矮身材兒童診治課件

1、矮身材兒童的診治,,內(nèi) 容,一、矮身材定義 二、臨床診治流程 三、矮身材的常見(jiàn)病因 四、矮身材疾病的診斷和鑒別診斷 五、矮身材的治療,一、矮身材定義,什么是矮身材？,在相似生活環(huán)境下，同種族、同性別和同年齡的個(gè)體身高低于正常人群平均身高2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差者（-2 SD），或低于第3百分位數(shù)（-1.88 SD）,中國(guó)0-18歲兒童、青少年身高標(biāo)準(zhǔn)差單位數(shù)值表的解讀,身高標(biāo)準(zhǔn)差單位數(shù)值表,李輝等。中華兒科雜志，2009，47(7):

2、 487-492。,,身高百分位數(shù)值表,中國(guó)0-18歲兒童、青少年身高百分位數(shù)值表的解讀,李輝等。中華兒科雜志，2009，47(7): 487-492。,目前的世界最矮人,菲律賓的Junrey Balawing今年6月就滿18歲了

3、 但他身高僅22英寸約55.88厘米 即將成為全球最矮人。,,,,二、矮身材的病因,兒童矮身材病因 (1),精神性矮身材生長(zhǎng)激素神經(jīng)分泌異常,生長(zhǎng)激素缺乏癥 (特發(fā)性、器質(zhì)性)先天性甲狀腺功能低下圍產(chǎn)期損傷顱腦腫瘤 (手術(shù)、放療),慢性肝病營(yíng)養(yǎng)不良GH 受體異常： Laron 綜合征IGF 缺陷,骨骼發(fā)育障礙：先天性軟骨發(fā)育不良,兒童矮身材

4、病因 (2),原發(fā)性：染色體異常：Turner 綜合征小于胎齡兒 (SGA)特發(fā)性矮身材 (ISS)家族性矮身材體質(zhì)性青春發(fā)育延遲先天性代謝異常：粘多糖癥,繼發(fā)性：長(zhǎng)期慢性疾?。合忍煨曰蚝筇煨孕呐K病慢性腎衰竭、腎小管酸中毒佝僂病慢性腸炎,,三、矮身材診治流程,1、病史詢問(wèn),靶身高的計(jì)算,靶身高 (Target Height, TH)，又稱為遺傳身高計(jì)算公式：CMH (the Corrected Midpare

5、ntal Height)法:男孩：靶身高= (父身高+母身高+13)/2± 5(cm)女孩：靶身高= (父身高+母身高-13)/2± 5(cm)FPH (the Final Height for Parental Height)法:男孩：靶身高=45.99+0.78×(父母身高中值)±5.29(cm)女孩：靶身高=37.85+0.75×(父母身高中值)±5.29(c

6、m),2、體格檢查,體格檢查注意事項(xiàng),身高的測(cè)量時(shí)機(jī)：每天的同一時(shí)間身高的測(cè)量：3歲以下，量身長(zhǎng)：使用量床，仰臥位測(cè)量，測(cè)量時(shí)小兒頭頂與頭板接觸，雙耳在同一水平，雙膝和下肢并攏緊貼底板，測(cè)量時(shí)測(cè)定板緊貼足跟和足底3歲以上者，量身高：取正位測(cè)量，測(cè)量時(shí)枕部、臀部及雙足跟均緊貼尺板，雙足跟靠攏，兩足尖成45度，稍收下頦，使耳屏上緣與眼眶下緣的連線平行于地面,身高SDS 的計(jì)算,SDS (標(biāo)準(zhǔn)差數(shù)值，Standard Deviation

7、 Score)的計(jì)算 身高SDS= (實(shí)際身高cm-同種族同年齡同性別平均身高cm)/(同種族同年齡同性別人群身高標(biāo)準(zhǔn)差)男性，8歲，身高116 cm中國(guó)8歲男童身高平均值為 130.0cm，標(biāo)準(zhǔn)差 (SD)為5.3 cm，則該男孩的身高SDS 為 (116-130)/5.3=-2.64,體格檢查注意事項(xiàng),年生長(zhǎng)速率：除嬰幼兒期外，一般以6個(gè)月-1年的生長(zhǎng)數(shù)據(jù)評(píng)價(jià)計(jì)算公式：(目前身高- n個(gè)月前身高) ×12/n如：

8、6個(gè)月前身高 114 cm，目前身高119 cm，年生長(zhǎng)速率(119-114)×12/6=10 cm/yr,3、實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查,4、特殊檢查項(xiàng)目,骨齡測(cè)定GH激發(fā)試驗(yàn)和IGF-I、IGFBP3 水平測(cè)定IGF-I 生成試驗(yàn)染色體核型分析鞍區(qū)MRI：蝶鞍容積大小，垂體前、后葉大小等其他激素：血ACTH、皮質(zhì)醇、血糖、性激素、PRL,進(jìn)行特殊檢查的指征,身高增長(zhǎng)率在第25百分位（按骨齡計(jì)）以下者骨齡低于實(shí)際年齡 2

9、歲以上者身高低于正常參考值-2SD（或低于第3百分位數(shù)）< 2 歲：< 7 cm/年4.5歲至青春期開(kāi)始：< 5 cm/年青春期：< 6 cm/年臨床有內(nèi)分泌紊亂癥狀或畸形綜合癥表現(xiàn)者有慢性疾病史（肝、腎疾病）其他原因需進(jìn)行垂體功能檢查者,骨齡,骨齡（BA）代表發(fā)育年齡，根據(jù)X線的特定圖像確定，比實(shí)際年齡（CA）更能反映人體骨骼的成熟度BA通過(guò)觀察各骨化中心出現(xiàn)的時(shí)間、面積大小，判斷骨骼實(shí)際發(fā)育程

10、度通過(guò)骨齡可預(yù)測(cè)成年終身高：CHN法與B-P法, TW2 和TW3 法,對(duì)左手腕、掌、指骨正位X片G-P法、TW3 法按BA發(fā)育速度可分為：BA正常：BA-CA 在-1～+1歲之間BA提前：BA-CA ≥ 1歲BA落后：BA-CA ≤ -1歲,GH 缺乏試驗(yàn),原理：空腹時(shí)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)誘發(fā)低血糖狀態(tài)，低血糖刺激GH 釋放操作流程：空腹4小時(shí)以上采血2ml后開(kāi)始運(yùn)動(dòng),先快走15分鐘，接著快跑5分鐘，一般心率達(dá)120～140次

11、/分以上時(shí)即可，再次采血2ml運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)的評(píng)價(jià)： 80～90%正常兒童運(yùn)動(dòng)后GH峰值＞6ng/mlGH 峰值＜5ng/ml提示GH缺乏,運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),深睡眠試驗(yàn),原理：監(jiān)測(cè)自然情況下的GH 脈沖數(shù)和/或GH 濃度操作流程：在腦電圖監(jiān)視下,于睡眠第三、四期取血，深睡眠后30、60、90分鐘各采血 2ml；或在睡眠后每20～30分鐘采血一次測(cè)GH，共歷時(shí)12小時(shí)，計(jì)算平均GH濃度試驗(yàn)結(jié)果判斷60～70%正常兒童入睡后GH峰值超

12、過(guò)10ng/ml。GH峰值低于3ng/ml常提示有GH分泌不足GH脈沖頻數(shù)少或幅度低，提示GH分泌不足12小時(shí)平均GH濃度測(cè)定對(duì)于GH神經(jīng)分泌功能紊亂（GHND）所致生長(zhǎng)遲緩有診斷意義,GH 缺乏確診試驗(yàn),刺激試驗(yàn)藥物: 胰島素、精氨酸、可樂(lè)定、左旋多巴 (L-多巴)及生長(zhǎng)激素釋放激素 (GHRH, 用于鑒別診斷）作用原理：抑制生長(zhǎng)抑素釋放：胰島素、精氨酸促進(jìn)GHRH釋放激素：可樂(lè)定、左旋多巴兩種不同作用方式的藥物試驗(yàn)，如胰

13、島素和可樂(lè)定，或胰島素和左旋多巴結(jié)果判斷：只要有一項(xiàng)試驗(yàn) GH 峰值≥10 μg/L，即排除GHD完全性GHD ：GH 峰值 < 5 μg/L部分性GHD ：5~9.9 μg/L,注：GH 的測(cè)定方法為放射免疫法，簡(jiǎn)稱放免法,準(zhǔn)備工作：受試者從晚12點(diǎn)起禁食、禁水。幼童在試驗(yàn)前一日睡前應(yīng)加餐一次記錄受試者的身高、體重，以便準(zhǔn)確計(jì)算藥物劑量為避免靜脈穿刺對(duì)試驗(yàn)的影響，需提前留置靜脈針頭,GH 缺乏確診試驗(yàn),GH 缺乏確

14、診試驗(yàn),IGF- I 生成試驗(yàn),GH 抵抗時(shí)，基礎(chǔ)血漿GH 水平升高或正常，IGF-I、IGFBP3 和GHBP 降低；GH 釋放刺激試驗(yàn)中，GH 濃度增高、IGF-I 水平降低指征： 疑存在GH抵抗，測(cè)定GH受體功能，如Laron 綜合征方法:空腹6小時(shí)后，于第一天上午采血一次，測(cè)定IGF-1及 IGFBP-3的基礎(chǔ)值當(dāng)日、第2、3、4日下午4-7時(shí)，皮下注射 0.1 μg/kg于第5日晨8-10時(shí)，再次采血測(cè)上述指標(biāo)結(jié)

15、果分析：正常人IGF-I 增幅>20%，Laron 綜合征矮身材的IGF-I 濃度仍為低水平,染色體核型分析,染色體核型分析：矮身材女性均應(yīng)做染色體核型分析Turner 綜合征的確診依賴于染色體核型分析染色體核型分析：一般取外周血淋巴細(xì)胞檢測(cè)若患者外周血淋巴細(xì)胞核型分析正常，但患兒出現(xiàn)難以解釋的生長(zhǎng)落后、性發(fā)育遲緩，臨床高度懷疑Turner 綜合征，則有必要進(jìn)行皮膚成纖維細(xì)胞的培養(yǎng)以排除嵌合體的情況,影像學(xué)檢查和激素檢測(cè)

16、,下丘腦、垂體的影像學(xué)檢查一般矮身材兒童均應(yīng)進(jìn)行顱部的MRI檢查，以排除先天發(fā)育異?；蚰[瘤的可能性其他內(nèi)分泌激素的檢測(cè)： 依據(jù)患兒的臨床表現(xiàn)，可視需要對(duì)患兒的其他激素選擇進(jìn)行檢測(cè) (如： ACTH、促甲狀腺素釋放激素、促性腺激素釋放激素),小 結(jié),矮身材的定義中需注意同種族、同年齡、同性別矮身材的病因以下丘腦-垂體-GH-IGF 軸分析為主，再以原發(fā)性和繼發(fā)性分析矮身材病因臨床實(shí)踐中，靶身高、年生長(zhǎng)速率，SDS 的計(jì)算，及

17、上下部量的定義實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查項(xiàng)目，如肝功能、甲狀腺功能等，及其異常時(shí)提示的疾病矮身材特殊檢查項(xiàng)目，如骨齡、染色體分析、GH 釋放激素試驗(yàn)，及其異常時(shí)提示的疾病,四、矮身材疾病的診斷和鑒別診斷,（一）矮身材疾病的診斷,生長(zhǎng)激素缺乏癥診斷要點(diǎn)特發(fā)性矮身材診斷要點(diǎn)Turner 綜合征診斷要點(diǎn)小于胎齡兒矮身材診斷要點(diǎn)Prader-Willi 臨床特征,身高低于同齡、同性別正常均值-2SD骨齡落后實(shí)際年齡2歲以上兩種藥物GH激發(fā)試

18、驗(yàn)，GH峰值均<10μg/L身高增長(zhǎng)速率<4cm/y智能正常 身材勻稱、幼稚、皮脂豐滿出生時(shí)可能伴有難產(chǎn)或缺氧史，嬰兒期低血糖史部分患兒可伴有尿崩癥或甲低頭顱MRI顯示垂體前葉縮小,1、生長(zhǎng)激素缺乏癥的診斷要點(diǎn),10歲兒童,身高低于同性別、同年齡、同種族兒童正常均值-2SD以上生長(zhǎng)速率正?；蚱?，一般生長(zhǎng)速率10 μg/L，血IGF-I正常或偏低或升高骨齡正?；蛏月浜蟪錾鷷r(shí)身長(zhǎng)、體重正常，身材勻稱無(wú)慢性器

19、質(zhì)性疾病 (肝、腎、心、肺和骨骼畸形)無(wú)心理疾病或嚴(yán)重情感障礙，攝食正常也包括家族性矮身材和體質(zhì)性青春發(fā)育延遲,2、特發(fā)性矮身材診斷要點(diǎn),3、家族性身材矮小,父母身材矮小骨齡正常生長(zhǎng)速率>4cm/yr智力和性發(fā)育正常生長(zhǎng)激素濃度正常體態(tài)大多勻稱，少數(shù)有輕度不勻稱X線可見(jiàn)管狀骨改變，包括第5掌骨縮短、第5指(趾)骨縮短、手臂和肢體有不成比例短小,4、體質(zhì)性青春發(fā)育延遲,臨床特征：男孩發(fā)生率高于女孩生長(zhǎng)速率>

20、4cm/yr矮身材，但身高與骨齡常相吻合；上下部量比例正常GH 水平常低下，甚至可達(dá)到GHD 水平，當(dāng)攝入小劑量性激素后可恢復(fù)到正常骨齡、促性腺激素和性激素水平與年齡不相稱，低于相應(yīng)年齡的正常值青春期延遲診斷標(biāo)準(zhǔn)：女孩于14周歲以后，男孩于15周歲以后尚完全第二性征出現(xiàn)(男性睪丸增大、女性乳房增大等) ；或女孩18周歲仍無(wú)月經(jīng)初潮,5、Turner 綜合征,臨床特征：身材矮小 (-2.5 SDS 以下)表現(xiàn)為與性腺發(fā)育不全有

21、關(guān)的軀體異常：子宮幼稚型或發(fā)育不良、條索狀卵巢、外陰部呈幼女型青春期延遲伴血漿促性腺激素水平升高青春期無(wú)第二性征出現(xiàn)，原發(fā)性或繼發(fā)性閉經(jīng)新生兒頸璞或先天性淋巴水腫多種軀體畸形染色體：核型提示異常，如45 X, 45X/46XX,45X/47XXXTurner 綜合征的診斷應(yīng)結(jié)合臨床癥狀和染色體核型，而染色體核型是確診的依據(jù),,A 頸璞B 肘外翻C 足部淋巴水腫,6、小于胎齡兒 (SGA)矮身材,小于胎齡兒又稱為宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)

22、育遲緩 (IUGR)，或小樣兒出生體重低于同胎齡、同性別嬰兒體重的第10百分位以下或低于平均體重2SD 以上；或出生身長(zhǎng)在標(biāo)準(zhǔn)化生長(zhǎng)表中對(duì)應(yīng)胎齡的第3-10百分位臨床體征：出生時(shí)消瘦、皮下脂肪薄、皮膚干燥和營(yíng)養(yǎng)不良 ；低血糖；宮內(nèi)缺氧癥狀；宮內(nèi)感染癥狀等身高低于同性別、同年齡、同種族兒童正常均值-2SD以上GH 激發(fā)試驗(yàn)提示GH 峰濃度＞10µg/L染色體檢查排除Turner 綜合征等,SGA 的特點(diǎn),足月產(chǎn)體重1

23、670 克智力落后動(dòng)手能力差,注：早產(chǎn)兒和SGA 的區(qū)別早產(chǎn)兒指嬰兒出生時(shí)胎齡的概念，指胎齡不足37周SGA 是嬰兒出生時(shí)體重、身高的概念,7、Prader-Willi 綜合征,Prader-Willi 綜合征( PWS) 是基因缺陷疾病母孕期：胎動(dòng)減少新生兒期：嚴(yán)重肌張力低下, 喂養(yǎng)困難, 陰囊發(fā)育不良，隱睪生長(zhǎng)遲緩、身材矮小、手足過(guò)小幼兒期：肌張力、食欲隨年齡增長(zhǎng)逐漸改善, 開(kāi)始肥胖，尤其是下腹部、臀部和股部。10%

24、-20% 可伴糖尿病青春期：中樞性性發(fā)育低下, 性腺發(fā)育不全、小陰莖、隱睪；可能有行為問(wèn)題, 如脾氣暴躁、偷吃特殊面容：額高而窄，小魚(yú)際肌萎縮，杏仁眼，三角形嘴智力低下：智商在20-80 之間垂體MRI 可提示垂體發(fā)育不良,Prader-Willi 綜合征,甲狀腺功能低下軟骨發(fā)育不全腎小管酸中毒者營(yíng)養(yǎng)不良,（二）鑒別診斷,1、先天性甲狀腺功能低下,又稱為呆小癥，克汀病主要臨床特征：生長(zhǎng)遲緩、智能發(fā)育遲滯、全身器官代謝低下

25、實(shí)驗(yàn)室檢查：TSH 是確診本病的可靠指標(biāo)，TSH 升高 (原發(fā)性甲減)、TSH 正?；蚪档?(繼發(fā)性)T4 降低先天性甲低中 90% TSH 顯著升高，75% T4 降低 T3，rT3 對(duì)甲低的診斷實(shí)際意義有限,先天性甲減的癥狀,年齡：13.3身高：111.5 (-8.9 SDS)體重：29kg (+4.5 SDS)骨齡：4.5 歲上下部量比例約為2,年齡：9歲體格發(fā)育相當(dāng)于1歲,舌大外伸，唇厚不會(huì)講話、走路皮膚

26、粗糙干厚,2、先天性軟骨發(fā)育不良,軟骨發(fā)育不良時(shí)最常見(jiàn)的遺傳性身材不成比例的骨骺發(fā)育不良，屬常染色體顯性遺傳，男女兩性均可發(fā)病診斷要點(diǎn)：頭大，前額突出，軀干大小正常而四肢短小，三叉手，腹部前突，臀部后翹等,先天性軟骨發(fā)育不良,8歲10個(gè)月,3、腎小管酸中毒矮身材,病因：慢性酸中毒導(dǎo)致GH釋放減少腎小管酸中毒是一組由不同原因引起的腎小管排泌氫離子和回吸收碳酸氫離子發(fā)生障礙使尿酸化受損，以高氯性酸中毒為主要臨床表現(xiàn)的疾病臨床特征：酸中

27、毒癥狀，如惡心、嘔吐、厭食；明顯生長(zhǎng)落后；低血鉀致肌肉無(wú)力；低血鈣致手足搐愵等 診斷：除臨床癥狀外，主要根據(jù)有慢性代謝性酸中毒情況，且酸中毒程度與尿pH值不成比例,（三）、矮身材的診斷流程,從臨床癥狀方面,從激素水平方面,小 結(jié),生長(zhǎng)激素缺乏癥診斷要點(diǎn)身高低于同齡、同性別正常均值-2SD骨齡落后實(shí)際年齡2歲以上兩種藥物GH激發(fā)試驗(yàn)，GH峰值均10 μg/L，血IGF-I正?；蚱突蛏吖驱g正常或稍落后,,五、矮身材的治療

28、,調(diào)查顯示，90%以上的矮小癥患兒都存在自卑、抑郁等不同的心理障礙，有的孩子甚至因?yàn)樯聿脑诎嗉?jí)中倒數(shù)而不愿上學(xué)，甚至輟學(xué)。缺乏與人溝通或主動(dòng)參與社會(huì)活動(dòng)的勇氣，減少事業(yè)上成功的機(jī)會(huì)。,1、矮身材必須要治療的意義,調(diào)查發(fā)現(xiàn)，8成以上的家長(zhǎng)對(duì)兒童矮小所帶來(lái)的危害缺乏必要的認(rèn)識(shí)。很多家長(zhǎng)并不知道孩子長(zhǎng)得慢也是疾病，他們要么把孩子的身高交給時(shí)間，要么花大量的錢(qián)給孩子補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、使用增高器械，而這些盲目的措施往往耽誤治療，甚至適得其反。 八

29、成以上矮小癥患者不知道生長(zhǎng)激素是治療矮小癥的唯一有效藥物。,矮身材必須要治療的意義,2、矮身材的治療,1、矮身材兒童的治療措施取決于其病因2、生長(zhǎng)激素治療——FDA批準(zhǔn)的GH治療常見(jiàn)適應(yīng)癥1985年 GHD1993年 慢性腎功能衰竭1996年 Turner 綜合征2000年 Prader-Willi綜合癥2001年 小于胎齡兒200

30、3年 特發(fā)性矮身材2006年 Shox 基因缺乏2008 年 Noonan 綜合征3、生長(zhǎng)激素治療——SFDA 批準(zhǔn)賽增® 治療適應(yīng)癥1998 年 GHD,生長(zhǎng)激素的治療,國(guó)內(nèi)可供選擇的有GH粉劑和水劑兩種，水劑的促生長(zhǎng)效應(yīng)較好劑量根據(jù)需要和觀察到的療效進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整GHD 常用劑量： 0.23~0.35 mg/(kg .w