郁病2017 ppt課件

1、第一臨床醫(yī)學院中醫(yī)內科教研室,（腦病科） 蔡倫 2017年10月,郁 證,351,周某, 女, 50歲。2017年3月12日初診胸悶反復發(fā)作1年，伴心煩、夜寐易醒多夢, 汗多, 情緒低落, 喜嘆息，胃脹,納差, 大小便正常。近半年來月經紊亂。體查: 面色萎黃, 憂郁面容, 語聲低怯, 舌質淡, 苔薄白, 脈弦細。輔助檢查: 24h 心電圖: 竇性心律, 心率快時T 波低平。胸片: 心肺膈正常。經顱多譜勒:

2、右側頸動脈血流速度偏低。乳腺掃描: 乳腺囊腫。胃鏡: 胃息肉, 慢性胃炎。,病例一,病例二,王某,女,18歲,學生,2016年12月24日初診。 以“失眠多夢,心煩易怒一年余,加重半月” 為主訴 就診,1年前正值患者高考,因家中生意虧本,交不起學 費,致患者壓力較大,郁悶不樂,記憶力減退,未引起家 長重視。半月前上述癥狀加重,患者慕名求醫(yī)。失眠多夢, 每晚睡3～4小時,心煩易怒,郁悶不樂,記憶減退,不想 和任何人接觸,頭暈昏沉,自訴患

3、 “抑郁癥”。舌質淡黯, 舌苔黃白面大,脈弦滑。,一、概述——概念,（一）定義 郁證是由于原本肝旺，或體質素弱，復加情志所傷引起氣機郁滯，肝失疏泄，脾失健運，心失所養(yǎng)，臟腑陰陽氣血失調而成，以心情抑郁，情緒不寧，胸部滿悶，脅肋脹痛，或易怒易哭，或咽中如有異物梗塞等為主要臨床表現的一類病證。,神經衰弱、抑郁癥、癔病、焦慮癥，以及更年期綜合征、反應性精神病等，可參考本病進行辨證論治。,一、概述——范圍,,二、病因病機——病因

4、,1、情志所傷,憂思郁慮憤懣惱怒,肝氣郁結,氣郁,血郁,火郁,痰郁,肝陰不足,氣行血行血行不暢,日久化火肝火上炎,津液凝聚痰氣互結,氣郁為血郁、火郁、痰郁等諸郁的前提和基礎,,,,,,肝失條達氣機不暢,,,,,久郁傷脾食滯不化,食郁濕郁,2、脾失健運,憂愁思慮精神緊張,脾氣郁結,肝氣郁結,脾失健運,消磨谷食食積不消,食郁,運化水濕水濕內停,濕郁,聚為痰濁,痰郁,心脾兩虛,,,,,,,,,,日久,二、病因病機——病因,二、病因病機

5、——病因,3、心失所養(yǎng),精神刺激,所愿不遂精神緊張家庭不睦遭遇不幸憂愁悲哀,損傷心神，心失所養(yǎng),郁 病,心氣不足,心悸短氣自汗,心血 虧虛,心悸失眠,心陰虧虛心火亢盛,心煩低熱面色潮紅脈細數,心神失守精神惑亂,悲傷哭泣哭笑無常,《靈樞·口問》：“悲哀愁憂則心動，心動則五臟六腑皆搖”。,,,,,,,,,,傷及他臟,二、病因病機——病因,《雜病源流犀燭·諸郁源流》：“諸郁，臟氣病也。其源本于思慮過深，更

6、兼臟氣弱，故六郁之病生矣。六郁者，氣、血、濕、熱、食、痰也”。,4、體質因素,外因——七情,內因—肝旺或臟氣弱,心境豁達承受能力,郁病,臟氣易郁,,,,,,,,,二、病因病機——病機,,,,情志過極,,,郁病,,病因：外因——情志所傷，內因——臟氣易郁。病機：主要是氣機郁滯，臟腑功能失調。初起氣滯為主，氣郁日久，則可引起血瘀、化火、痰結、食滯、濕停等。病性：多屬實證，日久則虛，或虛實夾雜。病位：肝，涉及心、脾、腎。,憤懣郁

7、怒,肝氣郁結,憂愁思慮,脾失健運,耗傷心氣,臟腑陰陽氣血失調,氣郁血郁火郁食郁痰郁濕郁,三、診斷依據一——癥狀,抑郁核心癥狀： 情緒低落 快感缺失 精力缺乏焦慮核心癥狀： 緊張擔憂 恐懼害怕 焦躁不安,三、診斷依據二——量表（SDS）,三、診斷依據二——量表（SAS）,三、診斷依據三——排除器質性病變,三

8、、診斷——鑒別診斷,癲證 癲證多發(fā)于青壯年，男女發(fā)病率無顯著差別，以精神失常為主要特征，病程遷延。缺乏自知自控能力 。郁證中的臟躁一證，多發(fā)于青中年婦女，在精神因素的刺激下呈間歇性發(fā)作，在不發(fā)作時可如常人。具有自知自控能力。,四、辨證論治——辨證要點,1．辨六郁及主次在氣郁（胸脅脹滿，痛無定處）的基礎上繼發(fā)其他郁滯。血郁：胸脅脹痛，部位固定，舌質有瘀點瘀斑；火郁：性情急躁易怒，口干而苦，便秘，舌紅苔黃

9、；食郁：胃脘脹滿，噯氣酸腐，不思飲食；濕郁：身重，脘腹脹滿，噯氣，口膩，便溏；痰郁：胸脅滿悶，咽中如物梗塞，苔膩。,四、辨證論治——辨證要點,2．辨臟腑 肝：氣郁、血郁、火郁。 脾：食郁、濕郁、痰郁。 心：虛證。3．辨虛實 實：氣、瘀、火、痰為主。 虛：氣血兩虛、陰精虧虛

10、。,四、辨證論治——治療原則,,,基本原則：理氣開郁，調暢氣機，怡情易性。,實證：理氣開郁兼化瘀、降火、祛痰、化濕、消食 。虛證：補之。虛實夾雜：補虛瀉實 。,“凡郁病必先氣病，氣得疏通，郁于何有?” （ 《醫(yī)方論》）,四、辨證論治——分證論治,,1、 肝氣郁結癥狀：精神抑郁，情緒不寧。胸部滿悶，脅肋脹痛，痛無定處，脘悶噯氣，不思飲食，大便不調，或女子月經不調。舌苔薄膩，脈弦。證機概要：肝郁氣滯，脾胃失和。,精神不暢，情緒

11、不寧，胸部滿悶，脅肋脹痛，痛無定處——肝氣郁結，疏泄失常，經脈氣機不暢。（肝主疏泄，性喜條達，其經脈布脅肋。 ）脘悶噯氣，不思飲食、大便失調——肝氣郁結，乘脾犯胃。脈弦——肝脈自弦，肝氣郁結。,四、辨證論治——分證論治,病機分析,四、辨證論治——分證論治,治法：疏肝解郁，理氣暢中。方藥：柴胡疏肝散?！　　〔窈?、香附、枳殼、陳皮——疏肝解郁，

12、 理氣暢中；　　　川芎、芍藥、甘草——活血定痛，柔肝 緩急。,四、辨證論治——分證論治,臨床應用噯氣頻作，脘悶不舒——旋覆花、代赭石、蘇梗、法夏和胃降逆。食滯腹脹——神曲、雞內金、麥芽等消食化滯。肝氣乘脾——蒼術、茯苓等；肝郁血瘀——當歸、丹參、郁金等活血之品。,證型病例一,

13、50歲女性, 近半年胸悶, 時胸痛, 游走不定, 連脅涉腹, 噯氣, 嘆氣后舒, 入睡困難, 夜汗多, 疲乏, 心煩易怒, 胃脹,納差, 大小便正常。近半年來月經紊亂。體查: 面色萎黃, 憂郁面容, 語聲低怯, 舌質淡, 苔薄白, 脈弦細。輔助檢查: 24h 心電圖: 竇性心律, 心率快時T 波低平。胸片: 心肺膈正常。經顱多譜勒: 右側頸動脈血流速度偏低。乳腺掃描: 乳腺囊腫。胃鏡: 胃息肉, 慢性胃炎。,2、氣郁化火癥狀：性情急躁

14、易怒，胸脅脹痛，口苦口干，頭痛、目赤耳鳴，或嘈雜吞酸，大便秘結等。舌質紅，苔黃，脈弦數。證機概要：肝郁化火，橫逆犯胃。,四、辨證論治——分證論治,四、辨證論治——分證論治,治法：疏肝解郁，清肝瀉火。方藥：丹梔逍遙散?！　　″羞b散——疏肝調脾；　　　丹皮、梔子——清肝瀉火。,臨床應用口苦便秘——龍膽草、大黃瀉熱通腑；頭痛、目赤——菊花、鉤藤、白蒺藜清熱平肝；舌質紅，少苔、脈細數——去當歸、白術、生姜之溫燥，加生地、麥冬

15、、淮山藥滋陰健脾；或用滋水清肝飲養(yǎng)陰清火；脅肋疼痛、口苦，嘈雜吞酸，噯氣嘔吐——黃連、吳茱萸(左金丸)清肝瀉火、降逆止嘔。,四、辨證論治——分證論治,證型病例二,患者緣于1年前因情志不舒出現上腹部脹滿、不欲食、不伴發(fā)熱，多處求診按慢性胃炎調治，療效欠佳，且逐漸加重，出現自述有熱氣自臍周上升至胸頸頭部，發(fā)時痛苦異常，有頻死感，體倦乏力，不能操持一般家務，性情急躁，易發(fā)脾氣，又多處求醫(yī)服中西藥治療，病情不見好轉，特來求診要求調治。查閱多家

16、醫(yī)院檢查資料，胃鏡檢查示慢性淺表性炎癥。腦、肺CT，心電圖、心臟、主動脈、肝膽脾胰雙腎B超未見異常。舌質紅，苔黃，脈弦數。,四、辨證論治——分證論治,3、痰氣郁結癥狀：精神抑郁，胸部悶塞，脅肋脹痛，咽中異物感。咽之不下，咯之不出。舌質淡紅，苔白膩，脈弦滑。證機概要：氣郁痰凝，阻滯胸咽。,四、辨證論治——分證論治,治法：行氣開郁，化痰散結。方藥：半夏厚樸湯。 　 厚樸、紫蘇—理氣寬胸，開郁暢中；

17、 半夏、茯苓、生姜—化痰散結，和胃降逆。,四、辨證論治——分證論治,臨床應用　　濕郁氣滯：加香附、佛手、蒼術；　　痰郁化熱：竹茹、瓜蔞、黃芩、黃連；　　病久入絡：加郁金、丹參、降香、姜黃。,證型病例三,張某，女，47歲，4年前，自覺咽喉不舒暢，漸有梗阻之象，繼則食道天突穴處似有堵物，咯之不出，咽之不下，縣醫(yī)院皆疑為腫瘤，心情更加憂郁，在某醫(yī)院檢查，已除外食道癌，食道亦未發(fā)現其他異常，唯十二指腸有痙攣現象，自覺癥狀依然如上，近

18、四天未大便，脘腹脹滿，伴有噯氣厭食。舌質淡紅，苔白膩，脈弦滑。,四、辨證論治——分證論治,4、心腎陰虛癥狀：情緒不寧，心悸心煩，眩暈，健忘，口咽干燥，失眠多夢，兼遺精腰膝，婦女月經不調。舌紅少津，脈細數。證機概要：陰精虧虛，陰不涵陽。,四、辨證論治——分證論治,治法：滋養(yǎng)心腎。方藥：天王補心丹。地黃、天冬、麥冬、玄參——滋補心陰人參、茯苓、當歸——益氣養(yǎng)血柏子仁、酸棗仁、遠志、丹參、五味子——養(yǎng)心安神,四、辨證論治——

19、分證論治,臨床應用遺精，腰膝酸軟——心火亢盛，腎水不濟，心腎不交，合交泰丸(黃連、肉桂)，或加入蓮須、芡實、金櫻子等補腎澀精之品。,證型病例四,孫××，女，57歲，會計。頭暈頭痛5年，頭部麻木，心悸氣短，自覺半身有蟻走感，眠差多夢健忘?；颊咂剿匦约币着?，做事追求完美，又因工作性質長期時間勞心。舌紅，苔薄黃，脈弦細數。,四、辨證論治——分證論治,5、心脾兩虛癥狀：多思善疑，失眠健忘，心悸膽怯，頭暈神疲，面

20、色無華，納呆。舌質淡，苔薄白，脈細弱。證機概要：脾虛血虧，心失所養(yǎng)。,四、辨證論治——分證論治,治法：健脾養(yǎng)心，補益氣血。方藥：歸脾湯?！　　↑h參、茯苓、白術、 甘草、當歸、龍眼肉　　　酸棗仁、遠志、茯苓 養(yǎng)心安神　　　 木香 理氣醒脾,益氣健脾生血,,,,,四、辨證論治——分證論治,臨床應用心胸郁悶，情志不舒——郁金、佛手片理氣開郁；陰虛

21、有火，舌紅口干心煩——生地、麥冬、黃連滋陰清熱。,證型病例五,王某，女，45歲，因瑣事致多思善疑，頭暈神疲，心悸膽怯，失眠，健忘，納差，面色不華，舌質淡，苔薄白，脈細。,四、辨證論治——分證論治,6、心神失養(yǎng)癥狀：精神恍惚，心神不寧，多疑易驚，悲憂善哭，喜怒無常，或時時欠伸，或手舞足蹈，罵詈喊叫等。舌質淡，脈弦細。證機概要：營陰暗耗，心神失養(yǎng)。,四、辨證論治——分證論治,治法：甘潤緩急，養(yǎng)心安神。方藥：甘麥大棗湯加味。炙

22、甘草——甘潤緩急小麥——味甘微寒，補益心氣大棗——益脾養(yǎng)血,躁擾失眠——柏子仁、酸棗仁、茯神、夜交藤養(yǎng)心安神；喘促氣逆——五磨飲子開郁散結；手足蠕動或抽搐—當歸、生地、珍珠母、鉤藤等養(yǎng)血熄風。,四、辨證論治——分證論治,臨床應用,患者，女，31歲?；颊弋a后因受驚嚇，出現頭暈，腿軟，胸悶，容易緊張，總是放心不下，并出現了嚴重的失眠，入睡困難，易醒及多夢共存。另外，患者辦事失去以往的果斷，提心吊膽。容易被激惹，情緒也容易陷入極端，表

23、現過度的恐慌和抑郁不舒。檢查：脈沉細稍數，舌淡紅，苔白。,證型病例六,五、預后轉歸,（1）本病的預后一般良好。病程較短，通常都可以 治愈，病程較長，需要較長時間治療方可收效。（2）在受到精神刺激后，病情常有反復或波動，易使病程延長。（3）郁證日久，痰郁化火，內蒙心神，可成癲狂。,1．正確對待各種事物，避免憂思焦慮，防止情志內傷；參加集體活動，適當參加體力勞動，增強體質，是預防本病和防止復發(fā)的重要措施。2．醫(yī)務人員深入了解病史，

24、詳細進行檢查，用誠懇、同情、關心、耐心的態(tài)度對待病人，取得患者的信任與配合，在本病的治療與護理中具有重要意義。,六、預防調護,3．幫助患者正確認識和對待疾病，幫助解除情志致病的原因，采用意療方法，對治療具有積極意義?！额愖C治裁·郁癥》曰：“然以情病者，當以理譴以命安，若不能怡情放懷，至積郁成勞，草木無能為挽矣。”,六、預防調護,七、臨證要點,（1）緊扣疏肝理氣解郁總的治療原則，忌剛用柔，防香燥傷陰，發(fā)揮中醫(yī)治療優(yōu)勢。重視精神

25、治療。（2）病程長，不宜峻猛?！杜R床指南醫(yī)案?郁》治療郁證“不重在攻補，而在乎用苦泄熱不損胃，用辛理氣而不破氣，用滑潤濡燥澀而不滋膩氣機，用宣通而不揠苗助長?！保?）心失所養(yǎng)，心神惑亂的治療，發(fā)揮針刺治療有優(yōu)勢。,八、小結,（1）郁病的病因是情志內傷，其病理變化與心、肝、脾 有密切關系。（2）本病初病多實，以六郁見證為主，病久則由實轉虛。（3）臨床上分為實證和虛證兩類。實證有肝氣郁結（柴　　　胡疏