非計劃再手術及非計劃再入院

1、非計劃再次手術管理制度,,為了提高手術安全性，減少非計劃再次手術的發(fā)生，降低醫(yī)療風險，特制定本管理制度。,一、非計劃再次手術的定義,非計劃再次手術是指在同一次住院期間，因各種原因導致患者需進行計劃外再次手術。原因分為：1、醫(yī)源性因素，即手術或特殊診治操作造成嚴重并發(fā)癥必須施行再次手術；2、非醫(yī)源性因素，即由于患者病情發(fā)展或出現(xiàn)嚴重術后并發(fā)癥而需要進行再次手術。,二、非計劃再次手術的科室管理,1、各手術科室每年至少進行一次非計劃再次手

2、術管理知識培訓，要有培訓材料和培訓記錄。2、非計劃再次手術由科室主任或科副主任組織全科討論，必要時請醫(yī)務部組織專家進行全院會診。討論的內容包括再次手術原因、病情評估、手術風險評估、手術方案、術后處置預案，討論內容要記錄在病歷中，同時記錄在《非計劃再次手術患者病歷討論記錄》欄內。,,3、手術室、各手術科室實行非計劃再次手術登記管理。登記本記錄內容包括下列項目：患者姓名、住院號、入院時間、入院診斷、首次手術情況、首次術后情況、再次手術原因

3、分析和手術方案、再次手術后情況。因醫(yī)源性因素而引發(fā)的非計劃再手術患者的相關情況，同時應記錄在《不良事件報告登記本》上。4、實施非計劃再次手術的科室應在嚴格執(zhí)行《圍手術期管理制度》及《手術分級管理制度》的基礎上，保證非計劃再次手術由高級職稱醫(yī)師主刀，第一次主刀醫(yī)師協(xié)助手術。,,5、手術科室應及時做好患者及家屬的溝通工作，避免出現(xiàn)因溝通不及時或不充分而出現(xiàn)的糾紛。6、實施非計劃再次手術的科室必須主動書面上報醫(yī)務部。擇期手術術前48小時

4、上報醫(yī)務部，報告的內容包括病情摘要、第一次手術情況（手術名稱、手術時間、麻醉方式、手術醫(yī)師等），再次手術的原因和目的、再次手術準備情況（包括術前準備采取的措施，術中及術后可能出現(xiàn)的問題及處置預案等），由科室主任簽字確認。急診手術術前電話報告醫(yī)務部或醫(yī)院總值班，術后48小時內以書面形式再次報告醫(yī)務部。手術室配合各臨床科室開展雙渠道上報。,,7、各手術科室每季度要進行一次非計劃再次手術情況的總結。應本著客觀的態(tài)度從疾病的評估、術式的選擇、

5、圍手術期的管理、并發(fā)癥的處理機感染控制等各層面進行認真分析討論，以總結經驗、汲取教訓，提出整改措施，認真整改，同時記錄在《非計劃再次手術總結》表內。,三、非計劃再次手術監(jiān)測管理制度,非計劃再次手術的管理由醫(yī)務部牽頭，護理部、質控科、信息科、病案室、手術室及各手術科室等協(xié)作管理，醫(yī)務部負責再次手術病例的收集、監(jiān)控，組織對再次手術的調查、干預等工作。（一）非計劃再次手術監(jiān)測管理制度的目的 非計劃再次手術是手術科室質量管理的重點， 手術科

6、室必須加強醫(yī)療安全制度的落實，重點是術前討論、手術適應證、風險評估、術前查對、操作規(guī)范、術后觀察及并發(fā)癥的預防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實，以杜絕非計劃再次手術風險的發(fā)生。,,（二）非計劃再次手術監(jiān)測管理組織成立了以分管院長任組長的非計劃再次手術監(jiān)測管理領導小組，具體負責非計劃再次手術的監(jiān)控，組織非計劃再次手術的情況調查、評估、干預等工作。,,（三）非計劃再次手術監(jiān)管具體措施 1、醫(yī)務部對手術室及各手術科室每年至少進行一次非計劃再次手

7、術管理知識培訓，要有培訓材料和培訓記錄。2、各手術科室要嚴格實行患者病情評估與術前討論制度，遵循診療規(guī)范制定診療手術方案，依據患者病情變化和再評估結果調整診療方案，以上相關內容均應記錄在病歷中。3、各手術科室在完成患者的手術前評估與術前各項準備后，方可下達擇期手術醫(yī)囑（急診搶救手術除外）。,,4、各手術科室要加強圍手術期各環(huán)節(jié)管理：（1）術前環(huán)節(jié): 開展術前討論，診斷、手術適應證是否明確，術式選擇是否合理；風險評估，填寫手術風險評

8、估表（手術切口清潔程度、麻醉分級評估、手術持續(xù)時間等）；手術方案、患者術前準備、患者病情術中意外情況處理的方案；與患者溝通并簽署《手術知情同意書》、《輸血知情同意書》、委托書等；術前麻醉醫(yī)師查房與患者溝通并簽署《麻醉知情同意書》、《手術安全核對表》（患者麻醉手術前、皮膚切開之前、患者離手術室之前）內容完整；制定患者術后治療計劃和護理計劃，并記錄在病歷中。,,（2）術中環(huán)節(jié)：按照《手術安全核對表》查對患者身份、手術部位等并簽字；手術操作規(guī)

9、范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，意外處理以及術中術式改變履行告知等；器械敷料查對無誤。 （3）術后環(huán)節(jié): 觀察及時、 嚴密，并發(fā)癥的早期預防、 早期發(fā)現(xiàn)、及時妥善處理；麻醉醫(yī)師術后隨訪等；落實術后醫(yī)療護理計劃并記錄；手術、麻醉記錄書寫規(guī)范， 手術記錄在 24 小時內完成，記錄者必須是術者或第一助手（術者審簽）。,,5、各手術科室要加強三基三嚴訓練，按照醫(yī)院手術管理制度做好術前準備工作及術后觀察工作，加強責任心，盡可能減少非計劃再

10、次手術發(fā)生率。6、醫(yī)務部在運行病歷管理系統(tǒng)中采用實時監(jiān)控，隨機抽查的方式，隨時發(fā)現(xiàn)和預警再次手術的發(fā)生。7、信息科每月統(tǒng)計各手術科室非計劃再次手術指標，報醫(yī)務部進行分析。,,8、手術科室在發(fā)生非計劃再次手術后，應本著客觀的態(tài)度，從疾病的評估、術式的選擇、圍手術期的管理、并發(fā)癥的處理及感染控制等各層面進行認真分析討論，討論記錄在病歷和非計劃再次手術患者討論記錄本中；同時，要進行登記，填寫上報表一式兩份，由科主任簽字后上報醫(yī)務部。9、

11、各手術科室至少每季度開展一次“非計劃再次手術”的討論、分析與總結，以汲取教訓，提出整改措施，并認真整改，從而提高手術質量，減少非計劃再次手術的發(fā)生。10、醫(yī)務部每半年進行一次全院的的非計劃再次手術情況的分析、匯總，結果將列為對科室進行年度考核的考核指標。,,11、各手術科室的非計劃再次手術不得瞞報和漏報。如發(fā)生瞞報和漏報，一經查實，每1例扣除科室量化分10分。對發(fā)生非計劃再次手術后，拒不上報，不認真按時組織討論、填表者，將給予相關科室

12、全院通報批評。12、醫(yī)院將把對“非計劃再次手術”的管理與控制作為對手術科室質量評價的重要指標和績效考核指標，對“非計劃再次手術”的評估也將作為手術醫(yī)師資格評價、授權的重要依據。如果發(fā)生醫(yī)源性“非計劃再次手術”，手術醫(yī)師資格將延遲半年授權；發(fā)生技術事故，則對手術資格降級處理。,非計劃再住院患者管理制度,,,為進一步完善我院醫(yī)療質量管理與控制體系，加強醫(yī)療質量管理與控制工作的規(guī)范化、專業(yè)化、標準化、精細化，改善醫(yī)療服務，提高醫(yī)療質量，保障

13、醫(yī)療安全，根據衛(wèi)生部《二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2012年版）》要求，結合我院醫(yī)療質量管理實際，制定本制度。,（一）非計劃再住院的定義,“非計劃再住院”是指病人出院31天內因相同或相關疾病非計劃再次入院。若患者在上次住院時沒有得到適宜的醫(yī)療服務、疾病沒有得到治愈、好轉或控制、或未達到出院標準, 導致患者在出院后的31天內因相同或相關疾病非計劃再次入院。若患者再入院的原因與上一次住院的原因無關, 患者再入院是預先計劃好的，如腫瘤患者定

14、期住院化療、復查等再入院不列入非計劃再入院。疾病非計劃再住院率是評價醫(yī)療質量最重要的指標之一。而病人出院當天再住院也是一個與平均住院日高度相關的特殊問題，需要從醫(yī)療質量管理的角度進行控制。,（二）非計劃再住院指標體系（住院患者出院31天內再住院指標）,1、住院患者出院當天再住院率:2、住院患者出院2-15天內再住院率:3、住院患者出院16-31天內再住院率:4、重點病種患者出院31天內再住院率：5、重點手術患者出院31天內再住

15、院率：,4.重點病種患者出院31天內再住院率：,（1）急性心肌梗塞患者出院31天內再住院率（2）急性心力衰竭出院31天內再住院率（3）腦出血患者出院31天內再住院率（4）腦梗死患者出院31天內再住院率（5）創(chuàng)傷性顱腦損傷患者出院31天內再住院率（6）消化道出血患者出院31天內再住院率（7）累及身體多個部位的損傷患者出院31天內再住院率（8）細菌性肺炎患者出院31天內再住院率（9）慢性阻塞性肺疾病患者出院31天內再住院率

16、（10）糖尿病伴短期與長期并發(fā)癥患者出院31天內再住院率（11）結節(jié)性甲狀腺腫患者出院31天內再住院率（12）急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫患者出院31天內再住院率（13）前列腺增生患者出院31天內再住院率（14）腎功能衰竭患者出院31天內再住院率（15）敗血癥（成人）患者出院31天內再住院率（16）高血壓?。ǔ扇耍┗颊叱鲈?1天內再住院率（17）急性胰腺炎患者出院31天內再住院率（18）惡性腫瘤術后化療患者出院31天內

17、再住院率（19）惡性腫瘤維持性化學治療患者出院31天內再住院率,5、重點手術患者出院31天內再住院率：,（1）甲狀腺切除術患者出院31天內再住院率（2）半月板摘除術患者出院31天內再住院率（3）子宮摘除術患者出院31天內再住院率（4）剖宮產術產婦出院31天內再住院率（5）腹股溝斜疝修補術患者出院31天內再住院率（6）闌尾切除術患者出院31天內再住院率（7）乳腺手術患者出院31天內再住院率（8）下肢靜脈曲張行手術治療患者出

18、院31天內再住院率（9）膽總管結石行膽總管切開取石術+T 管引流術患者出院31天內再住院率（10）良性前列腺增生行經尿道前列腺電切術患者出院31天內再住院率（11）股骨干骨折行股骨干骨折內固定術患者出院31天內再住院率（12）腰椎間盤突出癥行椎間盤切除術患者出院31天內再住院率（13）凹陷性顱骨骨折行開顱顱骨骨折撬起復位術，碎骨片清除術或骨折復位固定術患者出院31天內再住院率（14）高血壓腦出血行開顱血腫清除術患者出院31天

19、內再住院率,（三）將非計劃再住院指標作為衡量醫(yī)療質量的重要依據,1、科室非計劃再住院患者入院后，科室要對此類病例進行認真討論，重點從對患者在院診療期間病情觀察與處置，患者病情評估，療效及預后評估，三級醫(yī)師查房制度的落實，主治醫(yī)師對出院標準的掌握與執(zhí)行等方面進行分析，要將病例討論情況記錄在病歷中和非計劃再住院工作手冊中。2、管床醫(yī)生要在《非計劃再住院患者登記表》上進行登記，同時填寫《非計劃再住院患者上報表》一式兩份，一份留存科室，另一份

20、于48小時內報醫(yī)務部備案。3、信息科每月統(tǒng)計各臨床科室非計劃再住院指標完成情況，報醫(yī)務部進行分析。,,4、醫(yī)務部將非計劃再住院作為評價各臨床科室醫(yī)療質量的指標，進行重點追蹤、評價和控制。5、各臨床科室醫(yī)療質量、安全管理小組至少每季度開展一次“非計劃再住院患者”的病例討論、分析及總結，并根據醫(yī)務部反饋的各項指標完成情況信息，對存在的問題進行分析，查找醫(yī)療質量管理方面的原因和差距，及時提出改進措施，要做好總結記錄。6、各臨床科室每年至