隊(duì)列研究群組研究

1、隊(duì)列研究(群組研究)(cohort study),前瞻性研究: prospective study; 發(fā)生率研究: incidence study;隨訪研究: follow-up study;縱向研究: longitudinal study,一．基本原理㈠ 隊(duì)列與隊(duì)列研究的定義,Cohort: 流行病學(xué)中隊(duì)列一詞常用于指有共同經(jīng)歷或有具有共同狀態(tài)的一群人。Cohort study: 選定暴露于及未暴露于某因素

2、的兩組人群，隨訪觀察一定的期間，比較兩組人群某種事件的結(jié)局（一般指疾病的發(fā)病率或死亡率），從而判斷該暴露因素與發(fā)病或死亡有無關(guān)聯(lián)及關(guān)聯(lián)大小的一種觀察性研究方法。,,病因和危險(xiǎn)因素研究是流行病學(xué)研究的重要任務(wù)，病因研究的邏輯順序應(yīng)該是先有病因存在，然后有疾病發(fā)生。 因 果,,N,目標(biāo)人群,代表性樣本,Y,E,ē,,時(shí)間順序,暴露,結(jié)局,,,,,,,,,,,,Y

3、,N,概 念,暴露(exposure) 指接觸過某種物質(zhì)、具備某種特征或處于某種狀態(tài)。 隊(duì)列(cohort) 有共同經(jīng)歷或有共同暴露特征的一群人 分為固定隊(duì)列和動(dòng)態(tài)隊(duì)列危險(xiǎn)因素（risk factor） 泛指能引起某特定不良結(jié)局（outcome），或使其發(fā)生的概率增加的因子，包括個(gè)人行為、生活方式、環(huán)境和遺傳等多方面的因素。,固定隊(duì)列 Fixed Cohort,,,,,,,,研究

4、開始,研究結(jié)束,出現(xiàn)結(jié)局,未出現(xiàn)結(jié)局,,,,,,,,動(dòng)態(tài)隊(duì)列 Dynamic Cohort,,,,,,,,研究開始,研究結(jié)束,出現(xiàn)結(jié)局,,,,失訪,,,隊(duì)列研究的歷史,早期：十九世紀(jì)中葉，隊(duì)列研究的雛形出現(xiàn)于一些傳染病的調(diào)查中，Jone Snowl倫敦的霍亂調(diào)查，基于對比思想的自然實(shí)踐。距離霍亂病因的闡明還有很長的時(shí)間！中期：二十世紀(jì)上半葉，西方工業(yè)發(fā)展過程中，人們注意到了特定職業(yè)的疾病危害，出現(xiàn)了應(yīng)用于職業(yè)危險(xiǎn)因素的長期作用的回顧

5、性歷史隊(duì)列研究。值得注意的是，當(dāng)時(shí)許多的職業(yè)危害因素，采取措施降低危險(xiǎn)因素，可以減少疾病的發(fā)生，但是，很多機(jī)理尚是一個(gè)迷！ 最早的隊(duì)列研究一詞出現(xiàn)是美國流行病學(xué)家1935年提出。但是他的研究，是基于出生隊(duì)列的死亡率研究，與今天隊(duì)列研究的含義不同。3. 二戰(zhàn)以后才開始真正發(fā)展。,隊(duì)列研究的歷史,現(xiàn)代隊(duì)列研究作為一種流行病學(xué)研究的方法，已經(jīng)得到廣泛地應(yīng)用。數(shù)量變化：Medline 檢索，1966年，1346

6、篇，1976年，4220篇，1986年，9879篇，1996年，20012篇。十年翻一番！著名的研究：20世紀(jì)50年代先后有著名的隊(duì)列研究：doll關(guān)于醫(yī)生吸煙與肺癌的隊(duì)列研究；美國佛明漢的心臟病研究；原子彈爆炸幸存者研究；,(二) 特點(diǎn),⒈ 屬于觀察法 ⒉ 設(shè)立對照組 ⒊ 由“因”及“果”，時(shí)序合理⒋ 檢驗(yàn)露因素與疾病的因果聯(lián)系科學(xué)性強(qiáng),(三)用途,1.檢驗(yàn)病因假設(shè)( hypothesis) 驗(yàn)證某種暴露因素對某

7、種疾病發(fā)病率或死亡率的影響，也可同時(shí)觀察某種暴露因素對人群健康的系統(tǒng)影響。2.描述疾病的自然史( natural history of disease) 疾病的自然發(fā)展過程，包括疾病的起病（病理發(fā)生期）、潛伏期(隱伏期)、臨床前期、臨床期到結(jié)局的全過程。,(三)用途,3.評價(jià)預(yù)防措施效果 驗(yàn)證某種非人為行為和習(xí)慣（預(yù)防措施）變化產(chǎn)生的健康影響。如戒煙，食用大量蔬菜對腸癌的影響。4.藥物的上市后監(jiān)測 對

8、于通過臨床三期臨床試驗(yàn)的治療藥物，上市后，監(jiān)測人群用藥的安全性、有效性。,(四) 設(shè)計(jì)類型,隊(duì)列研究可分為三類： 前瞻性隊(duì)列研究 歷史性隊(duì)列研究 雙向性隊(duì)列研究,,,,,時(shí)間順序,過去,現(xiàn)在,將來,,,,歷史性隊(duì)列,雙向性隊(duì)列,前瞻性隊(duì)列,回顧性收集已有的歷史資料,繼續(xù)前瞻性收集資料,前瞻性收集資料,1.前瞻性隊(duì)列研究

9、,研究對象的分組是根據(jù)目前的暴露情況，研究的結(jié)局需隨訪觀察一段時(shí)間才能得到。這是隊(duì)列研究的基本形式。 特點(diǎn)： 最大優(yōu)點(diǎn)是可以獲取相對真實(shí)而可靠的資料；但是如果需要觀察大量人群，則花費(fèi)太大；如果疾病的潛伏期很長，則需要觀察的時(shí)間很長。這些都會影響其可行性。,1.前瞻性隊(duì)列研究的條件,研究的檢驗(yàn)假設(shè)明確；研究的疾病的率不太低，不低于5％；暴露因素明確，且能有效測量；結(jié)局明確，并有簡潔可靠的手段確定；有足夠的研究人群；隊(duì)列

10、能夠有效的隨訪；有足夠的物質(zhì)、人力、資金的保證,2. 歷史性隊(duì)列研究,研究工作是現(xiàn)在開始的，研究對象的分組是過去某個(gè)時(shí)間，研究的結(jié)局在研究開始時(shí)已經(jīng)發(fā)生，暴露到結(jié)局的方向是前瞻性的。特點(diǎn)：節(jié)省時(shí)間、人力和物力，出結(jié)果快，因而適宜于長誘導(dǎo)期和長潛伏期的疾??；常用于具有特殊暴露的職業(yè)人群的研究；研究常常缺乏影響暴露與疾病關(guān)系的混雜因素的資料，以至影響暴露組與未暴露組的可比性。,2. 歷史性隊(duì)列研究的條件,具備前瞻性隊(duì)列條件外，還應(yīng)

11、具備： 足夠數(shù)量的、完整可靠的、在過去時(shí)段的研究對象的暴露和結(jié)局的歷史紀(jì)錄。,3. 雙向性隊(duì)列研究,在歷史性隊(duì)列研究之后，繼續(xù)進(jìn)行前瞻性隊(duì)列研究叫雙向性隊(duì)列研究（ambispective cohort study）。這種研究具有上述兩種研究的優(yōu)點(diǎn)，在一定程度上彌補(bǔ)了它們的不足。,3. 雙向性隊(duì)列研究的條件,基本具備歷史性隊(duì)列研究條件下，如果暴露到現(xiàn)在的觀察時(shí)間不足，且有條件繼續(xù)進(jìn)行觀察，則可采用雙向性隊(duì)列。,二．研究實(shí)例,石棉肺

12、與肺癌,美國和加拿大的Mount-sinai研究,目地：研究石棉與多種疾病的關(guān)系研究對象：四個(gè)接觸石棉粉塵的職業(yè)人群對照：一般人群隨訪時(shí)間：20~30年指標(biāo)：SMR（標(biāo)準(zhǔn)化死亡比）,暴露與結(jié)局,暴露：接觸石棉環(huán)境的職業(yè)人群結(jié)局：各種疾病原因的死亡假設(shè)：石棉可以引起死亡的增加,結(jié)果,全死因：SMR 1.41~1.64 合計(jì) 1.47所有腫瘤：SMR 2.59~3.86 合計(jì) 3.26 肺癌：SMR 3.21~7.6

13、2 合計(jì) 5.31胃腸道腫瘤：SMR 1.61~3.17 合計(jì) 2.06說明了石棉與肺癌聯(lián)系的強(qiáng)度與普遍性,三．隊(duì)列研究的實(shí)施（一）確定設(shè)計(jì)方法的原則,1.前瞻性隊(duì)列研究(1) 有明確檢驗(yàn)假設(shè)；(2) 所研究疾病的發(fā)病率或死亡率一般不應(yīng)低于5‰；(3) 有把握獲得觀察人群的暴露資料；(4) 有確定發(fā)病或死亡等結(jié)局的簡便而可靠的手段；(5) 有把握獲得足夠數(shù)量的觀察人群，并且該人群能 被長期隨訪觀察而取得完整

14、可靠的資料；(6) 有足夠的人力、物力和財(cái)力。,（一）確定設(shè)計(jì)方法的原則,2 . 歷史性隊(duì)列研究(1)有足夠數(shù)量完整可靠的有關(guān)暴露的記錄或檔案材料；(2)有可靠的的疾病診斷資料；(3)可獲得有關(guān)暴露與疾病關(guān)系的混雜因素的資料。,（二）確定暴露因素,暴露因素：可疑的致病因素或保護(hù)因素。暴露因素通常是在描述性研究或病例對照研究的基礎(chǔ)上確定的。暴露因素應(yīng)盡可能給以定量，并且除了暴露劑量水平外，還應(yīng)當(dāng)考慮暴露的時(shí)間長度，以及暴露是否

15、連續(xù)。除了要確定主要的暴露因素外，也應(yīng)同時(shí)收集其它次要的暴露因素資料及一般特征資料。,主要暴露因素 在描述性研究和病例對照研究的基礎(chǔ)上確定,確定研究因素,可能影響結(jié)局的因素 混雜因素 人口學(xué)特征等,暴露測量,性質(zhì) 定性(quality) 定量(quantity) 方法 訪談 實(shí)驗(yàn)室檢查 查閱記錄,暴露因素的變化,隨著科學(xué)進(jìn)步，暴露因素的概念和測量技術(shù)手段得到發(fā)展和完善。暴露的因素。從單純

16、的生物學(xué)因素，發(fā)展到心理社會方面，不僅僅是危險(xiǎn)因素，還有保護(hù)因素；測量手段大大改善：暴露水平的測量已經(jīng)從宏觀群體水平發(fā)展到個(gè)體水平，分子水平。,（三）確定結(jié)局,結(jié)局(outcome)指研究者預(yù)期的結(jié)果事件。結(jié)局不僅限于發(fā)病，還有死亡和各種化驗(yàn)指標(biāo)，如血清抗體的滴度，血脂、血糖達(dá)到一定水平等。結(jié)局事件指研究對象個(gè)體而言，與觀察期的終點(diǎn)不是一個(gè)概念。判斷結(jié)局的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)盡量采用國際或國內(nèi)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。需考慮到疾病的不同類型，不同臨床表現(xiàn)等

17、，應(yīng)注意記錄下其他可疑的癥狀或現(xiàn)象供以后詳細(xì)分析。,結(jié)局是研究隊(duì)列中預(yù)期結(jié)果事件,發(fā)病或死亡 血清指標(biāo) 分子標(biāo)志的變化 定性或定量,二、確定研究結(jié)局,一次研究可有多個(gè)結(jié)局,吸煙,,吸煙,,,慢性支氣管炎,冠心病,肺癌,結(jié)局的測量 采用國際或國內(nèi)通用的標(biāo)準(zhǔn),,有足夠符合條件的研究對象領(lǐng)導(dǎo)重視、群眾支持醫(yī)療條件較好，交通較便利發(fā)病率較高有代表性,三、確定研究現(xiàn)場與研究人群,研究現(xiàn)場,從目標(biāo)人

18、群中抽出的具有代表性的人未患所研究疾病 分為暴露人群和非暴露人群,研究人群,（四）確定研究人群,⒈ 暴露人群的選擇 - （1）特殊暴露人群 （2）一般人群 （3）有組織的人群團(tuán)體（4）志愿者,⑴ 特殊暴露人群,指對某因素有高的暴露水平的人群。如果暴露因素與疾病有關(guān)，則高度暴露的人群中疾病的發(fā)病率或死亡率就可能高于其他人群，這將有利于探索暴露與疾病之間的聯(lián)系。 在研究暴露與疾病的關(guān)聯(lián)時(shí)，常常首先選擇特殊暴露人群。某

19、些職業(yè)中常存在特殊暴露因素，可能與某些疾病有關(guān)。所以某些職業(yè)人群也是特殊暴露人群。 選擇特殊暴露人群做隊(duì)列研究時(shí)，常用歷史性隊(duì)列研究。,⑵ 一般人群,指某行政區(qū)劃或地理區(qū)域內(nèi)的人群中暴露于所研究因素的人作為研究人群。選擇指征：無特殊暴露人群或不需要特殊暴露人群。所研究的因素與疾病是人群中常見的；計(jì)劃觀察一般人群的發(fā)病情況。,⑶ 有組織的人群團(tuán)體,指作為一般人群的特殊形式，如醫(yī)學(xué)會會員、工會會員等某些群眾組織或?qū)I(yè)團(tuán)體成員，參加人

20、壽保險(xiǎn)或醫(yī)療保險(xiǎn)的人員等。 優(yōu)點(diǎn)：便于有效率地收集隨訪資料。 缺點(diǎn)：研究結(jié)果有一定局限性。,⒉ 對照人群（非暴露人群）的選擇,(1)原則 對照人群除未暴露于所研究的因素外，其它各種因素或人群特征（年齡、性別、職業(yè)、文化程度等的構(gòu)成）應(yīng)盡可能地與暴露人群相同。,非暴露人群選擇,內(nèi)對照(internal controls) 一群研究對象內(nèi)部外對照(external controls) 一群研究對象外

21、部總?cè)丝趯φ?total population controls) 整個(gè)地區(qū)現(xiàn)成的發(fā)病或死亡資料多重對照(multiple controls) 兩種或以上的對照形式,,(2)方式 1)內(nèi)對照 在同一研究人群中，采用沒有暴露或暴露水平最低的人員作為對照即為內(nèi)對照。 隊(duì)列研究應(yīng)盡量選用內(nèi)對照，因?yàn)槌┞兑蛩赝?，它與暴露人群的可比性好。但研究環(huán)境或職業(yè)暴露時(shí)難以實(shí)施。(非暴露組被“污染”),,

22、2)外對照(特設(shè)對照) 職業(yè)人群或特殊暴露人群常需在該人群之外特設(shè)對照組，叫外對照。 優(yōu)點(diǎn)：避免了“污染”； 缺點(diǎn)：可比性受一定影響，工作量增大。,,3)一般人群對照 研究中不選擇特殊對照，暴露人群的發(fā)病率與一般人群進(jìn)行比較。 優(yōu)點(diǎn)：一般人群的發(fā)病率或死亡率比較穩(wěn)定且較容易得到。節(jié)省大量的經(jīng)費(fèi)和時(shí)間。 缺點(diǎn)：資料不夠全面，不精確或缺乏要比較的項(xiàng)目；與暴露人群的可比性較差；,,4) 多種對照

23、 為了增強(qiáng)判斷依據(jù)，可將上述方法綜合起來，設(shè)立多種對照，進(jìn)行多重比較。,(五)確定樣本大小,隊(duì)列研究的樣本量主要大小取決于四個(gè)參數(shù)：一般人群中所研究疾病的發(fā)病率水平p0 ， p0越接近0.5，所需觀察的人數(shù)越少；暴露人群的發(fā)病率p1 用一般人群發(fā)病率p0代替非暴露組的發(fā)病率。兩組之差 d= p1-p0，d值越大，所需觀察人數(shù)越少；RR值越大，所需觀察人數(shù)越少；顯著性水平 即檢驗(yàn)假設(shè)時(shí)的第I類錯(cuò)誤α值，把握度 (po

24、wer)，即1-β,計(jì)算樣本量時(shí)需考慮的問題抽樣方法暴露組與非暴露組的比例失訪率,四、確定樣本量,：兩個(gè)發(fā)病率的平均值,P1：暴露組預(yù)期發(fā)病率P0：對照組預(yù)期發(fā)病率,,樣本大小的估計(jì)：查表公式計(jì)算（條件 暴露組和對照組樣本含量相等）,(六)資料的收集,1．需收集資料種類：暴露、結(jié)局、可能產(chǎn)生混雜的因素。2．基線資料的收集： 已有的記錄 詢問調(diào)查 體格檢查 環(huán)境檢測3．隨訪觀察隨訪的內(nèi)容

25、與方法確定隨訪的間隔確定隨訪期限與觀察終點(diǎn)隨訪中的偏倚及控制(失訪問題、測量錯(cuò)誤等),(六)資料的收集,現(xiàn)在隊(duì)列研究資料收集的發(fā)展趨勢，是充分利用可以利用的一切信息，重點(diǎn)是利用常規(guī)資料！,隊(duì)列研究分析資料的基本整理模式,暴露組發(fā)病率=a/n1非暴露組發(fā)病率=c/n0,表4-3 隊(duì)列研究資料歸納整理表,四．資料的整理和分析,(一) 率的計(jì)算⒈ 累積發(fā)病率(cumulative incidence，CI) 當(dāng)觀察人口

26、比較穩(wěn)定時(shí)，不論觀察時(shí)間長短，以開始觀察時(shí)的人口數(shù)為分母，整個(gè)觀察期內(nèi)發(fā)病人數(shù)為分子，得到該觀察期的累積發(fā)病率。 觀察期間發(fā)病人數(shù) 累積發(fā)病率=----------------- 觀察隊(duì)列人數(shù),變化范圍 0~1 適用條件 樣本大 人口穩(wěn)定 整齊的資

27、料 報(bào)告時(shí)必須注明時(shí)間長短,累積發(fā)病率 (cumulative incidence),,第四節(jié) 資料的整理和分析,CI=,,觀察期內(nèi)發(fā)病（或死亡）人數(shù),觀察開始時(shí)的人口數(shù),發(fā)病密度 (incidence density),變化范圍 0~∞ 適用條件 觀察時(shí)間長 人口不穩(wěn)定 存在失訪

28、 資料很整齊,第四節(jié) 資料的整理和分析,ID =,,觀察期內(nèi)發(fā)病（或死亡）人數(shù),觀察人時(shí),⒉ 發(fā)病密度(incidence density，ID),當(dāng)觀察的人口不穩(wěn)定，觀察對象進(jìn)入研究的時(shí)間先后不一，以及各種原因造成失訪，因此每個(gè)觀察對象隨訪的時(shí)間不同，用總?cè)藬?shù)為單位計(jì)算率是不合理的。此時(shí)可以用人時(shí)(person-time)為單位計(jì)算率, 由此得到的發(fā)病率稱為發(fā)病密度。人時(shí)即觀察人數(shù)乘以觀察時(shí)間。時(shí)間單位可用年、月、日、

29、時(shí)等，但最常用的是年，即以人年(person-year)為單位計(jì)算發(fā)病率或死亡率。,(二)人時(shí)的計(jì)算,常用的單位是人年，人月。 用人時(shí)為計(jì)算率的分母優(yōu)點(diǎn)是能夠充分利用信息，資料可靠；缺點(diǎn)是計(jì)算煩瑣，有時(shí)意義不清，頻率之間不可比。 精確法 近似法 壽命表法,標(biāo)化死亡比 (standardized mortality ratio SMR),變化范圍 0~∞ 適用條件 結(jié)局事件的發(fā)生率低

30、 不宜直接計(jì)算率時(shí),第四節(jié) 資料的整理和分析,SMR=1 研究人群某病發(fā)?。ㄋ劳觯┪ｋU(xiǎn)=標(biāo)準(zhǔn)人群SMR>1 研究人群某病發(fā)?。ㄋ劳觯┪ｋU(xiǎn)>標(biāo)準(zhǔn)人 群，是標(biāo)準(zhǔn)人群的SMR倍 SMR<1 研究人群某病發(fā)病（死亡）危險(xiǎn)<標(biāo)準(zhǔn)人群,SMR的意義 被研究人群發(fā)生（死于）某病的危險(xiǎn)性是標(biāo)準(zhǔn)人群的多少倍,標(biāo)化比例死亡比 （stan

31、dardized proportional mortality ratio,SPMR）,,變化范圍 0~∞ 適用條件 不能得到歷年人口資料 僅有死亡人數(shù)、原因、日期和年齡,(三) 暴露與疾病關(guān)聯(lián)的指標(biāo),四、效應(yīng)的估計(jì),相對危險(xiǎn)度 歸因危險(xiǎn)度 歸因危險(xiǎn)度百分比 人群歸因危險(xiǎn)度 人群歸因危險(xiǎn)度百分比 劑量反應(yīng)關(guān)系,1. 相對危險(xiǎn)度(relative risk,RR),1951年，C

32、ornfied提出了相對危險(xiǎn)度和比值比的概念和計(jì)算方法。該指標(biāo)是反映暴露與發(fā)病或死亡關(guān)聯(lián)強(qiáng)度的指標(biāo)，也叫危險(xiǎn)比(risk ratio,RR), 其本質(zhì)是率比(rate ratio,RR), 為暴露組的率與未暴露組的率之比。RR=Ie/Io=(a/n1)/( c/n0),相對危險(xiǎn)度（Relative Risk RR ）,,意義E發(fā)病或死亡的危險(xiǎn)是ē的多少倍RR值 暴露的效應(yīng) 暴露與結(jié)局關(guān)聯(lián)強(qiáng)度,,第四節(jié) 資料的整理和分析,,

33、,,,,暴露組率,非暴露組率,,表4-5 RR與關(guān)聯(lián)強(qiáng)度,2. 歸因危險(xiǎn)度(attributable risk,AR),也叫特異危險(xiǎn)度、超額危險(xiǎn)度（excess risk），其本質(zhì)為率差(rate difference,RD),為暴露組的率與未暴露組的率之差。說明由于暴露增加或減少的率的大小。AR=Ie-Io=a/n1-c/n0,歸因危險(xiǎn)度 (Attributable Risk, AR ),,意義E與ē 人群比較，所增加的疾病

34、發(fā)生數(shù)量AR值 暴露因素消除后所減少的疾病數(shù)量,,,第四節(jié) 資料的整理和分析,,,,c,a,,RR與AR都說明暴露的生物學(xué)效應(yīng)，但不能說明其對一個(gè)人群的危害程度以及消除這個(gè)因素后可能使發(fā)病率或死亡率減少的程度，即暴露的社會效應(yīng)。 人群中的暴露比例會影響人群中的歸因危險(xiǎn)，除非研究對象兩組的暴露比例恰好與人群中的一致。,歸因危險(xiǎn)度百分比AR%（病因分值EF）,,意義 暴露人群中的發(fā)病或死亡歸因于暴露的部分占 全部發(fā)

35、病或死亡的百分比,,,,,,RR,,人群歸因危險(xiǎn)度 (population attributable risk, PAR),,意義暴露人群與一般人群比較，所增加的疾病發(fā)生率的大小PAR值 暴露因素消除后所減少的疾病數(shù)量,,,,,PAR= It－I0,It：總?cè)巳郝蔍o：非暴露組率,,,,假設(shè)如下數(shù)據(jù)，計(jì)算有關(guān)各指標(biāo)： 吸煙者肺癌年死亡率為Ie=0.96‰， 非吸煙者肺癌年死亡率為Io=0.07‰，

36、 全人群中肺癌死亡率為It=0.56‰，則：RR=Ie/Io=0.96‰/0.07‰=13.7 AR= Ie-Io=0.96‰-0.07‰=0.89‰ AR%=(Ie-Io)/Ie×100%=92.7% PAR=It-Io=0.49‰ PAR%=(It-Io)/It×100%=87.5%,(四)分層分析與劑量反應(yīng)關(guān)系,隊(duì)列研究中的分層分析與病例對照研

37、究中的相應(yīng)部分方法、意義類似。,分層分析,1959年，Mantel 和 Hsenszel提出了分層分析方法。分層分析是把人群根據(jù)某種特征分為不同層次（層），如性別、年齡等，分別分析各層中暴露與疾病的關(guān)聯(lián)。分析分析的目的是控制混雜因素，調(diào)整這些因素的干擾——估計(jì)混雜因素對暴露因素與結(jié)局之間關(guān)聯(lián)關(guān)系的影響大小。,分層分析,如果層間的RR值接近，說明兩個(gè)層是同質(zhì)的（Homogeneous）層間的RR同質(zhì)的顯著性檢驗(yàn)一般是采用Woolf的

38、齊性檢驗(yàn)法檢驗(yàn)，可參考病例對照研究和相關(guān)的統(tǒng)計(jì)書。,其它的分析技術(shù),80年代后期，把多元統(tǒng)計(jì)分析，引入隊(duì)列研究的資料分析，極大的豐富了分析手段；環(huán)境流行病學(xué)的空間模型和時(shí)序分析，考慮了相互作用和因果關(guān)系的時(shí)間效應(yīng)。,隊(duì)列研究設(shè)計(jì)技術(shù)的發(fā)展,60年代，Miettinen提出了配比設(shè)計(jì)，偏倚概念，混雜及其效應(yīng)修正的概念與研究技術(shù)，使得研究的結(jié)果更加準(zhǔn)確；交叉式設(shè)計(jì)的發(fā)展，1973年，Mentel提出了巢式病例對照研究設(shè)計(jì)，1975年，K

39、upper提出了病例隊(duì)列設(shè)計(jì)，使得能充分利用現(xiàn)有大量的生物學(xué)標(biāo)記物信息，實(shí)現(xiàn)：避免了疾病診斷后才進(jìn)行生物暴露測量，減少了誤差；增加研究的可行性，大大減少樣本量；,五、隊(duì)列研究常發(fā)生的偏倚及其防止,㈠ 常發(fā)生的偏倚1.選擇偏倚(selection bias) 由于最初選定的研究對象有人不能參加；進(jìn)行歷史性隊(duì)列研究時(shí)，有些人的檔案丟失或記錄不全；研究對象為志愿者，他們往往是具有某些特征或習(xí)慣的；某些早期病人在研究開始時(shí)未能發(fā)現(xiàn)；

40、或暴露與疾病的定義不嚴(yán)格，執(zhí)行不當(dāng)?shù)取?,在研究過程中，某些選定的研究對象因?yàn)榉N種原因脫離了觀察，研究者無法繼續(xù)隨訪他們，這種現(xiàn)象叫失訪(loss to follow up)，因此而造成對研究結(jié)果的影響成為失訪偏倚。 隊(duì)列研究由于觀察人數(shù)較多，觀察時(shí)間較長，失訪是不可避免的。主要原因是研究對象遷移、外出、不愿再合作而退出或死于非終點(diǎn)疾病。失訪所產(chǎn)生的偏倚的大小主要取決于失訪率的大小和失訪者的特征以及暴露組與非暴露組兩組失訪情況的差異。

41、對研究結(jié)果產(chǎn)生偏倚影響最大的是“高危人群”的失訪。,,2.信息偏倚(information bias) 主要為錯(cuò)分偏倚(misclassification bias)包括暴露錯(cuò)分和疾病錯(cuò)分以及暴露與疾病的聯(lián)合錯(cuò)分。主要原因是使用的儀器不準(zhǔn)確，檢驗(yàn)技術(shù)不熟練，診斷標(biāo)準(zhǔn)定義不明確或掌握不當(dāng)，詢問技巧欠佳造成結(jié)果不真實(shí)等。若這種錯(cuò)分偏倚以同樣的程度發(fā)生于觀察的各組，則結(jié)果可能不會對各組之間的相對關(guān)系產(chǎn)生太大影響，但相對危險(xiǎn)度的估計(jì)趨

42、向于1，即會低估相對危險(xiǎn)度，這種情況叫做非特異性錯(cuò)分。若這種錯(cuò)分發(fā)生于一組而不發(fā)生于另一組，則對相對危險(xiǎn)度的估計(jì)的影響不確定，這種情況叫做特異性錯(cuò)分。危險(xiǎn)度的估計(jì)值完全被歪曲。,,3.混雜偏倚(confounding bias) 混雜、混雜因素和混雜偏倚的概念同病例對照研究。隊(duì)列研究中同樣會發(fā)生混雜偏倚。,隊(duì)列研究的倫理學(xué)問題,倫理學(xué)的幾個(gè)基礎(chǔ)性文件：1947年的國際紐倫堡軍事法庭頒布的《紐倫堡法典》；1948年，聯(lián)合國通過的《

43、世界人權(quán)宣言》；1956年世界醫(yī)學(xué)大會通過的《赫爾辛基宣言》（已經(jīng)修改倒第五版）,隊(duì)列研究的倫理學(xué)問題,主要表現(xiàn)在三個(gè)方面：知情同意和自愿參加；保護(hù)個(gè)人隱私和資料的保密；可能發(fā)生的機(jī)體和心里損害的危險(xiǎn)性；,㈡ 偏倚的控制,1.選擇偏倚 嚴(yán)格按規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)選擇研究對象；查明愿意加入和不愿意加入研究的兩組人的差異；盡可能提高研究對象的依從性，在選擇研究對象時(shí)選擇那些符合條件并且依從性好的研究對象。對于失訪可能的影響應(yīng)當(dāng)做進(jìn)一

44、步估計(jì)。從各種途徑了解失訪者的最后結(jié)局，與被隨訪到的人群的結(jié)局進(jìn)行比較，以推測失訪的影響。,,2.信息偏倚 提高設(shè)計(jì)水平和調(diào)查質(zhì)量，做好質(zhì)控明確各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格按規(guī)定執(zhí)行，定期抽取一定比例的樣本復(fù)查 3. 混雜偏倚 控制方法與病例對照研究相同。,六、隊(duì)列研究的優(yōu)缺點(diǎn),㈠ 優(yōu)點(diǎn)1.可以直接獲得暴露組與非暴露組的發(fā)病率或死亡率，因而可以直接估計(jì)相對危險(xiǎn)度。2.由于原因發(fā)生在前，結(jié)局發(fā)生在后，故檢驗(yàn)病因

45、假說的能力較強(qiáng)。3.有助于了解疾病的自然史并且可以獲得一種暴露與多種疾病結(jié)局的關(guān)系。4.樣本量大，結(jié)果比較穩(wěn)定。5.可以了解基線率，因而能夠發(fā)展和實(shí)施控制、預(yù)防和健康促進(jìn)規(guī)劃。6.可以發(fā)現(xiàn)需要干預(yù)、治療和控制的新病例的資料。7.所收集的資料完整可靠，不存在回憶偏倚。,,㈡　缺點(diǎn)1.不適于發(fā)病率很低的疾病的病因研究2.由于長期的研究與隨訪，因?yàn)樗劳觥⑼顺?、搬遷等 造成的失訪難以避免。3.研究費(fèi)時(shí)間、費(fèi)人力、花費(fèi)高4.隨

46、著時(shí)間推移，未知的變量引入人群可能導(dǎo)致結(jié)局受影響。5.研究的設(shè)計(jì)要求高，實(shí)施難度大。,關(guān)于暴露的需要考慮的問題,傳統(tǒng)暴露的測量是采用一個(gè)假設(shè)：暴露史的數(shù)量綜合來決定當(dāng)前的暴露。存在的問題：1.人時(shí)分類－慢性暴露暴露發(fā)生時(shí)間與產(chǎn)生暴露效應(yīng)的時(shí)間,關(guān)于暴露的需要考慮的問題,2.持續(xù)暴露暴露累計(jì)到一定的程度才能引起效應(yīng),關(guān)于暴露的需要考慮的問題,3.暴露對象的非暴露時(shí)間4.暴露的劃分－暴露時(shí)間分配到最適合的最高暴露組5.暴露強(qiáng)度

47、,關(guān)于暴露的需要考慮的問題,6.無死亡人時(shí)隊(duì)列研究的結(jié)局是以死亡為終點(diǎn)。觀察某種暴露的作用。但是規(guī)定的研究期間，沒有發(fā)生死亡。,我國的隊(duì)列研究現(xiàn)狀,我國大型的隊(duì)列研究起步于20世紀(jì)70年代；主要針對的是慢性非傳染性疾病的研究?，F(xiàn)在在傳染性疾病中已有應(yīng)用。1992年11省市心血管危險(xiǎn)因素隊(duì)列研究（1988～1994年）；出生缺陷研究；婦女妊娠早期補(bǔ)充葉酸與多胎妊娠關(guān)系的研究；職業(yè)病研究：80年代多部委參加的職業(yè)性因素與腫瘤關(guān)系的