血脂異常防治

1、2006中國成人血脂異常防治指南要點(diǎn)解讀,,目 錄,2006成人血脂異常防治指南的產(chǎn)生新指南的要點(diǎn)新指南的特色,血脂異常防治指南的產(chǎn)生背景,動(dòng)脈粥樣硬化為基礎(chǔ)的缺血性心血管病發(fā)病率正在升高 血脂異?？刂茽顩r都遠(yuǎn)沒有達(dá)到要求血脂控制的達(dá)標(biāo)率只有26.5%,冠心病患者的達(dá)標(biāo)率僅16.6%中國人群血清脂質(zhì)水平和異常率明顯差異于西方人群制定中國特色的血脂異常防治指南條件成熟,中華心血管病學(xué)會(huì) 中華心血管病雜志編委會(huì)血脂異常

2、防治對(duì)策專題組(按姓氏筆劃排序),方 圻 寧田海 葉 平 陳在嘉 吳 寧 陸宗良 李健齋 周北凡 趙 冬 趙水平 武陽豐 諸駿仁 胡大一 龔蘭生 高潤霖 徐成斌 姜永茂 游 凱,衛(wèi)生部心血管病防治研究中心血脂異常防治委員會(huì),諸駿仁 高潤霖 馮建章 胡盛壽 楊躍進(jìn) 葛均波

3、 霍 勇 馬 虹 沈衛(wèi)峰 陳紀(jì)林 吳 寧 曾定尹 吳學(xué)思 賈國良 黃德嘉 徐成斌 陳再嘉 陸宗良 周北凡 武陽豐 陳保生 胡大一 葉 平 潘長玉 陳文良 趙 冬 趙水平 陸國平 嚴(yán)曉偉 游 凱 鄢盛愷

4、 李建軍 李小鷹 李 勇 李 瑩 楊曉光 頊志敏,中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì),項(xiàng)坤三 賈偉平 陳家倫,中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì),李光偉 曾正陪 潘長玉,中華醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)學(xué)分會(huì),鄢盛愷 陳文祥 潘伯申,目 錄,2006成人血脂異常防治指南的產(chǎn)生新指南的要點(diǎn)新指南的依據(jù)難點(diǎn)解析,新指南的要點(diǎn),血脂異常防治指南的檢測血脂分層切點(diǎn)血脂異常危險(xiǎn)分層方案開

5、始治療標(biāo)準(zhǔn)值及治療目標(biāo)值,血脂檢測項(xiàng)目,基本檢測項(xiàng)目：TC,TG,HDL-C,LDL-C對(duì)于任何需要進(jìn)行心血管危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)和給予降脂藥物治療的個(gè)體，都應(yīng)進(jìn)行這四項(xiàng)檢測其他檢測項(xiàng)目非HDL-C小而密的LDL脂蛋白(a)載脂蛋白AI載脂蛋白B,血脂異常的檢出,建議一般人群進(jìn)行健康體檢（包括血脂測定）應(yīng)該包括前來醫(yī)院就診的所有血脂異常和心血管病易患人群 20歲以上的成年人至少每5年測量一次空腹血脂。缺血性心血管病及其高危人群

6、，應(yīng)每3-6個(gè)月測定血脂。因缺血性心血管病住院治療的患者應(yīng)在入院時(shí)或24小時(shí)內(nèi)檢測血脂。,血脂檢查的重點(diǎn)人群,已有冠心病、腦血管病或周圍動(dòng)脈粥樣硬化病者；有高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙者；有冠心病或動(dòng)脈粥樣硬化病家族史者，尤其是直系親屬中有早發(fā)病或早病死者；有皮膚黃色瘤者；有家族性高脂血癥者其他可考慮作為血脂檢查的對(duì)象：40歲以上男性；絕經(jīng)期后女性。,血脂分層切點(diǎn)建議,血脂項(xiàng)目 (mg/dL)

7、 TC LDL-C HDL-C TG合適范圍 200減 低 <40,,,,,注：HDL <40(1.0mmol) 為降低,血脂分層切點(diǎn)比較(中國),血脂項(xiàng)目 (mg/dL) TC LDL-C HDL-C

8、 TG合適范圍 40 ?150 150 ?240 ?160 >200減 低 <35

9、 <40,,,,,19972005,,血脂分層切點(diǎn)比較,血脂項(xiàng)目 (mg/dL) TC LDL-C HDL-C TG合適范圍 200 ?240 160-18

10、9 >200減 低 <40 <40極 高

11、 ?190,,,,,中國 美國,,心血管病綜合危險(xiǎn)的定義,危險(xiǎn)因素的數(shù)目和嚴(yán)重程度共同決定了個(gè)體發(fā)生心血管病的危險(xiǎn)程度，稱之為多重危險(xiǎn)因素的綜合危險(xiǎn)用“缺血性心血管病”（冠心病和缺血性腦卒中）危險(xiǎn)來反映血脂異常及其他心血管病主要危險(xiǎn)因素的綜合致病危險(xiǎn),“綜合危險(xiǎn)”的含義,指多種心血管病危險(xiǎn)因素所導(dǎo)致同一疾病的危險(xiǎn)總和，指多種動(dòng)脈粥樣硬化性疾?。ū局改蟽H包括冠心病和缺血性腦卒中）的發(fā)病危險(xiǎn)總和。,根據(jù)危險(xiǎn)分層個(gè)體化調(diào)脂是基本原則

12、,根據(jù)心血管病發(fā)病的綜合危險(xiǎn)大小來決定干預(yù)的強(qiáng)度是國內(nèi)外相關(guān)指南所共同采納的原則,個(gè)體化調(diào)脂的基本概念,建議按照有無冠心病及其等危癥有無高血壓其他心血管危險(xiǎn)因素的多少結(jié)合血脂水平綜合評(píng)估心血管病的發(fā)病危險(xiǎn)將人群進(jìn)行危險(xiǎn)性高低分類用于指導(dǎo)臨床開展血脂異常的干預(yù),心血管病主要危險(xiǎn)因素,高血壓（BP≥140/90mmHg或接受降壓藥物治療）吸煙低高密度脂蛋白膽固醇血癥（HDL-C<40mg/dl）肥胖（BMI≥28K

13、g/m2）或中心性肥胖（腰圍：男性≥95cm，女性≥90cm）早發(fā)缺血性心血管病家族史（一級(jí)男性親屬發(fā)生心肌梗死時(shí)<55歲，一級(jí)女性親屬發(fā)病時(shí)<65歲）年齡（男性≥45歲，女性≥55歲）男性,本指南用于評(píng)價(jià)心血管病綜合危險(xiǎn)的因素除血脂異常外還包括以上具有獨(dú)立作用的主要危險(xiǎn)因素。,,血脂異常危險(xiǎn)分層,,,,,,,,,,,*危險(xiǎn)因素包括:年齡、吸煙、低HDL-C、肥胖危險(xiǎn)：括號(hào)內(nèi)百分?jǐn)?shù)指1名50歲人今后10年發(fā)生缺血性

14、心血管病的絕對(duì)危險(xiǎn),心血管疾病+1)急性冠脈綜合征病人2)糖尿病,極高危僅包括,冠心病的分類及危險(xiǎn)分層,極高危：急性冠脈綜合癥不穩(wěn)定性心絞痛急性心肌梗死高危：穩(wěn)定型冠心病穩(wěn)定性心絞痛陳舊性心肌梗死有客觀證據(jù)的隱匿性心肌梗死或心肌缺血冠脈介入及冠脈手術(shù)后患者。,冠心病等危癥,非冠心病者10年內(nèi)發(fā)生主要冠脈事件的危險(xiǎn)與已患冠心病者同等，新發(fā)和復(fù)發(fā)缺血性心血管病事件的危險(xiǎn)>15% 有臨床表現(xiàn)的冠脈以外動(dòng)脈的動(dòng)脈粥

15、樣硬化: 包括缺血性腦卒中、周圍動(dòng)脈疾病、腹主動(dòng)脈瘤和癥狀性頸動(dòng)脈?。ㄈ鏣IA）等。 糖尿病 BP≧140/90mmHg或正在接受降血壓藥物治療合并≧3項(xiàng)缺血性心血管病危險(xiǎn)因素者,血脂異常的治療原則,最主要目的是為防治冠心病應(yīng)根據(jù)是否已有冠心病或冠心病等危癥以及有無心血管危險(xiǎn)因素，結(jié)合血脂水平，進(jìn)行全面評(píng)價(jià)，以決定治療措施及血脂的目標(biāo)水平無論是否進(jìn)行藥物調(diào)脂治療都必須堅(jiān)持控制飲食和改善生活方式。根據(jù)血脂異常的類型及其治療需要達(dá)

16、到目的選擇合適的調(diào)脂藥物。需要定期地進(jìn)行調(diào)脂療效和藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測。將降低LDL-C作為首要目標(biāo),開始治療標(biāo)準(zhǔn)值及治療目標(biāo)值,*極高危病人＝心血管疾病+1)急性冠脈綜合征病人2)糖尿病,他汀類藥物臨床應(yīng)用注意事項(xiàng),肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高肌病:不同他汀的肌肉不適發(fā)生率不同肌痛表現(xiàn)為肌肉疼痛或無力，不伴肌酸激酶（CK）升高。肌炎有肌肉癥狀，并伴CK升高。最常發(fā)生于合并多種疾病和/或使用多種藥物治療的患者。當(dāng)使用大劑量他汀或與其他

17、藥物合用時(shí)，包括環(huán)孢霉素、貝特類、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、某些抗真菌藥和煙酸類，肌炎的發(fā)生率增加。 橫紋肌溶解是指有肌肉癥狀，伴CK顯著升高超過正常上限的10倍和肌酐升高，常有褐色尿和肌紅蛋白尿。,要點(diǎn),2006成人血脂異常防治指南的產(chǎn)生新指南的要點(diǎn)新指南的特色,與ATPIII對(duì)比中國指南特色之處,,高?；颊叩腖DL-C目標(biāo)定為<100mg/dl極高危時(shí)可選擇目標(biāo)為<80mg/dl極高危僅包括心血管疾病+1)急性冠脈綜

18、合征病人或心血管疾病+ 2)糖尿病治療中需充分關(guān)注藥物的安全性,NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-39,為什么高?；颊叩腖DL-C目標(biāo)定為<100mg/dl,,穩(wěn)定型冠心病穩(wěn)定性心絞痛陳舊性心肌梗死有客觀證據(jù)的隱匿性心肌梗死或心肌缺血冠脈介入及冠脈手術(shù)后患者。,冠心病等危癥 有臨床表現(xiàn)的冠脈以外動(dòng)脈的動(dòng)脈粥樣硬化 糖尿病 BP≧140/90mmHg或正在接受降血壓藥

19、物治療合并≧3項(xiàng)缺血性心血管病危險(xiǎn)因素者,高危患者的定義,他汀降脂的幅度與降低冠心病事件之間的關(guān)系尚未確定,Grundy. Circulation. 1998;97:1436-1439.,The quantitative relation between the magnitude of cholesterol lowering and CHD reduction has not been precisely defined3 mod

20、els,,,,,,,,a) Linear,b) Threshold,c) Curvilinear,,研究未能觀測到具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的總死亡率差異阿托伐他汀80mg治療組的非心血管原因死亡人數(shù)和對(duì)照組相比增加31例,第一死亡原因是癌癥（1.5% vs 1.7%),TNT研究主要結(jié)果,John C. LaRosa, et al. New Eng J Med.2005;Early release,TNT（治療達(dá)新目標(biāo)）,強(qiáng)化降脂的一項(xiàng)探索性研

21、究,,p<0.001,,,,,,,,,,,,,,,1.2%,8.1%,7.2%,0.2%,5.8%,5.3%,0%,3%,6%,9%,,80mg阿托伐他汀,,10mg阿托伐他汀,p<0.001,p<0.001,肝轉(zhuǎn)氨酶升高,不良事件,停藥,,,,,,,,高劑量阿托伐他?。?0mg）組的肝酶異常增加了6 倍，不良事件和停藥的發(fā)生率也明顯增加。,TNT研究的安全性結(jié)果,John C. LaRosa, et al. New

22、 Eng J Med.2005;Early release,IDEAL 試驗(yàn): 主要終點(diǎn),主要冠脈事件在阿托伐他汀組發(fā)生率為 9.3% ，辛伐他汀組為 10.4%.,主要冠脈事件 * (%) p = 0.07,%,* Major coronary event defined as coronary death, hospitalization for non-fatal acute MI or resuscitated cardia

23、c arrest.,Pedersen TR et al. JAMA 2005; 294:2437-2445.,強(qiáng)化降脂不能帶來更高臨床獲益,IDEAL 試驗(yàn): 嚴(yán)重不良反應(yīng),,雖然兩組嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率無差異，但阿托伐他汀組因副反應(yīng)而永久停藥的發(fā)生率更高。和肌痛情況類似，阿托伐他汀組肝酶升高的發(fā)生率也更頻繁。,%,p=0.42,p<0.001,兩組嚴(yán)重不良反應(yīng)(SAE)情況及因SAE而永久停藥的發(fā)生情況 1.0% vs.0.1

24、%,,Pedersen TR et al. JAMA 2005; 294:2437-2445.,心血管疾病+1)急性冠脈綜合征病人2)糖尿病,極高危的范圍僅包括,嚴(yán)格防止濫用,為什么將極高危目標(biāo)定為<80mg/dl,,最近臨床試驗(yàn)表明降至<70/dl是不現(xiàn)實(shí)的目標(biāo),為什么強(qiáng)調(diào)治療中充分關(guān)注藥物的安全性,,亞洲人的肝、肌毒性的發(fā)生率較高,* 10 病人CK升高， 8 個(gè)ALT升高，但無CK正常上限>5 倍或 A

25、LT >3 倍.# STATT 中3個(gè)退出研究中的1個(gè)由于嚴(yán)重的臨床副反應(yīng)伴嚴(yán)重的實(shí)驗(yàn)室異常而退出+ 病人舒降之治療36天后維高甘油三脂血癥,1 (1)+,,1 (1) #,因嚴(yán)重實(shí)驗(yàn)室檢查異常退出研究,0 (0),,0 (0),嚴(yán)重的實(shí)驗(yàn)室檢查異常,7 (4),,18 (14)*,與藥物相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查異常,15 (8),,21 (16),實(shí)驗(yàn)室檢查異常,n (%),,n (%),,GOALLSNon-Asian(N =

26、 183),,STATTAll Asian (N = 133),,,,,,,,,,,,,他汀肝毒性/肌毒性的影響因素較多,Australian Adverse Drug Reactions Bulletin. 2004 Feb；23（1）,臨床試驗(yàn)中恰恰是這些患者被列入排除標(biāo)準(zhǔn),Cannon CP,et al: N Eng J Med 2004;350, Waters DD et al. Am J Cardiol 2004;93:

27、154-158Perdersons et al:JAMA2005;294:2437-2445,他汀類藥物降脂療效對(duì)比 增加一倍劑量, LDL-C下降幅度增加 5-7%,肝酶升高呈劑量依賴性,Newman et al. Am J Cardiol. 2003;92:670.Waters. Am J Cardiol. 2005;96(suppl):69F.,0.28,0.13,0.12,0.4,0.89,患者比例%,,0.0,

28、0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,,,,,,,,,,,,,,80 mg,(N = 3131),40 mg,(N = 1983),20 mg,(N = 2542),10 mg,(N = 6093),安慰劑,(N = 1789),IDEAL: 不良反應(yīng)--肌痛和肝酶升高情況 (%),,和肌痛情況類似，阿托伐他汀組肝酶升高的發(fā)生率也更頻繁。,%,p3x 正常值上限,p<0.001,Pedersen TR et al. JA

29、MA 2005; 294:2437-2445.,他汀類藥物的肌毒性,,他汀類藥物最嚴(yán)重的不良反應(yīng)是肌病， 表現(xiàn)：為肌痛或肌無力，并伴有肌酸磷酸激酶升高至正常上限的10倍以上，也可有發(fā)熱和全身不適的癥狀，并可測得增高的血清他汀類藥物濃度； 發(fā)生率大約是0.1%，且與劑量相關(guān)； 危害：肌病未能及時(shí)被發(fā)現(xiàn)，仍舊繼續(xù)用藥，則可能導(dǎo)致橫紋肌溶解和急性腎功能衰竭半數(shù)以上的肌毒性與合用藥物間的相互作用有關(guān),他汀類藥物的代謝途徑,CYP3A４,

30、CYP2C9,硫酸化為無活性產(chǎn)物從腎排出,洛伐他汀辛伐他汀阿托伐他汀 西立伐他汀體內(nèi)60%以上的藥物,,氟伐他汀,,,普伐他汀,活性或非活性代謝產(chǎn)物通過膽汁或尿液排出,,,,,,瑞舒伐他汀,,,CYP2C8,,P-糖蛋白水平相互作用,,,CYP 450 酶水平相互作用,,與他汀代謝有關(guān)的肝酶P450系統(tǒng)及其誘導(dǎo)劑和抑制劑,,與氟伐他汀相互作用的藥物較少,P-糖蛋白水平上的相互作用,P糖蛋白是參與藥物吸收和分布的蛋白轉(zhuǎn)運(yùn)體，

31、負(fù)責(zé)從腸道，腎臟和肝細(xì)胞中主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)藥物。地高辛是P糖蛋白的底物和抑制物辛伐他汀，阿托伐他汀，普伐他汀，瑞舒伐他汀均是p 糖蛋白的底物環(huán)孢素可以競爭性抑制普伐他汀轉(zhuǎn)運(yùn)，從而抑制其從膽汁排泄。氟伐他汀主要在CYP2C9代謝而不是 CYP3A4，同時(shí)也不是p-糖蛋白的底物，因此和其他他汀類藥物相比，藥物間相互作用的危險(xiǎn)性低。,1. Corsini. Int J Clin Pract 2004;58:494–5032. Corsini

32、. Cardiovasc Drugs and Ther 2003;17:265–85,藥物間相互作用,無藥物間相互作用,,,* 基于標(biāo)簽,環(huán)孢素,,,,,,煙酸,,,,,,大環(huán)內(nèi)酯類抗生素,,,,,,唑類抗真菌藥,,,,,,藥物種類,氟伐他汀,阿托伐他汀,洛伐他汀,辛伐他汀,普伐他汀,,,,,羅蘇伐他汀*,維拉帕米,,,,,,,選自 Corsini A. Cardiovasc Drugs Ther 2003;17:257–277.,T

33、hompson PD et al. JAMA 2003;289:1681–1690,FDA：發(fā)生藥物間相互作用的數(shù)據(jù)氟伐他汀發(fā)生藥物間相互作用的危險(xiǎn)最低,FDA：氟伐他汀發(fā)生肌毒性事件最少,8.0,0.6,0.5,1.2,,他汀類臨床應(yīng)用安全性的“高危險(xiǎn)”患者,老年患者體型瘦小酗酒多系統(tǒng)疾病肝功能不全腎功能不全糖尿病腎病,合并多種藥物的人群移植后患者HIV患者神經(jīng)肌肉疾病心律失常高血壓PCI術(shù)后嚴(yán)重感染，休

34、克或圍手術(shù)期,應(yīng)用他汀時(shí)要關(guān)注安全性,關(guān)注安全性的影響因素關(guān)注伴發(fā)疾病和合并用藥氟伐他汀在臨床上可以放心地用于多種病理情況下（如高血壓、糖尿病、腎功能不全等），也可與其他常用藥物（如煙酸、貝特類、鈣通道阻滯劑、氯比格雷、地高辛、環(huán)孢素、大環(huán)內(nèi)酯類、咪唑類）安全地聯(lián)合用藥,總結(jié)：,根據(jù)危險(xiǎn)分層確定治療目標(biāo)個(gè)體化調(diào)脂：結(jié)合血脂水平及其治療需要達(dá)到目的選擇合適的調(diào)脂藥物密切監(jiān)測不良反應(yīng)不宜為片面追求提高療效而過度增大劑量。,調(diào)脂治療