流行病學(xué)隊(duì)列研究

1、第六章 隊(duì)列研究,Cohort Study,引言,隊(duì)列“Cohort” 原意是指古羅馬軍團(tuán)中的一個(gè)分隊(duì)。流行病學(xué)家加以借用，表示有共同經(jīng)歷或共同狀態(tài)的一群人，例如一組出生隊(duì)列有相同的出生年代，一組吸煙隊(duì)列有共同的吸煙經(jīng)歷。,病因和危險(xiǎn)因素研究是流行病學(xué)研究的重要任務(wù)，病因研究的邏輯順序應(yīng)該是先有病因存在，然后有疾病發(fā)生。因 果,引 言,,,,,,,第一節(jié) 隊(duì)列研究的概述,概念特點(diǎn)用途類型應(yīng)用條件

2、,一、隊(duì)列研究的定義,隊(duì)列研究（Cohort Study）是將某一人群分為暴露及未暴露于某因素的兩種人群，追蹤其各自的發(fā)?。ɑ蛩劳觯┙Y(jié)局，比較兩者發(fā)?。ɑ蛩劳觯┙Y(jié)局的差異，從而判定暴露因素與發(fā)病有無因果關(guān)聯(lián)及關(guān)聯(lián)大小的一種觀察性研究方法。,,,,二、其他有關(guān)概念,1、隊(duì)列：表示有共同經(jīng)歷或共同狀態(tài)的一群人。1)出生隊(duì)列：指特定時(shí)期內(nèi)出生并按此出生時(shí)期確定的一組人群。2)通常隊(duì)列或暴露隊(duì)列：泛指有共同特征的或暴露于某事物及因素的一組人

3、群。,二、 其他有關(guān)概念,2、暴露：是指研究對象直接接觸過的某物質(zhì)，或食用某種食物或具備的某特征或行為。3、暴露組：暴露于某研究因素的研究對象。4、非暴露組：未暴露于該研究因素的研究對象。,二、 其他有關(guān)概念,5、隊(duì)列人群：1)固定隊(duì)列：是指人群都在某一固定時(shí)間或一個(gè)短時(shí)間之內(nèi)進(jìn)入隊(duì)列，并對他們觀察隨訪，直至觀察期終止，成員沒有因?yàn)榻Y(jié)局事件以外的其它原因退出，也不再加入新成員，即在觀察期內(nèi)保持隊(duì)列的相對固定。 2)動態(tài)隊(duì)列：即根

4、據(jù)某時(shí)期確定隊(duì)列后，可以隨時(shí)增加新的觀察對象。,固定隊(duì)列 Fixed Cohort,,,,,,,,研究開始,研究結(jié)束,出現(xiàn)結(jié)局,未出現(xiàn)結(jié)局,,,,,,,,動態(tài)隊(duì)列 Dynamic Cohort,,,,,,,,研究開始,研究結(jié)束,出現(xiàn)結(jié)局,,,,失訪,,,二、 其他有關(guān)概念,6、自然實(shí)驗(yàn)：是指觀察人群自然暴露于可疑因素的隊(duì)列研究。但是其本質(zhì)是觀察性研究，而不是實(shí)驗(yàn)研究。,在一個(gè)特定人群中選擇所需的研究對象，根據(jù)目前或過去某個(gè)時(shí)期是否暴

5、露于某個(gè)待研究的危險(xiǎn)因素，或其不同的暴露水平而將研究對象分成不同的組，如暴露組和非暴露組，高劑量暴露組和低劑量暴露組等，隨訪觀察一段時(shí)間，檢查并登記各組人群待研究的預(yù)期結(jié)局的發(fā)生情況（如疾病、死亡、或其它健康狀況），比較各組結(jié)局的發(fā)生率，從而評價(jià)和檢驗(yàn)危險(xiǎn)因素與結(jié)局的關(guān)系。,基本原理,N,目標(biāo)人群,代表性樣本,Y,E,ē,,時(shí)間順序,暴露,結(jié)局,,,,,,,,,,,,Y,N,三、隊(duì)列研究的特點(diǎn)：,（一）屬于觀察性研究（二）研究對象按

6、暴露與否分組（三）在時(shí)間順序上是由前向后的 （四）由“因”及“果”,四、隊(duì)列研究的用途,1、檢驗(yàn)病因假設(shè)2、研究疾病的自然史3、評價(jià)預(yù)防效果,前瞻性隊(duì)列研究(prospective cohort study) 歷史性隊(duì)列研究(historical cohort study）雙向性隊(duì)列研究(ambispective cohort study),五、隊(duì)列研究的類型,隊(duì)列研究的類型,（一）前瞻性隊(duì)列研究,1、定義：研究對象的確定與

7、分組是根據(jù)研究開始時(shí)的狀態(tài)，研究的結(jié)局需隨訪觀察一段時(shí)間才能得到。這種設(shè)計(jì)是隊(duì)列研究的基本形式。,2、優(yōu)點(diǎn)：可以直接獲取第一手資料，偏性比較?。粡囊虻焦芯?，可信性強(qiáng)；可計(jì)算發(fā)病率。3、缺點(diǎn)：觀察樣本量大，費(fèi)用高，觀察時(shí)間很長，這些都會影響其可行性。,（一）前瞻性隊(duì)列研究,選擇前瞻性隊(duì)列研究應(yīng)考慮的因素,應(yīng)有明確的檢驗(yàn)假設(shè)，檢驗(yàn)的因素必須找準(zhǔn)。所研究疾病的發(fā)病率或死亡率較高，如不低于5‰.應(yīng)明確規(guī)定暴露因素，并且應(yīng)有把握獲得觀察人

8、群的暴露資料。應(yīng)明確規(guī)定結(jié)局變量，并且有確定結(jié)局的可靠手段。應(yīng)有把握獲得足夠的觀察人群，明確暴露與非暴露組。大部分觀察人群應(yīng)能長期隨訪下去，并取得完整的可靠資料。,（二）歷史性隊(duì)列研究,1、定義：研究對象的確定和分組是根據(jù)歷史上記載的暴露情況而作出的，研究的結(jié)局在研究開始時(shí)已經(jīng)從歷史資料中獲得。盡管搜集暴露與結(jié)局資料的方法是回顧性的，但究其性質(zhì)而言仍屬前瞻性觀察，仍是從因到果的。,（二）歷史性隊(duì)列研究,研究開始時(shí)，暴露與疾病均已發(fā)

9、生先追溯歷史資料，研究暴露和非暴露組，然后通過各種途徑查出研究對象的發(fā)病和死亡情況歷史資料的完整性和真實(shí)性將影響到研究的可行性和結(jié)果可靠性缺乏混雜因素的資料，可能歪曲研究結(jié)果,（二）歷史性隊(duì)列研究,2、優(yōu)點(diǎn)：節(jié)省時(shí)間、人力和物力，出結(jié)果快。因而適宜長誘導(dǎo)期和長潛伏期的疾病，也經(jīng)常用于具有特殊暴露的職業(yè)人群的研究。3、缺點(diǎn)：①常常缺乏影響暴露與疾病關(guān)系的混雜因素的資料，以至影響暴露組與未暴露組的可比性。②因資料積累時(shí)未受到研究者的

10、控制，所以內(nèi)容上未必符合要求。,（三）雙向性隊(duì)列研究（混合型隊(duì)列研究）,1、定義：歷史性隊(duì)列研究之后，繼續(xù)進(jìn)行前瞻性隊(duì)列研究。,2、特點(diǎn)：這種研究具有上述兩種研究的優(yōu)點(diǎn)，在一定程度上彌補(bǔ)了它們的不足。3、應(yīng)用：最適宜評價(jià)對人體健康具有短時(shí)間效應(yīng)和長期作用的暴露因素的研究。,（三）雙向性隊(duì)列研究（混合型隊(duì)列研究）,六、應(yīng)用條件,有明確的檢驗(yàn)假設(shè)所研究疾病的發(fā)生率較高（5‰）明確規(guī)定暴露因素和結(jié)局變量可靠的測量手段足夠的觀察人群和

11、暴露情況能完成隨訪的人群足夠的人、財(cái)、物力,第二節(jié) 隊(duì)列研究設(shè)計(jì)與實(shí)施,暴露因素的確定、研究現(xiàn)場的確定、研究對象的確定、樣本含量的確定、觀察結(jié)局的確定、混雜因素的確定、調(diào)查表格的制定、調(diào)查人員的培訓(xùn)、基線資料的收集、隨訪資料的收集。,一、暴露因素的確定：,（一）通常是在病例對照研究或現(xiàn)況研究的基礎(chǔ)上確定的暴露因素，目的是為了進(jìn)一步驗(yàn)證暴露因素與疾病之間的因果聯(lián)系。（二）必須有明確的定性或定量的規(guī)定。（三）暴露水平可分級

12、別。（四）有收集方法：如，通過問卷方法、醫(yī)學(xué)檢查、有關(guān)記錄、環(huán)境檢測等。,二 、研究現(xiàn)場的確定,有足夠符合條件的研究對象領(lǐng)導(dǎo)重視群眾支持醫(yī)療條件較好交通較便利發(fā)病率較高,三、研究對象的確定,1、研究人群：必須是未患研究結(jié)局疾病的人群，而且在追蹤觀察期有可能發(fā)生所研究結(jié)局疾病。2、分組：1)暴露組—暴露于研究因素的研究對象2)非暴露組—未暴露于研究因素或最低水平暴露于研究因素的研究對象。,（一）暴露組的選擇,1、一般人群

13、2、職業(yè)人群3、特殊暴露人群4、有組織的人群團(tuán)體,1、一般人群,在某地一般人群中選擇暴露組。 其研究結(jié)果具有代表性 但觀察費(fèi)用較高，在追蹤觀察中易發(fā)生失訪。,2、職業(yè)人群：,從暴露于研究因素的職業(yè)人群選擇的暴露組。優(yōu)點(diǎn)：①職業(yè)人群往往暴露于令人感興趣的假設(shè)因素， ②有固定職業(yè)不易發(fā)生失訪，③一般具有完整的健康記錄，可從中獲得對研究有用的資料，④可結(jié)合定期體檢進(jìn)行追蹤觀察。 如：研究聯(lián)苯胺的致癌作用，可選擇染料廠工

14、人； 研究石棉致肺癌的作用，可選擇石棉作業(yè)工人等。,3、特殊暴露人群：,指對某因素有高的暴露水平的人群。常常首選。選擇特殊暴露人群，包括職業(yè)人群做暴露時(shí)，常用歷史性隊(duì)列研究，因?qū)Ρ┞兜奈：ψ饔枚喟氩皇且婚_始就認(rèn)識到的，一旦認(rèn)識到了，大多都采取了防護(hù)措施以減少暴露，所以不易進(jìn)行前瞻性隊(duì)列研究。,4、有組織的人群團(tuán)體：,從有詳細(xì)可靠的健康和疾病記錄的參加醫(yī)療和人壽保險(xiǎn)者等有組織的人群團(tuán)體選擇暴露組。主要目的是利用他們的組織系統(tǒng)

15、，便于有效地收集隨訪資料。而且他們的職業(yè)和經(jīng)歷往往是相同的，可增加其可比性。 如Doll和Hill選擇英國醫(yī)師會員以研究吸煙與肺癌。,（二）非暴露組的選擇,內(nèi)對照外對照一般人群對照多重對照,1、內(nèi)對照,在同一研究人群中，采用沒有暴露或暴露水平最低的人員作為對照即為內(nèi)對照。隊(duì)列研究應(yīng)盡量選用內(nèi)對照，因?yàn)檫@是最理想的對照，除暴露因素外，它與暴露人群的可比性好，同時(shí)選用內(nèi)對照較方便可行。,2、外對照,當(dāng)暴露組選自特殊暴露人群或職業(yè)

16、人群時(shí)，有時(shí)難以找到合適內(nèi)對照，需要在該人群之外尋找對照組，可從同一地區(qū)一般人群中或同一地區(qū)無該因素的職業(yè)人群選擇對照組。,3、一般人群對照（總?cè)丝趯φ眨?使用暴露人群所在地區(qū)的人口，而且時(shí)間上也是一致或相近的，以保證可比性。1)發(fā)病率或死亡率比較穩(wěn)定且容易得到。2)可以節(jié)省大量的經(jīng)費(fèi)和時(shí)間。3)資料比較粗糙，往往不十分精確或缺乏要比較的項(xiàng)目。,4、多重對照,或叫多種對照，是同時(shí)用上述兩種或兩種以上的形式選擇多組人群做對照。,四

17、、樣本含量的確定,在隊(duì)列研究開始以前，要確定足夠的樣本數(shù)量，以保證在規(guī)定的顯著性水平和把握度水平上，檢出暴露組與非暴露組的發(fā)病率差異，確定暴露因素與疾病之間是否存在因果關(guān)系。,（一）估計(jì)樣本含量時(shí)的幾個(gè)問題：,抽樣方法：與其它研究相同。暴露組與對照組的比例：一般來說對照組的樣本含量不宜少于暴露組的樣本含量，通常采取兩組等量的方法。估計(jì)失訪率:通常按10%估計(jì)失訪率，故按計(jì)算出來的樣本量再加10%作為實(shí)際樣本量。,（二）決定樣本大小的

18、因素：,估計(jì)的非暴露組的發(fā)病率P0（常用一般人群發(fā)病率代替非暴露組發(fā)病率）。暴露人群的發(fā)病率P1。所希望達(dá)到的檢驗(yàn)顯著性水平（α）：α越小，所需樣本量越大。通常α取0.05或0.01。所希望達(dá)到的檢驗(yàn)把握度（1-β），也稱檢驗(yàn)效力，要求（1-β）越大，則需要的樣本量也越大。通常β取0.10。,（三）利用公式計(jì)算樣本大小,隊(duì)列研究樣本含量計(jì)算公式為： 式中P1暴露組發(fā)病率、P0為非暴露組發(fā)病率，q1=1-p1, q

19、0=1- p0, p=( p0+ p1)/2, q=1-p，Zα和Zβ分別為與α、β值相對應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)分布分位數(shù)（參見表）。,標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)分布的分位數(shù)表α或β Zα（單側(cè)檢驗(yàn)） Zα（雙側(cè)檢驗(yàn)） Zβ（單側(cè)和雙側(cè)）0.001 3.090 3.2900.002 2.878

20、 3.0900.005 2.576 2.8070.010 2.326 2.5760.020 2.058 2.3260.025 1.960

21、 2.2420.050 1.645 1.9600.100 1.282 1.6450.200 0.842 1.282,五、觀察結(jié)局的確定,觀察結(jié)局是指追蹤觀察中出現(xiàn)的預(yù)期結(jié)果的事件。通常

22、以疾病發(fā)生為觀察結(jié)局。也可將因該病死亡作為觀察結(jié)局。 判斷結(jié)局標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)盡量采用國際或國內(nèi)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。 可以同時(shí)收集到多種結(jié)局資料，故非預(yù)定結(jié)局的疾病或死亡的信息也要收集。,六、混雜因素的確定,在隊(duì)列研究追蹤隨訪以前，除了要測量暴露因素外，還要確定和測量混雜因素。因?yàn)樵谠u價(jià)暴露因素與疾病之間聯(lián)系時(shí)，如果在研究設(shè)計(jì)和分析中沒有注意和控制混雜因素的作用，將不能正確估計(jì)暴露因素與疾病之間的聯(lián)系。分析階段用分層分析、logistic模型或

23、Cox模型控制混雜因素，以準(zhǔn)確地估計(jì)暴露因素與疾病之間的因果聯(lián)系。,七、調(diào)查表格的制定、調(diào)查人員的培訓(xùn),見病例對照研究,八、資料的收集,（一）基線資料的收集查閱現(xiàn)存的有關(guān)記錄資料：如醫(yī)院的病案，工廠的工作檔案，工作日志、個(gè)人健康保險(xiǎn)檔案等。訪問研究對象或其它能夠提供信息的人：了解對象的暴露史、疾病史、及其它有關(guān)資料。對研究對象作健康與疾病的特殊項(xiàng)目檢查：如測定他們的血壓、血糖、血脂等，同時(shí)應(yīng)作結(jié)局疾病的檢查，以剔除已患結(jié)局疾病的不

24、合格對象。環(huán)境因素的實(shí)地檢測：如果暴露或影響因素為環(huán)境因素，則應(yīng)對環(huán)境進(jìn)行檢測。如環(huán)境污染的測定，食物成分的測定等。,（二）隨訪資料的收集,隨訪目的隨訪對象隨訪內(nèi)容隨訪期限隨訪人員隨訪方法,強(qiáng)調(diào)：對暴露組和對照組應(yīng)采取相同的隨訪方法，且在整個(gè)隨訪過程中，隨訪方法應(yīng)保持不變。,1. 隨訪目的,確定研究對象是否仍處于觀察之中，即確 定分母信息；確定研究人群中的結(jié)局事件，即確定分子信息；進(jìn)一步收集有關(guān)暴露因素和混雜因素的資料，

25、以備分析時(shí)用。,2. 隨訪的對象,所有被選定的研究對象，無論是暴露組或?qū)φ战M都一律同等地同時(shí)間地進(jìn)行隨訪，都堅(jiān)持追蹤到觀察終止期。有時(shí)還必須對失訪者進(jìn)行補(bǔ)訪。未能追訪到的，應(yīng)盡量了解其原因，以便進(jìn)行失訪原因分析，估計(jì)有無產(chǎn)生偏倚。,3. 隨訪方法,查閱記錄或檔案：利用常規(guī)登記的人群和疾病資料來隨訪研究對象。在一些發(fā)達(dá)國家，每個(gè)公民都有一個(gè)全國計(jì)算機(jī)連網(wǎng)的個(gè)人識別號，通過它可查到有關(guān)就業(yè)、醫(yī)療、死亡等情況。在我國，可利用人事檔案、腫瘤

26、報(bào)告、傳染病報(bào)告、死亡證明等記錄與檔案。進(jìn)行專門隨訪：訪問研究對象或其他能夠提供信息的人，定期家庭訪視、電話詢問或通信等。進(jìn)行測定或檢查：如做體格檢查或測定他們的血壓、血脂、血糖等。環(huán)境做調(diào)查與檢測，以確證一項(xiàng)暴露。如對水質(zhì)進(jìn)行化驗(yàn)，測定環(huán)境污染、食物成分等。,4. 隨訪的內(nèi)容,隨訪內(nèi)容應(yīng)與獲得基線資料時(shí)的完全一樣，但收集的重點(diǎn)是結(jié)局變量，其具體項(xiàng)目視研究目的與研究設(shè)計(jì)而不同。各種追蹤觀察項(xiàng)目應(yīng)制成調(diào)查表或各項(xiàng)檢查記錄表，使用時(shí)

27、貫徹始終，不得改變，直至觀察終止。,5. 觀察的終點(diǎn)：,觀察終點(diǎn)指觀察對象出現(xiàn)了預(yù)期的結(jié)果，常為規(guī)定的疾病的發(fā)生或死亡。至此就不再繼續(xù)觀察該對象了。觀察終點(diǎn)是疾病或死亡，但也可是某些指標(biāo)的變化，如血清抗體的出現(xiàn)，尿糖轉(zhuǎn)陽及血脂升高等。對觀察終點(diǎn)的判斷應(yīng)在設(shè)計(jì)中訂出明確的標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)定明確的判斷方法，這種規(guī)定自始至終不能改變，發(fā)現(xiàn)終點(diǎn)的方法要敏感、可靠、簡單、易被接受。,6. 觀察的終止時(shí)間,觀察終止時(shí)間是指整個(gè)研究工作可以得出結(jié)論的時(shí)間

28、，也可說此時(shí)整個(gè)研究工作到達(dá)了終點(diǎn)，應(yīng)以暴露因素作用于人體至產(chǎn)生結(jié)局的一般潛伏期作為確定隨訪期限的依據(jù)。,7. 隨訪的間隔,間隔與次數(shù)視具體研究的需要而定，如果觀察時(shí)間較短，在觀察終止時(shí)一次搜集資料即可。反之需多次隨訪。如：英國以醫(yī)生為對象進(jìn)行的吸煙與肺癌的隊(duì)列研究，也歷時(shí)20余年，分別于1957，1966和1972年進(jìn)行三次隨訪。,8. 隨訪人員的確定,專門訓(xùn)練的調(diào)查員進(jìn)行隨訪調(diào)查，實(shí)驗(yàn)室的技術(shù)人員進(jìn)行測定，臨床醫(yī)生進(jìn)行終點(diǎn)判斷

29、。研究者可以參加隨訪但不一定非親自參與，因?yàn)檠芯空咭子趲碇饔^的偏性，反而不如不知情的局外人士能夠獲取更客觀的信息。當(dāng)采用單盲或雙盲手段獲取信息時(shí)，更不能由研究者自己進(jìn)行追蹤。,9. 注意事項(xiàng),隨訪中確定結(jié)局情況的方法在暴露組與非暴露組應(yīng)當(dāng)一致。如果以死亡為觀察結(jié)局時(shí)，不能簡單地接受死亡證書的診斷，還要從臨床病歷收集其他資料，如病理診斷、實(shí)驗(yàn)室診斷、尸檢結(jié)果，以進(jìn)一步核實(shí)死亡原因。用定期健康檢查方法收集結(jié)局資料時(shí)，最好采用雙盲法。

30、在隨訪期間，暴露組和非暴露組的觀察對象可能改變原來暴露于暴露因素的狀態(tài)，要注意收集這些資料。,第三節(jié) 數(shù)據(jù)資料的整理分析,資料的基本整理模式率的計(jì)算效應(yīng)估計(jì),隊(duì)列研究資料分析主要任務(wù),計(jì)算暴露組與非暴露組的發(fā)病率或死亡率，比較暴露組與非暴露組發(fā)病率或死亡率之間的差異，以分析評價(jià)暴露因素與疾病之間是否存在因果聯(lián)系。根據(jù)研究目的的不同，隊(duì)列研究可以計(jì)算累積發(fā)病率或發(fā)病密度。,一、資料的基本整理模式,暴露組發(fā)病率=a/n1非暴露組發(fā)

31、病率=c/n0,表4-3 隊(duì)列研究資料歸納整理表,注意區(qū)分病例對照研究的資料整理表！,二、率的計(jì)算：,累積發(fā)病率（CI）發(fā)病密度（ID）標(biāo)化率標(biāo)化死亡比標(biāo)化比例死亡比,變化范圍 0~1 適用條件 樣本大 人口穩(wěn)定 整齊的資料 報(bào)告時(shí)必須注明時(shí)間長短,累積發(fā)病率 (cumulative incid

32、ence),,CI=,,觀察期內(nèi)發(fā)?。ɑ蛩劳觯┤藬?shù),觀察開始時(shí)的人口數(shù),例如，1960年Cassel等人為探討血液中兒茶酚胺與冠心病之間的聯(lián)系，在美國Georgia州Evans縣選擇609名40至76歲白人無冠心病男子作為觀察對象。根據(jù)血液中的兒茶酚按的水平將觀察對象分為兩組，122名兒茶酚胺水平高者為暴露組，487名兒茶酚胺水平低者為非暴露組。然后追蹤觀察7年。隨訪觀察結(jié)果見表8-2。 表8-2 兒茶酚胺與冠心病關(guān)系的

33、隊(duì)列研究結(jié)果 發(fā)生冠心病 未發(fā)生冠心病 合計(jì) 暴露組 27 95 122 非暴露組 44 443 487 合 計(jì) 71 538

34、 609 暴露組累積發(fā)病率=27÷122×100%=22%。 非暴露組累積發(fā)病率=44÷487×100%=9%。,發(fā)病密度 (incidence density),變化范圍 0~∞ 適用條件 觀察時(shí)間長 人口不穩(wěn)定 存在失訪 資料

35、很整齊,ID =,,觀察期內(nèi)發(fā)?。ɑ蛩劳觯┤藬?shù),觀察人時(shí),1、公式,2、 時(shí)間單位1）發(fā)病密度有時(shí)間單位，可用年、月、日、時(shí)等表示，但最常用的是年，即以人年為單位計(jì)算發(fā)病率或死亡率。2）另外，隨著時(shí)間單位的改變，發(fā)病密度的“數(shù)值”也可發(fā)生變化，但其實(shí)際測量值大小是不變的。,為什么計(jì)算人時(shí)？,隊(duì)列研究由于跨時(shí)間較長，觀察對象經(jīng)常處于動態(tài)之中，隊(duì)列內(nèi)對象被觀察的時(shí)間可能很不一致，因此以人為單位計(jì)算率就不合理。較合理的辦法是加入時(shí)間因素，

36、以人時(shí)來計(jì)算觀察對象的暴露經(jīng)歷。,3、人時(shí)的計(jì)算方法：常用的是暴露人年。（1）以個(gè)人為單位計(jì)算暴露人年： 該法結(jié)果精確，但手工計(jì)算很費(fèi)時(shí)間，一般需選用恰當(dāng)?shù)挠?jì)算機(jī)程序。,（2）用近似法計(jì)算暴露人年 應(yīng)用:不知道每個(gè)隊(duì)列成員進(jìn)入與退出隊(duì)列的具體時(shí)間（精確到天）；如果研究樣本太大；對暴露人年計(jì)算的精確性要求不高時(shí)，都可應(yīng)用近似法計(jì)算暴露人年?？捎闷骄藬?shù)乘以觀察年數(shù)得到總?cè)四陻?shù)。平均人數(shù)取相鄰兩時(shí)段人口平均數(shù)或年中人數(shù)。,（3）

37、用壽命表法計(jì)算人年 當(dāng)觀察對象人數(shù)較多，難以用以個(gè)人為單位計(jì)算暴露人年的方法，但又要求有一定的精度時(shí)，可利用簡易壽命表的方法。,假設(shè)隨訪觀察101人，觀察時(shí)間為3年。如果在3年內(nèi)101人中沒有發(fā)生疾病，也未發(fā)生失訪，每個(gè)人觀察了3年，暴露人年為101×3=303人年；如果在觀察3年期間內(nèi)，觀察到1年時(shí)出現(xiàn)1個(gè)病例，觀察至2年時(shí)出現(xiàn)2個(gè)病例，其余98人觀察了3年，那么暴露人年為1×1+2×2+98&#

38、215;3=299人年，其發(fā)病率密度表示為ID=3/299人年≈0.01/人年,標(biāo)化死亡比 (standardized mortality ratio SMR),變化范圍 0~∞ 適用條件 結(jié)局事件的發(fā)生率低 不宜直接計(jì)算率時(shí),=,全人口某病的發(fā)?。ㄋ劳觯┞?#215;觀察人口數(shù),預(yù)期發(fā)?。ㄋ劳觯?shù)的計(jì)算：,SMR=1 研究人群某病發(fā)?。ㄋ劳觯┪ｋU(xiǎn)=標(biāo)準(zhǔn)人群

39、SMR>1 研究人群某病發(fā)?。ㄋ劳觯┪ｋU(xiǎn)>標(biāo)準(zhǔn)人群，是標(biāo)準(zhǔn)人群的SMR倍 SMR<1 研究人群某病發(fā)?。ㄋ劳觯┪ｋU(xiǎn)<標(biāo)準(zhǔn)人群,SMR的意義 被研究人群發(fā)生（死于）某病的危險(xiǎn)性是標(biāo)準(zhǔn)人群的多少倍,某廠30-40歲組工人共有500名，某年內(nèi)有2人死于肺癌，已知該年全人口30-40歲組肺癌的死亡率2‰，求其SMR。 研究人群中的觀察死亡數(shù)（

40、O） SMR= 已知O=2，E=500×2‰=1 SMR= = 2即某廠30-40歲年齡組工人死于肺癌的危險(xiǎn)達(dá)到相應(yīng)一般人群的2倍。,,,以標(biāo)準(zhǔn)人口死亡率計(jì)算出的預(yù)期死亡數(shù)（E）,標(biāo)化比例死亡比 （standardized proportional mortality ratio, SPMR）,,變化范圍 0~∞ 適用條件 不能得到歷

41、年人口資料 僅有死亡人數(shù)、原因、日期和年齡,=,,預(yù)期死亡數(shù)計(jì)算,某廠某年30-40歲年齡組工人死亡總數(shù)為100人，其中因肺癌死亡5人，全人口中該年30-40歲組肺癌死亡占全死因死亡的比例為2.2%，則 SPMR= = =2.27即某廠30-40歲年齡組肺癌死亡的危險(xiǎn)為一般人群的2.27倍。,5,100×2.2%,,5,,2.

42、2,U檢驗(yàn) 直接概率法 二項(xiàng)分布檢驗(yàn) 泊松（Poisson）分布檢驗(yàn) 檢驗(yàn) 計(jì)分檢驗(yàn)（score test）,三、率的顯著性檢驗(yàn),四、效應(yīng)的估計(jì),相對危險(xiǎn)度（RR） 歸因危險(xiǎn)度（AR或RD） 歸因危險(xiǎn)度百分比（AR%） 人群歸因危險(xiǎn)度（PAR） 人群歸因危險(xiǎn)度百分比（PARP或PAR%） 劑量反應(yīng)關(guān)系,相對危險(xiǎn)度（Relative Risk ，RR ）,,意義E發(fā)病或死亡的危險(xiǎn)是ē的多少倍RR值

43、 暴露的效應(yīng) 暴露與結(jié)局關(guān)聯(lián)強(qiáng)度,,,,,,,暴露組率,非暴露組率,=,=,意義： RR表明暴露組發(fā)病或死亡的危險(xiǎn)是非暴露組的多少倍，說明了暴露因素與疾病之間的聯(lián)系強(qiáng)度。RR=1時(shí)，說明暴露因素與疾病之間無聯(lián)系。RR>1時(shí)，說明存在“正”的暴露與疾病聯(lián)系，暴露因素是一種危險(xiǎn)因素，或有害因素。RR<1時(shí)，說明存在“負(fù)”的暴露與疾病聯(lián)系，暴露因素是一種保護(hù)性因素，或有益因素。,,意義 吸煙者因肺癌死亡的危險(xiǎn)

44、是非吸煙者的10.7倍 吸煙者因心血管疾病死亡的危險(xiǎn)是非吸煙者的1.7倍,心血管疾病,170.32,1.7,,,（1/10萬人年）,,表4-5 RR與關(guān)聯(lián)強(qiáng)度,RR的95%可信限：,RR本為根據(jù)樣本量算出的暴露與疾病關(guān)聯(lián)的點(diǎn)估計(jì)值。用點(diǎn)估計(jì)推斷總體的范圍，需計(jì)算其可信區(qū)間（通常用95%可信區(qū)間）。,,,RR的95%CI,,RR95%CI計(jì)算方法：,反自然對數(shù)即為RR95%CI,Woolf法,,ln,ln,歸因危險(xiǎn)度 (Attribu

45、table Risk, AR )：又叫特異危險(xiǎn)度、率差（rate difference, RD）和超額危險(xiǎn)度（excess risk），是暴露組發(fā)病率與對照組發(fā)病率相差的絕對值，它表示危險(xiǎn)特異地歸因于暴露因素的程度。,,,,,意義RR 吸煙對肺癌的病因?qū)W意義較大AR 戒煙對心血管疾病的預(yù)防作用較大 即公共衛(wèi)生意義較大,,,表4-6 RR與AR的區(qū)別,（1/10萬人年）,RR

46、 AR 相同 表示聯(lián)系強(qiáng)度的指標(biāo) 不同 ①RR=Ie/I0 AR=Ie－I0②主要測量相對效應(yīng)

47、 主要測量絕對效應(yīng)③暴露對于個(gè)體增加 暴露對于人群增加發(fā)生危險(xiǎn)的倍數(shù) 超額危險(xiǎn)的比例 ④病因?qū)W的意義 疾病預(yù)防和

48、 公共衛(wèi)生學(xué)的意義,,,,RR與AR的異同點(diǎn),歸因危險(xiǎn)度百分比AR%：又稱為病因分值（etiologic fraction, EF），是指暴露人群中的發(fā)病或死亡歸因于暴露的部分占全部發(fā)病或死亡的百分比。,,,,,,RR,人群歸因危險(xiǎn)度 (population attributable risk, PAR) 是指總?cè)巳喊l(fā)病率中歸因于暴露的部分。,,,,,,PAR = It－I

49、0,It ：總?cè)巳郝蔍o：非暴露組率,人群歸因危險(xiǎn)度百分比 （PAR%）：也叫人群病因分值（population etiologic fraction, PEF），是指PAR占總?cè)巳喝堪l(fā)?。ɑ蛩劳觯┑陌俜直?。,,,,,,,或,Pe：總?cè)巳旱谋┞侗壤?分析方法列出不同暴露水平下的發(fā)病率以最低暴露水平組為對照，計(jì)算各暴露水平的RR和危險(xiǎn)度差(RD)必要時(shí)，應(yīng)對率的變化作率的趨勢性檢驗(yàn),劑量反應(yīng)關(guān)系,,,,,,結(jié)果,隨著每日吸煙

50、量的增加，肺癌死亡率、RR和AR均增大說明存在劑量效應(yīng)關(guān)系,肺癌死亡率與吸煙量的關(guān)系,,吸煙量(支/天),,,,,肺癌死亡率（‰）,,RR,,AR,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,不吸煙,,,,0.07,,1.00,,0.00,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1~14,,,,,0.57,,8.14,,0.50,15~24,,,,,1.39,,19.86,1.32,,25+,,,

51、,,2.27,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,32.43,2.20,選擇偏倚 失訪偏倚 信息偏倚 混雜偏倚,第四節(jié) 偏倚及其控制,一、選擇偏倚（selection bias）,,研究人群在一些重要因素方面與一般人群或待研究的總體人群存在差異，而導(dǎo)致研究結(jié)果的偏倚。,產(chǎn)生原因 選擇對象的方法不當(dāng) 最初選定參加研究的對象中有人拒絕參加 歷史性隊(duì)列研究中部分檔案丟失或記錄不全 志愿者隊(duì)列 研究開始

52、時(shí)未能發(fā)現(xiàn)早期病人等,預(yù)防為主，抽樣方法正確，嚴(yán)格按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)選擇對象,控 制,二、失訪偏倚（lost to follow-up）,,,研究對象因遷移、外出、死于非終點(diǎn)疾病或拒絕繼續(xù)參加觀察而退出隊(duì)列所引起的偏倚。,控 制,設(shè)計(jì) 選擇便于隨訪的人群 在計(jì)算的研究樣本的基礎(chǔ)上擴(kuò)大10% 實(shí)施 加強(qiáng)對隨訪人員的管理 制定隨訪計(jì)劃和監(jiān)測措施 期中分析 整理資料 對于有缺項(xiàng)或漏項(xiàng)的對象進(jìn)行補(bǔ)查,三

53、、信息偏倚（information bias）,在獲取暴露、結(jié)局或其他信息時(shí)所出現(xiàn)的系統(tǒng)誤差或偏差。,產(chǎn)生原因,疾病、暴露標(biāo)準(zhǔn)不明確檢驗(yàn)儀器不精確、檢驗(yàn)技術(shù)不熟詢問技巧不佳記錄錯誤，造假等,控 制提高臨床診斷技術(shù)、明確各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)選擇精確穩(wěn)定的測量方法事前調(diào)準(zhǔn)儀器嚴(yán)格實(shí)驗(yàn)操作規(guī)程同等對待每個(gè)研究對象培訓(xùn)調(diào)查員，提高技巧，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),四、混雜偏倚 (confounding bias),研究某個(gè)因素與某種疾病的關(guān)聯(lián)時(shí)，由于某個(gè)

54、既與疾病有制約關(guān)系，又與所研究的暴露因素有聯(lián)系的外來因素的影響，掩蓋或夸大了所研究的暴露因素與疾病的聯(lián)系。,控 制,設(shè)計(jì)階段 限制研究對象，匹配分析階段 分層分析、標(biāo)準(zhǔn)化或多因素分析,第五節(jié) 優(yōu)點(diǎn)與局限性,一、優(yōu) 點(diǎn),直接獲得暴露組和非暴露組的發(fā)病率或死亡率 直接估計(jì)危險(xiǎn)度 符合時(shí)間順序，驗(yàn)證病因的能力較強(qiáng) 獲得一種暴露與多種結(jié)局的關(guān)系 收集的資料完整可靠，不存在回憶偏倚 可研究疾病的自然史,二、缺