發(fā)熱待查病例討論

1、發(fā)熱待查——病例討論,王 芳浙大一院北侖分院 肝病感染科2015-12-24,,,病 史 介 紹,一般情況：患者女性，77歲，北侖人，于2015年10月30日入院。主訴：發(fā)熱、寒戰(zhàn)1天現(xiàn)病史：患者入院當(dāng)日出現(xiàn)發(fā)熱，伴寒戰(zhàn)，體溫未測，感惡心、乏力、納差，伴腰痛，無明顯頭痛，無鼻塞、流涕、咳嗽，無嘔吐、腹痛、腹瀉，無尿頻、尿急、尿痛，無皮疹、關(guān)節(jié)痛等。當(dāng)日18:25時由家人送到我院急診室，測體溫 39.4℃，急診血常規(guī)提

2、示W(wǎng)BC 11.3×10^9/L，N 92.0%，考慮“感染性發(fā)熱”，予抗感染、補液及對癥處理，20:01血壓降至72/39mmHg，給予“多巴胺針”升壓，并擬“感染性休克”收住入院。,,既往史：有“高血壓、高血壓性心臟病”6年，有“腦梗塞”病史，余無殊。 個人史：無發(fā)熱病人接觸史，無異地出行史，無禽類接觸史，無養(yǎng)狗養(yǎng)貓，無蚊叮蟲咬史。,,入院查體：體溫 37.4℃，脈搏76次/分，呼吸19次

3、/分，血壓99/49mmHg（多巴胺維持），神志清，精神軟，頸部、鎖骨上下、腋下淺表淋巴結(jié)未觸及，口唇無明顯紫紺，頸靜脈無充盈，雙側(cè)呼吸運動對稱，雙肺語顫對稱，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音增粗，雙肺未聞及干濕羅音，心律齊，心前區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，無壓痛，肝、脾肋下未及，Murphy征可疑陽性，肝區(qū)無明顯叩痛，腎區(qū)叩痛可疑，雙下肢無浮腫。無杵狀指(趾)。,輔助檢查：2015.10.30,生化：AST 36U/L，Cr 

4、;88μmol/L，BUN 7.5mmol/L，CK 142U/L，CK-MB 7.1U/L，LDH 295U/L，Na +  137.4mmol/L，K+ 4.2mmol/L，Cl 102.2mmol/L。血常規(guī)：WBC 11.3×10^9/L，N 92.0%，L 4.4%，E 1.4%，RBC 4.06

5、5;10^12/L，HB 129g/l，PLT 182×10^9/L。尿常規(guī)：尿白細胞 +，隱血、蛋白陰性。PT:11.0s，D-二聚體 9380ug/l。 胸部CT平掃：左肺上葉舌段滲出性改變，兩上肺小結(jié)節(jié)，兩側(cè)少量胸腔積液，心臟增大。,2015.10.31,血常規(guī)：WBC 16.3×10^9/L，N 15.50×10^9/L，N 95.

6、4%，HB 132g/L，PLT 155×10^9/L。生化：肝酶正常，ALB 37.8g/L，Glu 7.08mmol/L，CK 686U/L。肌酐100μmol/L。肌鈣蛋白I ＜0.01ng/mL，N端B型利鈉肽原 382pg/mL。CRP 139.3mg/L。降鈣素原 17.19ng/mL(參考<0.05)。血漿D二聚體

7、60;5430ug/L FEU。腫瘤標志物、肥達氏反應(yīng)、血液瘧原蟲、糞便常規(guī)、尿常規(guī)、呼吸道病毒抗體、甲狀腺功能、結(jié)核抗體、抗核抗體均陰性。ESR、ASO正常。,討論1,初步診斷？ 治療方案？,,初步診斷： 1.感染性休克 2.高血壓 極高危 高血壓性心臟病,,治療方案：“泰能針 0.5　q8h ivgtt”抗感染“多巴胺針”維持血壓 對癥,,2015.11

8、.3 4個血培養(yǎng)：大腸埃希菌，產(chǎn)ESBL。,,修正診斷： 1.膿毒血癥 感染性休克 2.高血壓 極高危 高血壓性心臟病 根據(jù)藥敏試驗，繼續(xù)“泰能針”抗感染治療。,治療效果,體溫高峰下降，血壓穩(wěn)定，尿量正常，于2015.11.3停用多巴胺。但是，其后體溫仍反復(fù)波動，且腰痛明顯。,體溫表,,,,,腰痛,腰痛,腰痛,腰痛,進一步檢查,泌尿系B超：膀胱未見明顯異常。雙側(cè)輸尿

9、管未見明顯擴張積水。腰椎MR平掃：腰椎退行性改變。腹部增強CT：膽囊結(jié)石，膽囊炎癥樣改變。左腎旋轉(zhuǎn)不良。兩側(cè)附件區(qū)小囊性灶。附見：左肺少許滲出性改變；兩肺胸腔少量積液。心臟B超：主動脈及主動脈瓣退行性改變。二尖瓣后瓣退行性改變。左室舒張功能減退。三尖瓣輕度返流。,,多次血培養(yǎng) 陰性尿常規(guī)未見白細胞，尿培養(yǎng)陰性炎癥指標：如CRP、WBC、PCT有明顯好轉(zhuǎn)復(fù)查肝腎功能、心肌酶譜 正常T-spot 陰性,,,,,討論2,發(fā)熱反

10、復(fù)、腰痛原因？？,體溫表—治療,+磷霉素,密鈣息,泰能,DC輸液,討論3,下一步診療？？？,,PET-CT：膀胱及T12、L1、L2 糖代謝FDG值明顯升高，腫瘤首先考慮。,,診斷： 1.膀胱癌伴骨轉(zhuǎn)移 2.膿毒血癥 感染性休克 3.高血壓 極高危 高血壓性心臟病,發(fā) 熱,發(fā)熱、畏寒寒戰(zhàn)，血象、CRP、PCT高，血培養(yǎng)陽性，感染明確,抗感