河南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案指導(dǎo)

1、2011年河南大學(xué)淮河醫(yī)院新農(nóng)合政策全員培訓(xùn),河南大學(xué)淮河醫(yī)院張英電話：138378168792011年７月１２日,第一部分：省級(jí)直補(bǔ)基本政策第二部分：新農(nóng)合兒童大病救助政策培訓(xùn)第三部分：《河南省2011年度新農(nóng)合跨區(qū)域即時(shí)結(jié)報(bào)服務(wù)協(xié)議》主要條款第四部分：河南大學(xué)淮河醫(yī)院關(guān)于認(rèn)真執(zhí)行《河 南省2011年度省級(jí)新型農(nóng)村合作醫(yī)療 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》的有關(guān)規(guī)定,,第一部分：省級(jí)直補(bǔ)基本政策

2、,河南大學(xué)淮河醫(yī)院,一、基本原則,（一）堅(jiān)持大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助為主，兼顧受益面 （二）堅(jiān)持以收定支，收支平衡，保障適度，略有節(jié)余。（三）堅(jiān)持方案相對(duì)統(tǒng)一。 （四）堅(jiān)持合理利用衛(wèi)生資源。 （五）保持政策的穩(wěn)定性和連續(xù)性。,河南大學(xué)淮河醫(yī)院,二、補(bǔ)償方案,（一）明確基金補(bǔ)償范圍新農(nóng)合基金只能用于參合人員的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償。以下不納入新農(nóng)合基金支付范圍:1、應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；2、應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；3、應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的

3、；4、因故意犯罪、酗酒、吸毒、自殺、自殘、斗毆等造成的；,河南大學(xué)淮河醫(yī)院,二、補(bǔ)償方案,5、在境外就醫(yī)的；6、超出新農(nóng)合報(bào)銷基本藥物目錄、基本診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄范圍的。注：醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無(wú)法確定第三人的，由新農(nóng)合基金按規(guī)定比例先行支付。新農(nóng)合基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。,河南大學(xué)淮河醫(yī)院,二、補(bǔ)償方案,（二）規(guī)范住院補(bǔ)償 1、在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院納入補(bǔ)償范圍的住院費(fèi)用起付線

4、，鄉(xiāng)級(jí)100元、縣級(jí)400元、市級(jí)1000元、省級(jí)及省外1500元。 2011年3月1日起，到我院住院的開(kāi)封市五縣五區(qū)患者執(zhí)行市級(jí)起付線標(biāo)準(zhǔn)1000元，對(duì)開(kāi)封市以外的省內(nèi)及省外患者執(zhí)行省級(jí)起付線標(biāo)準(zhǔn)1500元，同年度病人在同一級(jí)醫(yī)院住院起付線減半，兒童再次住院不再減半。,河南大學(xué)淮河醫(yī)院,二、補(bǔ)償方案,14周歲以下兒童（含14周歲）住院的，補(bǔ)償起付線在規(guī)定的同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償起付線基礎(chǔ)上降低50％。 大病補(bǔ)償封頂線以當(dāng)

5、年實(shí)際獲得的大病統(tǒng)籌補(bǔ)償金額（包括門診慢性病及特殊病種補(bǔ)償費(fèi)用），統(tǒng)一提高到10萬(wàn)元。 2、住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行分級(jí)分段補(bǔ)償，適當(dāng)提高大額住院醫(yī)療費(fèi)用和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償比例 。具體比例如下（不含鄭州市所轄統(tǒng)籌地區(qū)）：,河南大學(xué)淮河醫(yī)院,河南大學(xué)淮河醫(yī)院,我院新農(nóng)合患者補(bǔ)償比例如下：,河南大學(xué)淮河醫(yī)院,二、補(bǔ)償方案,3、參合人員在我院中醫(yī)科住院的，補(bǔ)償起付線在規(guī)定補(bǔ)償起付線基礎(chǔ)上降低100元。參合人員利用中醫(yī)藥服務(wù)的住院費(fèi)用補(bǔ)償起

6、付線以上部分，補(bǔ)償比例提高10%。 中醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目指納入新農(nóng)合補(bǔ)償范圍的臨床治療疾病使用的中藥飲片、中成藥、中藥制劑和《河南省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格（試行）》明確的中醫(yī)診療項(xiàng)目。國(guó)家基本藥物目錄內(nèi)的中藥飲片及中成藥不再重復(fù)提高補(bǔ)償比例。,河南大學(xué)淮河醫(yī)院,二、補(bǔ)償方案,4、實(shí)施新農(nóng)合按病種付費(fèi)試點(diǎn)及納入農(nóng)村兒童重大疾病醫(yī)療保障的病種，按照相應(yīng)規(guī)定進(jìn)行補(bǔ)償，不受本方案規(guī)定的起付線和補(bǔ)償比例限制。 5、參合孕產(chǎn)婦計(jì)劃內(nèi)住院分娩平產(chǎn)，

7、在縣級(jí)及縣級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，定額補(bǔ)償300元，對(duì)計(jì)劃內(nèi)病理性產(chǎn)科的住院分娩按疾病住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)償。,河南大學(xué)淮河醫(yī)院,二、補(bǔ)償方案,6、對(duì)于其他政策規(guī)定費(fèi)用優(yōu)惠的醫(yī)療項(xiàng)目，應(yīng)先執(zhí)行優(yōu)惠政策，再按規(guī)定給予補(bǔ)償，但上述合計(jì)補(bǔ)償金額不得超過(guò)其實(shí)際住院費(fèi)用。 7、籌資時(shí)尚未出生，錯(cuò)過(guò)繳費(fèi)時(shí)限而未能參合的計(jì)劃內(nèi)分娩嬰兒，出生當(dāng)年可以憑戶口本、患兒母親身份證、合作醫(yī)療證、出生證明和計(jì)劃生育證明，以參合母親身份享受新農(nóng)合補(bǔ)償，與

8、參合母親合計(jì)計(jì)算一個(gè)封頂線。,河南大學(xué)淮河醫(yī)院,二、補(bǔ)償方案,８、規(guī)范跨年度住院補(bǔ)償。入、出院年度連續(xù)參合的參合人員，按照出院時(shí)所在年度補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算補(bǔ)償費(fèi)用，對(duì)住院醫(yī)療費(fèi)用過(guò)高的，可分年度計(jì)算補(bǔ)償費(fèi)用；出院年度新參加新農(nóng)合的參合人員，只計(jì)算新參合年度發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)，按照出院時(shí)所在年度補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算補(bǔ)償費(fèi)用；出院年度未參合的參合人員，只計(jì)算上年度住院醫(yī)療費(fèi)用，按照上年度補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算補(bǔ)償費(fèi)用。,河南大學(xué)淮河醫(yī)院,二、補(bǔ)償方案,9、參合人員經(jīng)

9、轉(zhuǎn)診至省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，實(shí)際補(bǔ)償比例過(guò)低的，可按照住院醫(yī)療總費(fèi)用去除起付線后的25-30%給予保底補(bǔ)償。省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不再實(shí)行保底補(bǔ)償政策。 10、意外傷害住院費(fèi)用不實(shí)行即時(shí)結(jié)報(bào)，具體認(rèn)定和補(bǔ)償辦法由各統(tǒng)籌地區(qū)自行制定。,二、補(bǔ)償方案,11、鑒于新農(nóng)合基金承受能力以及制度設(shè)計(jì)的公平性，任何特殊情況下由新農(nóng)合基金支付的實(shí)際住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償比例均不得超過(guò)80%。（五）繼續(xù)實(shí)施慢性病及特殊病種大額門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償,河南大學(xué)淮河

10、醫(yī)院,三、積極推行支付方式改革,在科學(xué)測(cè)算的基礎(chǔ)上，積極探索多種形式的支付方式改革，將新農(nóng)合支付方式從按項(xiàng)目付費(fèi)為主體的醫(yī)療費(fèi)用后付制，逐漸轉(zhuǎn)向?qū)嵭邪磫卧?、按病種、按人頭支付的醫(yī)療費(fèi)用預(yù)付制。,河南大學(xué)淮河醫(yī)院,四、完善便民服務(wù)措施,（一）完善及時(shí)結(jié)報(bào)程序　　在省、市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)報(bào)的基礎(chǔ)上，按照即時(shí)結(jié)報(bào)有關(guān)政策要求，全面推進(jìn)省轄市間新農(nóng)合跨區(qū)即時(shí)結(jié)報(bào)，不斷完善即時(shí)結(jié)報(bào)工作程序，規(guī)范運(yùn)作流程，加強(qiáng)服務(wù)監(jiān)管，提高服務(wù)質(zhì)量，方便

11、參合人員看病就醫(yī)和結(jié)算補(bǔ)償，保證新農(nóng)合基金合理使用。,河南大學(xué)淮河醫(yī)院,四、完善便民服務(wù)措施,（二）完善轉(zhuǎn)診辦法　　參合人員患病在參合地區(qū)內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間轉(zhuǎn)診時(shí)不需辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)；在參合地區(qū)外的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，需辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。對(duì)轉(zhuǎn)往即時(shí)結(jié)報(bào)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的參合人員全部實(shí)行電子轉(zhuǎn)診，在縣級(jí)新農(nóng)合信息系統(tǒng)中錄入轉(zhuǎn)診詳細(xì)信息并上傳到省新農(nóng)合信息系統(tǒng)，同時(shí)打印統(tǒng)一格式的電子轉(zhuǎn)診單。,河南大學(xué)淮河醫(yī)院,四、完善便民服務(wù)措施,參合人員憑省信息系

12、統(tǒng)的轉(zhuǎn)診信息和電子轉(zhuǎn)診單到轉(zhuǎn)入的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理入院手續(xù)，出院時(shí)電子轉(zhuǎn)診單由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存檔備查?！　⒑先藛T確因急危重癥或在外務(wù)工、居住等原因無(wú)法進(jìn)行正常轉(zhuǎn)診的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)主動(dòng)告知并協(xié)助其聯(lián)系所在統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理電子轉(zhuǎn)診，不需補(bǔ)辦紙質(zhì)轉(zhuǎn)診手續(xù)。,四、完善便民服務(wù)措施,兒童重大疾病轉(zhuǎn)診審批手續(xù)按照農(nóng)村兒童重大疾病救治工作有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。注：患者住院后3日內(nèi)持合作醫(yī)療證、身份證、我院入院診斷證明在參合所在地合管辦辦理電子轉(zhuǎn)診

13、手續(xù)，節(jié)假日順延2天，臨床科主任、護(hù)士長(zhǎng)、首診醫(yī)生、首診護(hù)士、責(zé)任護(hù)士、院農(nóng)合辦人員要履行告知義務(wù)。,河南大學(xué)淮河醫(yī)院,四、完善便民服務(wù)措施,（三）加強(qiáng)信息化建設(shè) 2011年，所有村級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要全部建立信息管理系統(tǒng)，并與縣級(jí)新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)實(shí)時(shí)聯(lián)接；統(tǒng)一參合就診卡，實(shí)現(xiàn)全省“一卡通”，進(jìn)一步方便參合人員就診和補(bǔ)償。,河南大學(xué)淮河醫(yī)院,第二部分 新農(nóng)合兒童大病救助培訓(xùn),河南大學(xué)淮河醫(yī)院新農(nóng)合辦公室張英,河南大學(xué)淮河醫(yī)

14、院,一、新農(nóng)合兒童大病救助的治療范圍,兒童急性淋巴細(xì)胞白血病兒童急性早幼粒細(xì)胞白血病 先天性房間隔缺損 先天性室間隔缺損 先天性動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 兒童先天性肺動(dòng)脈瓣狹窄 凡0—14歲患有以上疾病、符合救治條件的參合患兒都可以申請(qǐng),河南大學(xué)淮河醫(yī)院,二、醫(yī)療費(fèi)用及補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn),1、兒童急性淋巴細(xì)胞白血病： (1)

15、標(biāo)危組患兒平均全程費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)控制在7萬(wàn)元內(nèi)（不含抗感染藥物及血液制品費(fèi)用）。其中第一年誘導(dǎo)緩解和鞏固強(qiáng)化階段費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)控制在5萬(wàn)元內(nèi)，第二年、第三年維持治療階段費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)各控制在1萬(wàn)元內(nèi) (2)中危組患兒平均全程費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)控制在12萬(wàn)元內(nèi)（不含抗感染藥物及血液制品費(fèi)用）。其中第一年誘導(dǎo)緩解和鞏固強(qiáng)化階段費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)控制在8萬(wàn)元內(nèi)，第二年、第三年維持治療階段費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)各控制在2萬(wàn)元內(nèi)。,,河南大學(xué)淮河醫(yī)院,二、醫(yī)療費(fèi)用及補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn),2、兒童急性早幼粒

16、細(xì)胞白血病：平均全程費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)控制在7萬(wàn)元內(nèi)（不含抗感染藥物及血液制品費(fèi)用）。其中第一年誘導(dǎo)緩解和鞏固強(qiáng)化階段費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)控制在5萬(wàn)元內(nèi)，第二年、第三年維持治療階段費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)各控制在1萬(wàn)元內(nèi)。 兒童急性淋巴細(xì)胞白血病和兒童急性早幼粒細(xì)胞白血病治療期間的抗感染藥物及血液制品實(shí)行全程費(fèi)用控制，控制標(biāo)準(zhǔn)各為5萬(wàn)元。,3、先天性房間隔缺損：我院對(duì)開(kāi)封市所轄五縣五區(qū)以外的患兒按照省級(jí)標(biāo)準(zhǔn)2.2萬(wàn)元，對(duì)開(kāi)封市所轄五縣五區(qū)按照市級(jí)標(biāo)準(zhǔn)1.8萬(wàn)元。

17、4、先天性室間隔缺損：我院對(duì)開(kāi)封市所轄五縣五區(qū)以外的3歲以上患兒按照省級(jí)標(biāo)準(zhǔn)2.2萬(wàn)元，對(duì)開(kāi)封市所轄五縣五區(qū)按照市級(jí)標(biāo)準(zhǔn)1.8萬(wàn)元。1－3歲患兒2.8萬(wàn)元，1歲以下患兒3.5萬(wàn)元。,二、醫(yī)療費(fèi)用及補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn),,河南大學(xué)淮河醫(yī)院,二、醫(yī)療費(fèi)用及補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn),5、先天性動(dòng)脈導(dǎo)管未閉：我院對(duì)開(kāi)封市所轄范圍五縣五區(qū)以外的患兒按照省級(jí)標(biāo)準(zhǔn)1.2萬(wàn)元，對(duì)開(kāi)封市所轄范圍五縣五區(qū)按照市級(jí)標(biāo)準(zhǔn)1萬(wàn)元，新生兒、小嬰兒（3個(gè)月以下）需急診或限期手術(shù)者2.3萬(wàn)元

18、。6、兒童先天性肺動(dòng)脈瓣狹窄：我院對(duì)開(kāi)封市所轄范圍五縣五區(qū)以外的患兒按照省級(jí)標(biāo)準(zhǔn)2.2萬(wàn)元，對(duì)開(kāi)封市所轄范圍五縣五區(qū)按照市級(jí)標(biāo)準(zhǔn)1.8萬(wàn)元。,二、醫(yī)療費(fèi)用及補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn),符合救治條件的兒童新農(nóng)合不再設(shè)起付線，報(bào)銷90%。按照相關(guān)臨床路徑和診療操作規(guī)范使用的藥物和診療項(xiàng)目，不受省新農(nóng)合報(bào)銷藥品目錄和基本診療項(xiàng)目目錄的限制。患兒辦理入院手續(xù)時(shí)，按照預(yù)計(jì)當(dāng)次住院費(fèi)用的10%預(yù)交住院押金,三、實(shí)施程序,（一）救治申報(bào)。凡0—14歲患有以上疾病、

19、符合救治條件的參合患兒由其家長(zhǎng)（監(jiān)護(hù)人）攜帶身份證（戶口本）、合作醫(yī)療證和縣級(jí)及縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷證明、病歷資料，向統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出救治申請(qǐng)，并填寫《河南省農(nóng)村參合兒童重大疾病救治申請(qǐng)審批表》。　　　急危重癥患兒無(wú)法進(jìn)行正常轉(zhuǎn)診審批的，可先到救治醫(yī)院住院治療，但應(yīng)在5個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦轉(zhuǎn)診審批手續(xù)。,,河南大學(xué)淮河醫(yī)院,三、實(shí)施程序,籌資時(shí)尚未出生，錯(cuò)過(guò)繳費(fèi)時(shí)限而未能參合的計(jì)劃內(nèi)分娩嬰兒，出生當(dāng)年可以憑戶口本、患兒母親身份證

20、、合作醫(yī)療證、出生醫(yī)學(xué)證明和計(jì)劃生育證明，以參合母親身份提出救治申請(qǐng)。（二）初審轉(zhuǎn)診。統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到救治申請(qǐng)后，應(yīng)在3個(gè)工作日內(nèi)對(duì)患兒參合身份、出生日期及病情進(jìn)行初審并提出審核意見(jiàn)，符合條件的轉(zhuǎn)診至救治醫(yī)院。,三、實(shí)施程序,（三）復(fù)審入院。救治醫(yī)院安排院內(nèi)專家組對(duì)患兒進(jìn)行復(fù)審，并根據(jù)最終診斷結(jié)果，對(duì)符合上述6種疾病救治條件的患兒安排入院治療。救治醫(yī)院的工作人員在為患兒辦理入院手續(xù)時(shí)，要認(rèn)真核實(shí)患兒及其家長(zhǎng)（監(jiān)護(hù)人）身份證

21、件，必要時(shí)可拍攝其影像資料，上傳至統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核實(shí)。,,河南大學(xué)淮河醫(yī)院,三、實(shí)施程序,確認(rèn)身份后將其住院登記相關(guān)信息錄入新農(nóng)合信息系統(tǒng)，并向患兒家長(zhǎng)發(fā)放提高農(nóng)村兒童重大疾病醫(yī)療保障水平工作的基本政策、補(bǔ)償流程、補(bǔ)償?shù)攸c(diǎn)、補(bǔ)償時(shí)間、補(bǔ)償材料要求及退出路徑條件等即時(shí)結(jié)報(bào)有關(guān)宣傳材料，履行告知義務(wù)。（四）出院補(bǔ)償?；純撼鲈簳r(shí)，按照實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用的10%結(jié)清個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用，新農(nóng)合及醫(yī)療救助補(bǔ)償費(fèi)用先由救治醫(yī)院全額墊付，并由患兒家

22、長(zhǎng)在住院收費(fèi)票據(jù)上簽字,四、退出條件,不符合申報(bào)條件及臨床路徑條件（例如手術(shù)前診斷與入院診斷不符、有嚴(yán)重并發(fā)癥）的退出上述報(bào)銷流程，按照普通新農(nóng)合直補(bǔ)病人標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行報(bào)銷。急性白血病患兒因初治誘導(dǎo)緩解治療未達(dá)完全緩解或其他原因退出臨床路徑后再次住院的，不列入重大疾病救治范圍，按新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)原補(bǔ)償方案進(jìn)行補(bǔ)償。,,河南大學(xué)淮河醫(yī)院,第三部分 《河南省2011年度新農(nóng)

23、合跨區(qū)域即時(shí)結(jié)報(bào)服務(wù)協(xié)議》主要條款,第一章 總則,甲方：河南省衛(wèi)生廳、市衛(wèi)生局乙方: 河南大學(xué)淮河醫(yī)院第一條　甲乙雙方應(yīng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行國(guó)家和我省有關(guān)法律、法規(guī)及新農(nóng)合各項(xiàng)政策規(guī)定。第二條　甲乙雙方應(yīng)教育參合人員和醫(yī)務(wù)工作者自覺(jué)遵守新農(nóng)合的各項(xiàng)規(guī)定；甲乙雙方有權(quán)向?qū)Ψ教岢龊侠砘ㄗh；有權(quán)檢舉和投訴對(duì)方工作人員的違規(guī)行為。,第三條　甲方應(yīng)及時(shí)向乙方通報(bào)新農(nóng)合政策及管理制度、操作規(guī)程的變化情況，并負(fù)責(zé)對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)。第四條　

24、乙方應(yīng)依據(jù)國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)及本協(xié)議為參合人員提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，加強(qiáng)內(nèi)部管理，制定落實(shí)新農(nóng)合政策法規(guī)的相應(yīng)管理措施，并對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行新農(nóng)合政策全員培訓(xùn)。,第五條　乙方必須有一名院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)新農(nóng)合工作，并成立專門新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)，按照每150張床位1人的標(biāo)準(zhǔn)，配備不少于2名專職工作人員（包括財(cái)務(wù)和醫(yī)務(wù)人員）管理經(jīng)辦新農(nóng)合的具體業(yè)務(wù)，配合甲方及各級(jí)新農(nóng)合管理部門做好定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)管理和即時(shí)結(jié)報(bào)工作。第六條　乙方有責(zé)任為甲方提供與新農(nóng)合有關(guān)的

25、材料和數(shù)據(jù)；甲方及各級(jí)新農(nóng)合管理部門如需查看參合人員病歷及有關(guān)資料、詢問(wèn)當(dāng)事人等，乙方應(yīng)積極合作。,第七條　乙方安裝與省新農(nóng)合即時(shí)結(jié)報(bào)平臺(tái)聯(lián)網(wǎng)的新農(nóng)合管理結(jié)算系統(tǒng)，并與系統(tǒng)對(duì)接，為住院參合人員提供醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)算和補(bǔ)償報(bào)銷服務(wù)。乙方內(nèi)部局域網(wǎng)應(yīng)設(shè)置全省統(tǒng)一的新農(nóng)合報(bào)銷基本藥物目錄、基本診療項(xiàng)目及服務(wù)設(shè)施范圍目錄等第八條　乙方應(yīng)在本單位顯著位置設(shè)置“新農(nóng)合政策宣傳欄”和“新農(nóng)合投訴箱”，將新農(nóng)合的主要政策規(guī)定、本協(xié)議的重點(diǎn)內(nèi)容、參合人員就

26、診、補(bǔ)償程序、主要醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和藥品價(jià)格向參合人員公布，保證參合人員的知情權(quán)；向社會(huì)公布新農(nóng)合監(jiān)督咨詢電話，并保證在上班時(shí)間有人值守，隨時(shí)解答和辦理參合人員的咨詢和投訴。,第二章 入、出院管理,第九條　乙方應(yīng)嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn)，不得將不符合住院條件的參合人員收入院，也不得拒收符合住院條件的參合人員。第十條　乙方在為參合人員辦理入院手續(xù)時(shí)，要認(rèn)真核對(duì)參合人員的身份證明、合作醫(yī)療證和轉(zhuǎn)診證明，及時(shí)為轉(zhuǎn)入的參合人員辦理住院手續(xù)。必要時(shí)可拍

27、攝其影像資料，上傳至統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核實(shí)身份。發(fā)現(xiàn)就診者與所持新農(nóng)合證身份不符時(shí)，應(yīng)拒絕出具相關(guān)證明，并及時(shí)通知統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu).凡因冒名頂替在乙方結(jié)報(bào)造成的新農(nóng)合基金損失由乙方承擔(dān)。,參合人員因急危重癥或在外務(wù)工、居住等原因無(wú)法進(jìn)行正常轉(zhuǎn)診的，乙方應(yīng)主動(dòng)告知并協(xié)助其聯(lián)系所在統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理電子轉(zhuǎn)診。第十一條　乙方確認(rèn)參合人員身份后將其住院登記相關(guān)信息錄入新農(nóng)合信息系統(tǒng)，并向參合人員發(fā)放新農(nóng)合基本政策、補(bǔ)償流程、補(bǔ)償

28、時(shí)間、補(bǔ)償材料要求等及時(shí)結(jié)報(bào)有關(guān)宣傳材料，切實(shí)履行告知義務(wù)。第十二條　參合人員住院期間，乙方應(yīng)適當(dāng)降低住院押金的數(shù)額。第十三條　乙方應(yīng)及時(shí)為符合出院條件的參合人員辦理出院手續(xù)，不得故意拖延住院時(shí)間。,第十四條　參合人員出院時(shí)，乙方應(yīng)幫助其在新農(nóng)合補(bǔ)償專用窗口結(jié)清個(gè)人自付部分醫(yī)療費(fèi)用，新農(nóng)合補(bǔ)償費(fèi)用由乙方墊付，并由參合人員或其家屬在住院收費(fèi)收據(jù)或發(fā)票上簽字?！　?duì)于參合人員因意外傷害等需要對(duì)致病原因進(jìn)行核查的，各種因素造成患者身

29、份難以核實(shí)的，以及因信息系統(tǒng)故障等造成難以在乙方及時(shí)結(jié)報(bào)的，乙方應(yīng)主動(dòng)聯(lián)系其所在統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)說(shuō)明情況，并將參合人員住院費(fèi)用信息經(jīng)省監(jiān)管平臺(tái)傳至統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，由參合人員全額結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，持住院收費(fèi)票據(jù)（收據(jù)聯(lián)＼發(fā)票聯(lián)）及相關(guān)病歷資料回所在統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定進(jìn)行補(bǔ)償。,第三章 診療項(xiàng)目、藥品及費(fèi)用管理,第十五條　乙方診療過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，

30、切實(shí)維護(hù)參合人員的合法權(quán)益。乙方醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療收入不得與個(gè)人及科室收入掛鉤。第十六條　乙方向參合人員提供超出新農(nóng)合支付范圍的醫(yī)療服務(wù)，需由參合人員承擔(dān)費(fèi)用的，應(yīng)事先征得參合人員或其家屬同意，在醫(yī)囑單上簽字或簽署文字協(xié)議后方可實(shí)施，否則所發(fā)生的費(fèi)用由乙方承擔(dān),第十七條　乙方應(yīng)嚴(yán)格按照《河南省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格（試行）》標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，超出標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用由乙方承擔(dān)。第十八條　乙方為參合人員提供的MRI、CT、彩色多普勒等大型儀器檢查的陽(yáng)性率應(yīng)在70

31、%以上（精神科病人除外）。第十九條　參合人員出院帶藥一般不超過(guò)7天量，帶藥品種一般不超過(guò)5種。精神科病人可在不違反有關(guān)規(guī)定前提下適當(dāng)延長(zhǎng)。,第二十條　乙方在處方、病歷上開(kāi)具藥物時(shí)必須使用通用名或加注通用名?！　?bào)銷范圍內(nèi)同種或同類藥品有若干選擇時(shí)，在質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)相同（如符合GMP標(biāo)準(zhǔn)）的情況下，乙方應(yīng)選擇價(jià)格較低的品種。第二十一條　乙方及其醫(yī)務(wù)人員不得為參合人員提供假冒偽劣藥品。嚴(yán)禁收取藥品和診療項(xiàng)目回扣。,第二十二條　乙方應(yīng)嚴(yán)格

32、執(zhí)行我省新農(nóng)合報(bào)銷基本藥物目錄和診療項(xiàng)目目錄，目錄外藥品費(fèi)用、不予報(bào)銷的診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施（指納入補(bǔ)償比例為0的項(xiàng)目）費(fèi)用所占比例分別不得超過(guò)藥品總費(fèi)用或診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施總費(fèi)用的15％。超出部分的藥品費(fèi)用乙方承擔(dān)15%，診療費(fèi)用乙方承擔(dān)40%。甲方每季度對(duì)乙方目錄外藥品費(fèi)用、不予報(bào)銷的診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用所占比例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)并上報(bào)省衛(wèi)生廳，年底由省衛(wèi)生廳進(jìn)行匯總進(jìn)行匯總統(tǒng)計(jì)并通知各統(tǒng)籌地區(qū)在下期回補(bǔ)款中按乙方應(yīng)承擔(dān)比例予以扣

33、除相應(yīng)金額。,第二十三條　乙方要嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，與上年相比，次均住院費(fèi)用增長(zhǎng)幅度不得超過(guò)5%。甲方每個(gè)季度對(duì)乙方次均住院費(fèi)用進(jìn)行統(tǒng)計(jì)并通報(bào)全省，年底進(jìn)行匯總統(tǒng)計(jì)并通知各統(tǒng)籌地區(qū)在下期回補(bǔ)款中對(duì)超出部分的醫(yī)療費(fèi)用按相應(yīng)新農(nóng)合支付比例予以扣除。,第四章 費(fèi)用結(jié)算,第二十四條、 第二十五條 略 第二十六條　統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月5日前抽取上個(gè)結(jié)算月出院的補(bǔ)償比例低、補(bǔ)償額度高的部分病例，10日前由乙方將其病歷復(fù)印件

34、（包括病歷首頁(yè)、入院記錄、長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑及出院小結(jié)）寄送統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)核，抽查病歷數(shù)不應(yīng)低于出院病歷總量的5%。對(duì)不符合新農(nóng)合政策的補(bǔ)償內(nèi)容，每月15日前將補(bǔ)償費(fèi)用結(jié)算審核回執(zhí)單發(fā)送至乙方，乙方每月25日前完成對(duì)扣款項(xiàng)目的反饋及申訴，經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)審確認(rèn)后，在下期回補(bǔ)款中予以扣回。,第二十七條　農(nóng)村兒童重大疾病救治費(fèi)用的結(jié)算按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，不受新農(nóng)合報(bào)銷基本藥物目錄和基本診療項(xiàng)目目錄的限制。第二十八條

35、　參合人員在乙方就醫(yī)期間發(fā)生醫(yī)療事故的，按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的有關(guān)規(guī)定辦理。統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)由于醫(yī)療事故及后遺癥所增加的醫(yī)療費(fèi)用不予支付，已支付的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)根據(jù)有關(guān)規(guī)定予以追回。第二十九條　對(duì)于基金已經(jīng)支付，后被發(fā)現(xiàn)乙方違反新農(nóng)合有關(guān)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)予以追回。第三十條　略,第五章 監(jiān)督考核,第三十一條　乙方應(yīng)堅(jiān)持“以病人為中心”的服務(wù)準(zhǔn)則，熱心為參合人員服務(wù)；參合人員投訴乙方工作人員服務(wù)質(zhì)

36、量或服務(wù)態(tài)度的，乙方應(yīng)認(rèn)真調(diào)查，如情況屬實(shí)，按照有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。第三十二條 乙方違反上述協(xié)議及有關(guān)政策規(guī)定的，除承擔(dān)協(xié)議約定的經(jīng)濟(jì)責(zé)任外，甲方可以給予通報(bào)批評(píng)、限期整改，直至取消定點(diǎn)資格；對(duì)醫(yī)護(hù)人員依據(jù)有關(guān)法規(guī)嚴(yán)肅查處，直至吊銷執(zhí)業(yè)資格證書(shū)。構(gòu)成犯罪的，由司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。,第三十三條　甲方對(duì)乙方履行協(xié)議情況進(jìn)行日常監(jiān)督檢查和年終考核評(píng)估。日常檢查及年終考核不合格的，乙方應(yīng)按規(guī)定時(shí)間認(rèn)真進(jìn)行整改，并在30天內(nèi)申請(qǐng)復(fù)核。復(fù)核

37、仍不合格的，取消定點(diǎn)資格。第六章 附則　略,第四部分河南大學(xué)淮河醫(yī)院關(guān)于認(rèn)真執(zhí)行《河南省2011年度新農(nóng)合跨區(qū)域即時(shí)結(jié)報(bào)服務(wù)協(xié)議》的有關(guān)規(guī)定,一、各有關(guān)科室嚴(yán)格執(zhí)行我省新農(nóng)合報(bào)銷基本藥物目錄和診療項(xiàng)目目錄，目錄外藥品費(fèi)用、不予報(bào)銷的診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施（指納入補(bǔ)償比例為0的項(xiàng)目）費(fèi)用所占比例分別不得超過(guò)藥品總費(fèi)用、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施總費(fèi)用的15％。對(duì)確有必要超出比例的病歷的治療須由主治醫(yī)師及科主任向我院新農(nóng)合專家小組提出

38、書(shū)面申請(qǐng)并經(jīng)批準(zhǔn)后方可實(shí)施，該書(shū)面申請(qǐng)書(shū)《河南大學(xué)淮河醫(yī)院新農(nóng)合住院病人自費(fèi)項(xiàng)目超限審批單》（見(jiàn)附件）由院農(nóng)合辦負(fù)責(zé)發(fā)放，未經(jīng)批準(zhǔn)的超比例病歷的超出部分費(fèi)用由責(zé)任人承擔(dān)。醫(yī)院每月對(duì)超比例病歷責(zé)任人進(jìn)行通報(bào)，每季度兌現(xiàn)責(zé)任。,二、各科室嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，次均住院費(fèi)用增長(zhǎng)不得超過(guò)4%，各科具體次均住院費(fèi)用封頂指標(biāo)見(jiàn)附表。三、參合人員出院帶藥最長(zhǎng)不得超過(guò)7天，帶藥品種不得超過(guò)5種，不得帶針劑（包括胰島素針劑）。 ★四、認(rèn)真落實(shí)首

39、診負(fù)責(zé)制，首診醫(yī)師和護(hù)士（或責(zé)任護(hù)士）要認(rèn)真核對(duì)病人各項(xiàng)證件并確認(rèn)身份后及時(shí)在《新農(nóng)合住院病人身份審核及定期查房記錄》中簽字，主治醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)在核對(duì)病人身份后及時(shí)在病人持有的《河南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院審批表》中的有關(guān)欄目中簽字。對(duì)不能拿齊證件和尚未辦理轉(zhuǎn)診的住院病人要及時(shí)履行告知義務(wù)。,五、認(rèn)真執(zhí)行新農(nóng)合自費(fèi)項(xiàng)目簽字制度，對(duì)目錄外用藥及診療項(xiàng)目必須事先征得患者或家屬簽字同意后方可實(shí)施。★六、對(duì)違反上述規(guī)定造成的扣款項(xiàng)目費(fèi)用由責(zé)