急診氣道管理及氣管插管術(shù)詳解

1、急診氣道管理及氣管插管術(shù)詳解,EICU 陳響文,前言,有研究顯示：4 min內(nèi)開始復(fù)蘇約50%以上獲救；4~6 min復(fù)蘇者僅10%成功；而超過6 min復(fù)蘇者4%獲救；如超過10 min才予復(fù)蘇，幾乎無存活。如果你能熟練操作氣管插管術(shù)，你就能多搶救成功一個病人。如果你了解氣管插管術(shù)，你就能幫助多搶救成功一個病人。所以，氣管插管不僅是麻醉科醫(yī)師，也包括急診科、ICU及所有醫(yī)師的理應(yīng)掌握的技能。,前言,前言,急診氣道管理共識,“優(yōu)

2、先維持通氣與氧合，快速評估再干預(yù)，強化降階梯預(yù)案，簡便、有效、最小創(chuàng)傷”,急診氣道管理共識,急診氣道特點基本概念急診氣道管理的臨床決策流程 CHANNEL原則 喉鏡下操作 困難氣道處理 藥物應(yīng)用 插管后管理氣道車管理,急診氣道特點,最主要的特點是緊急和不可預(yù)見性，增加了急診人工氣道建立的難度急診醫(yī)學(xué)必須結(jié)合自身的特點來制定標準化的氣道管理規(guī)范，提高急診醫(yī)護人員的氣道管理水平。,基本概念,急診困難氣

3、道：接受過系統(tǒng)培訓(xùn)的急診醫(yī)師，在面罩通氣或氣管插時遇到了困難，或者兩者兼有的一種臨床情況。困難氣管插管：困難喉鏡顯露　直接喉鏡經(jīng)過２次努力后仍不能看到聲帶的任何部分（喉鏡顯露分級Ⅲ -Ⅳ級）。困難氣管插管　無論存在或不存在氣道病理改變，需要２次以上嘗試氣管插管。緊急氣道：只要存在困難面罩通氣，無論是否合并困難氣管插管，均屬緊急氣道?；颊邩O易陷入缺氧狀態(tài)。,急診氣道管理的臨床決策流程,兩個步驟：第一步：確保通氣與氧合，同時初

4、步評估氣道情況。保證患者生命安全為首要目標。同時按“ＣＨＡＮＮＥＬ原則”初步評估患者氣道情況。第二步：明確氣道情況，建立人工氣道。 “降階梯” 的思路進行準備遵循“優(yōu)先維持通氣與氧合” 原則，切忌盲目多次嘗試。人工氣道的建立方式遵循“簡便、有效、最小創(chuàng)傷”原則，優(yōu)選可視化技術(shù)。,CHANNEL原則,Ｃ（ｃｒａｓｈ ａｉｒｗａｙ，崩潰氣道）Ｈ（ｈｙｐｏｘｉａ，低氧血癥）Ａ（ａｒｔｉｆｉｃｉａｌ ａｉｒｗａｙ，人工氣道）

5、Ｎ（ｎｅｃｋ ｍｏｂｉｌｉｔｙ，頸部活動度）Ｎ（ｎａｒｒｏｗ，狹窄）Ｅ（ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ，評估）Ｌ（ｌｏｏｋ ｅｘｔｅｒｎａｌｌｙ，外觀）,CHANNEL原則,Ｃ（ｃｒａｓｈ ａｉｒｗａｙ，崩潰氣道） 　崩潰氣道是指患者處于深度昏迷、瀕臨死亡、循環(huán)崩潰時，不能保證基本的通氣氧合。此時需按緊急氣道處置。,CHANNEL原則,Ｈ（ｈｙｐｏｘｉａ，低氧血癥）　急診氣道管理首先需要糾正低氧血癥。對于自主呼吸節(jié)律尚穩(wěn)定的患者

6、，可以經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩進行氧療；若自主呼吸不穩(wěn)定或通氣氧合情況仍不正常，需給予球囊面罩通氣。緊急氣道重點在于盡快建立有效人工氣道，按困難氣道流程處理，必要時直接選用有創(chuàng)氣道技術(shù)。球囊面罩通氣Ｓｅｌｌｉｃｋ手法,CHANNEL原則,面罩通氣分級分級 定義 描述１級 通氣順暢 仰臥嗅物位，單手扣面罩即可獲得良好通氣２級 輕微

7、受阻 置入口咽／鼻咽通氣道單手扣面罩；或單人雙手托 下頜扣緊面罩 即可獲得良好通氣ａ３級 顯著受阻 以上方法無法獲得良好通氣，需要雙人加壓輔助通 氣，能夠維持ＳｐＯ２≥９０％４級 通氣失敗 雙人加壓輔助通氣下不能維持ＳｐＯ２≥９０％,良好

8、通氣是指排除面罩密封不嚴、過度漏氣等因素，三次面罩正壓通氣的阻力適當（氣道阻力≤２０ｃｍＨ２Ｏ） （１ｃｍＨ２Ｏ＝０.０９８ｋＰａ）、胸腹起伏良好、呼氣末ＣＯ２分壓波形規(guī)則；雙人加壓輔助通氣是指在嗅物位下置入口咽／鼻咽通氣道，由雙人四手，用力托下頜扣面罩并加壓通氣,CHANNEL原則,Ａ（ａｒｔｉｆｉｃｉａｌ ａｉｒｗａｙ，人工氣道） 　對于尚能維持通氣氧合的患者，仍需根據(jù)病情判斷是否需要建立人工氣道。人工氣道包括無創(chuàng)氣道（經(jīng)

9、口／經(jīng)鼻氣管插管、聲門上技術(shù) 喉罩等） 等）和有創(chuàng)氣道（氣管切開、環(huán)甲膜穿刺、切開等）。,CHANNEL原則,Ｎ（ｎｅｃｋ ｍｏｂｉｌｉｔｙ，頸部活動度）　常規(guī)氣管插管需要調(diào)整體位至嗅物位，以便于增加插管成功率。有無合并頸部疾患，包括頸部活動受限、頸部損傷、頸部制動，體位配合困難等，此時應(yīng)用直接喉鏡插管難以充分暴露視野，增加氣管插管難度。目前建議改用可視喉鏡、支氣管鏡等其他可視化的插管技術(shù)。,CHANNEL原則,Ｎ（ｎａｒｒｏ

10、ｗ，狹窄） 　各種原因?qū)е職夤軆?nèi)徑減小甚至完全阻塞，包括氣管外組織壓迫（如腫瘤、局部膿腫、血腫）、氣管內(nèi)異物、氣管自身病變（如局部放療、瘢痕攣縮），這類情況會增加氣管插管的難度。,CHANNEL原則,Ｅ（ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ，評估） 　經(jīng)口氣管插管要求口軸、咽軸、喉軸這三軸盡可能的調(diào)整在同一直線上， “３-３-２”法則。對于不能達到３-３-２原則的患者，提示應(yīng)用直接喉鏡暴露聲門困難。,３-３-２法則,CHANNEL原則,Ⅰ級：可見軟

11、腭、咽腔、懸雍垂、咽腭弓；Ⅱ級：可見軟腭、咽腔、懸雍垂；Ⅲ級：僅見軟腭、懸雍垂基底部；Ⅳ級：看不見軟腭 改良的Ｍａｌｌａｍｐａｔｉ分級,改良的Ｍａｌｌａｍｐａｔｉ分級，咽部結(jié)構(gòu)分級愈高預(yù)示喉鏡顯露愈困難，Ⅲ ～Ⅳ級提示困難氣道,CHANNEL原則,Ｌ（ｌｏｏｋｅｘｔｅｒｎａｌｌｙ，外觀） 　快速的觀察患者有無特別的外觀特征，以確定是否有氣管插管、或通氣的困難，如頸部粗短、

12、過度肥胖、下頜短小、尖牙過長、外傷畸形等一些會導(dǎo)致特殊面部結(jié)構(gòu)改變。,喉鏡下操作,喉鏡顯露分級：　患者配合或經(jīng)適當鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松后，可進行喉鏡顯露分級進一步評估氣道情況Ⅰ-Ⅱ級提示應(yīng)用喉鏡氣管插管容易，Ⅲ級提示困難，Ⅳ提示極度困難。Ⅲ-Ⅳ級提示困難氣道。,Ⅰ級：可顯露會厭和聲門；Ⅱ級：可顯露會厭和部分聲門；Ⅲ級：僅能看見會厭；Ⅳ級：看不到會厭

13、 喉鏡顯露分級,喉鏡下操作,初次插管：　對于喉鏡顯露分級Ⅰ-Ⅱ級的情況，操作者可以嘗試直接氣管插管。但如果遇到困難切忌反復(fù)多次嘗試，建議最多操作２次。若插管失敗，立即按困難氣道處理。,困難氣道處理,面對困難氣道，首先使用球囊面罩保證患者通氣氧合良好。同時尋求有經(jīng)驗的醫(yī)師的支援，使用氣道管理車保證齊全的氣道管理設(shè)備，進入困難氣道處理流程。無創(chuàng)氣道技術(shù)（可視化技術(shù)、聲門上氣道技術(shù)、其他輔助插管技術(shù)）有創(chuàng)氣道技術(shù)（環(huán)甲

14、膜穿刺／切開、氣管切開技術(shù)）,藥物應(yīng)用,鎮(zhèn)痛：瑞芬太尼、阿芬太尼、芬太尼、嗎啡鎮(zhèn)靜：丙泊酚、依托咪酯、咪達唑侖肌松：氯化琥珀膽堿、羅庫溴銨。使用肌松藥物前必須先使用鎮(zhèn)靜藥物，對于肌松劑的使用須非常謹慎,插管后管理,氣管插管位置確定：體格檢查（括胃泡區(qū)和雙側(cè)胸部聽診、觀察胸廓起伏、呼氣時氣管導(dǎo)管壁上出現(xiàn)“水蒸氣”樣變化等）、呼氣末ＣＯ２監(jiān)測、床旁超聲、胸片等，上述方法各有利弊，結(jié)合患者情況選擇有條件需首選呼氣末ＣＯ２監(jiān)測。其

15、他：管路固定、氣囊壓力監(jiān)測、管路護理和患者循環(huán)情況,氣道車管理,①不同型號的硬式喉鏡及葉片；②可視喉鏡；③多個型號的氣管內(nèi)導(dǎo)管；④氣管內(nèi)導(dǎo)管引導(dǎo)物；硬質(zhì)管芯、可視管芯、光棒等；⑤聲門上氣道，例如，喉罩或插管型喉罩；⑥光學(xué)纖維支氣管鏡；⑦環(huán)甲膜穿刺套件或氣管切開套件；⑧呼出氣體ＣＯ２監(jiān)測裝置。,急診氣道管理臨床決策流程,病人只會死于通氣和氧合失敗而不會死于插管失敗!!!,氣管插管術(shù)詳解（經(jīng)口明視氣管插管）,目的,目的：

16、快速建立人工氣道，保障氧供和二氧化碳的排出，是現(xiàn)代急救醫(yī)學(xué)必不可少的基本技術(shù)，是通氣技術(shù)和呼吸治療的關(guān)鍵技術(shù)，在危重患者的搶救具有關(guān)鍵性的技術(shù)。,適應(yīng)癥,各種全麻手術(shù)。 預(yù)防和處理誤吸或呼吸道梗阻，如腹內(nèi)壓增高、頻發(fā)嘔吐、頸部腫瘤、壓迫氣管、極度肥胖、上呼吸道損傷、狹窄、阻塞、氣管食管瘺等影響正常通氣者。 呼吸功能不全，需接人工呼吸機。心跳呼吸停止，需高級生命支持。,適應(yīng)癥,氣管插管最佳時機為呼吸衰竭早期，即患

17、者表現(xiàn)為呼吸肌乏力、呼吸道分泌物增多、紫紺、意識障礙(淺昏迷)時立即進行氣管插管，及時糾正缺氧，絕不要等到呼吸停止，深度昏迷時才進行氣管插管。,相對禁忌癥,喉頭水腫急性喉炎嚴重凝血功能障礙升主動脈瘤有鼻息肉、鼻煙部血管瘤，不宜行經(jīng)鼻氣管插管當氣管插管作為以搶救為目的時沒有絕對禁忌癥,插管方式,清醒插管、鎮(zhèn)靜插管、快速誘導(dǎo)插管三種常用的清醒插管術(shù)：經(jīng)鼻盲插、經(jīng)口明視插管、纖支鏡插管快速誘導(dǎo)插管：主要適用于哮喘，需合用阿托品,

18、插管前準備,喉鏡一套（試光）氣管導(dǎo)管合適型號管芯、牙墊、黏貼膠布、注射器、石蠟油簡易呼吸囊和面罩吸引器和吸痰管聽診器現(xiàn)在有成品的麻醉包,插管前準備,氣管導(dǎo)管和管芯 無論搶救情況如何緊急，插管前都首先要檢查導(dǎo)管是否通暢，氣囊是否漏氣,插管前準備,喉鏡：由喉鏡片、喉鏡柄、燈泡構(gòu)成根據(jù)喉鏡片的外形分為直型喉鏡、彎型喉鏡直型喉鏡：需挑起會厭，刺激大，操作稍難，但聲門顯露充分，插管時無需管芯協(xié)助彎型喉鏡：沿舌背置入會厭谷，不

19、刺激喉上神經(jīng)，很少出現(xiàn)喉痙攣，但聲門有時顯露不全，插管時需管芯輔助，目前使用最廣,插管前準備,插管前準備,擺體位：正常情況下，口軸線、咽軸線、喉軸線交互成角，為了達到暴露聲門的目的，必須想辦法使這三條線重迭。頦甲距離（下頜內(nèi)側(cè)面至甲狀切跡的距離）小于3-4cm（兩橫指）可能窺喉困難常規(guī)檢查鼻腔有無阻塞狹窄，口腔有無畸形阻塞，注意檢查口腔，取出義齒，吸引口腔內(nèi)的嘔吐物或者分泌物,插管前準備,通氣,插管方法,置喉鏡將病

20、人頭后仰，雙手將下頜向前、向上托起以使口張開，或以右手拇指對著上齒列、示指對著下齒列，借旋轉(zhuǎn)力量使口腔張開。 左手持喉鏡柄將喉鏡片由右口角放入口腔，將舌體推向左側(cè)后緩慢推進，可見到懸雍垂。（采用彎鏡片插管）將鏡片置于會厭與舌根交界處(會厭谷)，用力向前上方提起，使舌骨會厭韌帶緊張，會厭翹起緊貼喉鏡片，即顯露聲門。如用直鏡片插管，應(yīng)直接挑起會厭，聲門即可顯露。,,,插管方法,,懸雍垂,,會厭,置喉鏡,插管方法,如果用的是彎型，則要

21、把頂端放到會厭谷，即舌根和會厭之間。上提喉鏡拉緊舌會厭韌帶，才能翹起會厭而顯露聲門。用以“翹起”會厭而顯露聲門,如果用的是直型，看到會厭邊緣后應(yīng)繼續(xù)稍推進喉鏡，使其頂端越過會厭的喉側(cè)面，然后上提喉鏡，以挑起會厭的方式顯露聲門,插管方法,顯露聲門：聲門暴露不滿意，可請助手從頸部向后輕壓喉結(jié)，或向某一側(cè)輕推，以取得最佳視野。,,,插管方法,插管：持筆式持住導(dǎo)管的中、上段，由右側(cè)口角進入口腔，直到導(dǎo)管接近喉頭時再將管端移至喉鏡片處，同時雙目

22、經(jīng)過鏡片與管壁間的狹窄間隙監(jiān)視導(dǎo)管前進方向，以一旋的轉(zhuǎn)力量準確輕巧地將導(dǎo)管尖端插入聲門。,插管方法,插管方法,當導(dǎo)管尖端入聲門后，應(yīng)拔出管芯后再將導(dǎo)管插入氣管內(nèi)。導(dǎo)管插入氣管內(nèi)的深度成人為4-5cm，導(dǎo)管尖端至門齒的距離約20-24cm。,插管方法,內(nèi)固定：拔出管芯調(diào)整導(dǎo)管深度至合適深度退出喉鏡，置入牙墊往套囊內(nèi)充氣，充氣要適當，小于4.3kp（32mmHg），一般 5~10ml左右。,插管方法,外固定膠布八字形固定氣管和牙墊

23、用兩條膠布十字交叉，將導(dǎo)管固定于病人面頰部；第一條膠布應(yīng)把導(dǎo)管與牙墊分開纏繞一圈后，再將兩者捆綁在一起。,會厭看不見,原因：1）喉鏡沒有到會厭谷的根部2）會厭肥大或喉頭過高處理：1）繼續(xù)把喉鏡往前推進2）可以叫助手壓喉結(jié)3）只看到杓間切跡可以把導(dǎo)管前端上彎，放到切跡上方慢慢進入,插管成功確認,按壓胸部，導(dǎo)管口有氣流擠壓氣囊，雙側(cè)胸部對稱性抬起，聽診雙肺部有清晰的肺泡呼吸音吸氣時，管壁清亮，呼氣時，管壁有白霧有自主呼吸

24、時，接呼吸囊，隨呼吸而變化呼氣末二氧化碳監(jiān)測，則可確認插管時，看見導(dǎo)管進入氣管內(nèi)纖維支氣管鏡檢查,注意事項,1. 顯露聲門是氣管內(nèi)插管術(shù)的關(guān)鍵，操作要迅速正確，必須根據(jù)解剖標志循序推進喉鏡片，防止頂端推進過深或太淺。2. 應(yīng)將喉鏡的著力點始終放在喉鏡片的頂端，并采用上提喉鏡的手法，嚴禁將上門齒作為支點，利用“翹”的手法，否則極易碰落門齒。3. 導(dǎo)管插入聲門必須輕柔，最好采用旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管作推進的手法，避免使用暴力；如遇阻擋，可能為聲

25、門下狹窄（漏斗喉）或?qū)Ч苓^粗所致，應(yīng)更換較細的導(dǎo)管，切忌勉強硬插管。4.隨時吸出氣管內(nèi)分泌物，一次吸痰時間不應(yīng)超過20 s，吸痰應(yīng)嚴格掌握無菌操作技術(shù)。,注意事項,5. 肥胖、頸短、或喉結(jié)過高的病人，有時喉頭雖已顯露，但無法看清聲門，此時可請助手按壓喉結(jié)部位，可能有助于看清聲門，或利用導(dǎo)管芯將導(dǎo)管塑成L形，用導(dǎo)管前端挑起會厭，施行盲探插管。,常見問題,1）不知道插管適應(yīng)證和插管時機2）病房的醫(yī)護人員沒有做好插管前的準備：吸引器，床頭