下插管 小于6cm（3指），則無法用喉鏡進行插管 如果甲頦距很短，喉軸和咽軸的銳角加大，妨礙其直線排列,,甲下頦間距及下頜骨長度測量法,,9cm,,⒋胸頦間距 指頭部后仰至最大限度時，下頜骨頦突--胸骨上緣切跡間的距離。此

16、距離小于12.5cm，插管有困難。⒌頸部的活動度 指頭頸做最大限度屈曲到伸展的活動范圍 正常值大于90度 小于80度，插管有困難。,,6.口咽結(jié)構(gòu)的暴露度 (MALLAMPATI 評分)：病人端坐位，舌盡力前伸，根據(jù)檢查者所見軟腭、懸雍垂、腭咽弓、舌根的可見度分為4個等級病人端坐位咽側(cè)壁的可見度分為4個等級進行評估時 病人處于坐位 將口盡量張到最大，伸出舌頭 不能發(fā)聲!!,咽腔（口咽部）局部解剖,硬腭,腭舌弓,

17、,,Ⅰ級 Ⅱ級 Ⅲ級 Ⅳ級 可見軟腭 可見軟腭 僅見軟腭 不見軟腭 可見咽腔 可見咽腔 不見咽腔 不見咽腔可見懸雍垂 可見懸雍垂 可見

18、懸雍垂基底部 不見懸雍垂可見腭咽弓,Mallampatis 試驗,,I級:可見咽腭弓、軟腭和懸雍垂 Ii級:可見咽腭弓、軟腭，但懸雍垂被舌體擋住 Iii級: 可見軟腭和硬腭Iv級:只可見硬腭,MALLAMPATI 評分,簡單易行很普及但 只能預測50%的困難插管 假陽性高 假陰性高,?患者在作試驗中發(fā)音?舌背上抬?觀察者視線角度差異,Mallampati試驗的影

19、響因素,聲門裂結(jié)構(gòu)解剖,前聯(lián)合,后聯(lián)合,,7.喉頭顯露分級Cormack 分級Ⅰ級：可顯露會厭和聲門Ⅱ級：可顯露會厭和部分聲門Ⅲ級：僅能看見會厭Ⅳ級：看不到會厭 Ⅰ級、Ⅱ級一般無插管困難 Ⅲ級：可能存在插管困難 Ⅳ級：非常困難,,Ⅰ級 Ⅱ級 Ⅲ級 Ⅳ級 完全暴露聲門 部分暴露聲

20、門 可見會厭 不見會厭 可見后聯(lián)合 不見聲門,Cormack 分級,因 素 0 分 1 分 2 分體重 (kg) 110頭頸最大屈伸度 > 90° = 90° 0

21、 = 0 < 0下頜退縮 正常 中度 嚴重上門齒增長 正常 中度 嚴重,,,,Wilson 評分,多因子方法 多因素綜合考慮評估,預測較準確必須知道這只是提示氣道是困難或容易的可能性 – 不是保證Rose等人研究發(fā)現(xiàn)：以張口度、頸部活動度、Mallampati試驗和甲頦間距作預測 最佳指

22、標為 ?張口度下降?甲頦間距減小?具有三項以上指標異常,通氣困難的可能性,可從病人的病史中找到線索:插管困難經(jīng)歷氣道手術(shù)史頭頸部放射治療史過敏或感染史張口呼吸、聲音改變、打鼾或睡眠呼吸暫停綜合征史,,睡眠異常表現(xiàn) 如睡眠不安寧、翻來覆去、劇烈踢腿等， 小兒可出現(xiàn)頸伸長、 頭后仰的睡姿， 可能還有夢游或與阻塞相關(guān)的遺尿癥狀 小兒進食時間延長、吞咽時伴嗆咳或作嘔 呼吸困難或不能耐受運動病史慢性疾病狀況及相關(guān)

23、治療措施,體格檢查,檢查有無鼻腔堵塞、鼻中隔偏斜、門齒前突或松動、檢查有無口腔、頜面及頸部病變檢查兩側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)情況檢查頦、舌骨、甲狀軟骨突出位置是否居中,解剖部位測量,主要為外部骨性標志的測量下頜骨長度頦至甲狀軟骨的距離上下切牙間的距離頭頸的最大伸展和屈曲度,影像學檢查,頭頸部X線正側(cè)位片：頭頸部正位片、 頭頸部側(cè)位片（正中、最大伸展、最大屈曲位置）CT檢查、MRI檢查：著重于測量鼻咽、咽腔、喉腔和氣管等部位的

24、 軟組織因素,,,OA：口軸線 PA：咽軸線 LA：喉軸線,C,D,,小肩枕,預計氣管插管困難患者怎樣選擇氣管插管方法？,對術(shù)前估計插管困難，或無插管成功把握的病例， 應(yīng)分下列情況進行考慮：（1）患者有無面罩通氣困難可能： 鼾癥，口腔、咽部氣管內(nèi)外有腫塊或活躍性出 血，使用鎮(zhèn)靜劑要千萬小心。 平時睡覺時有無呼吸困難，有無突然憋醒等。對明顯存在通氣困難的患者最好選用清

25、醒插管。對懷疑可能會出現(xiàn)通氣困難的患者，可用麻醉誘導， 觀察通氣困難程度隨意識水平變化情況，若意識完全消失均無明顯通氣困難，可考慮靜脈輔助異丙酚后，保留自主呼吸插管，也可以使用短效肌肉松弛劑輔助下氣管插管。,,（2）沒有通氣困難，僅是插管困難的患者， 根據(jù)預計困難的程度采取不同的插管技術(shù)。 預計困難程度不大者，可先用短效靜脈麻醉藥＋七氟醚＋琥珀酰膽堿試暴露聲門。 完全不見聲門，但會厭顯示完整者：可盲插

26、 但可靠的辦法是借助于插管探條（bougie）。 將探條沿會厭腹面探入氣管后再將氣管導管套入。 僅顯露會厭尖部甚至會厭均看不清時： 應(yīng)立即恢復面罩通氣或置入喉罩保證通氣再選擇插管方式 反復盲探插管是導致最終不能通氣不能插管危急情況的常見原因。,操作者經(jīng)驗不足 咽喉部分泌物或血液聚積物鏡和聚焦鏡積霧 氣道解剖結(jié)構(gòu)明顯異常 鏡干與導管內(nèi)徑差距過大導管尖端頂住勺狀軟骨

27、或聲帶,常見失敗原因,誘導后出現(xiàn)未預料到的困難氣道應(yīng)該怎么處理？,立即放入口咽通氣道，調(diào)整體位保持呼吸道通暢，面罩或球囊維持正常的通氣，保障正常的氧合水平，排除CO2。操作者應(yīng)根據(jù)放置喉鏡暴露聲門的情況估計插管難度。尋求幫助。準備其它困難插管裝備在有豐富經(jīng)驗的醫(yī)生在場以及鎮(zhèn)靜或肌松條件較好的情況下，使用普通喉鏡插管失敗，但是仍可以正常通氣時， 可采用兩種方法處理：①如果沒有其他的插管方法，最理想的情況是輔助呼吸至誘導用

28、藥的作用消失，病人恢復自主呼吸，再考慮改日行清醒插管。②改換纖支鏡，異型喉鏡，可視喉鏡，喉罩或者導管引導器等進行插管。 氣管內(nèi)的組織十分脆弱，反復插管會造成喉部水腫，出血，甚至引起面罩通氣困難，因此，在試插的同時應(yīng)做好： ①氣管切開準備 ②準備除顫器及搶救藥品。,不能插管發(fā)展成不能通氣該怎么處理？,置入喉罩；食道氣道聯(lián)合插管；有創(chuàng)氣道處理：環(huán)甲膜穿刺插管或者經(jīng)皮氣管切開,?直

29、接喉鏡下插管?經(jīng)鼻盲探插管 ?纖維光導喉鏡引導插管 ?逆行引導插管 ?喉罩引導插管 ?光索引導插管 ?盲探氣管插管裝置引導插管,插管技術(shù),口咽通氣道,,鼻咽通氣道,,,各種喉鏡片,,Sheridan 中號導引管,可視喉鏡氣管插管法,可視喉鏡可以使部分張口困難、頸部活動障礙、喉結(jié)過高、下頜退縮的病人的氣管插管，變得可能,電池把柄,插入氣管插管內(nèi)的光索,,氣管導管,光索前端發(fā)光燈泡,頸前光斑,,laryngeal ma

30、sk airway LMA,The LMA is an adjunctive airway that consists of a tube with a cuffed mask-like projection at distal end.,,Esophageal-Tracheal Combitube Inserted in Esophagus,D,A,D,B,F,H,,,微創(chuàng)氣管切開術(shù),緊急環(huán)甲膜或氣管切開,,,忠 告： 病人