矮身材兒童診治指南附解說詞

1、矮身材兒童診治指南—中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)會內(nèi)分泌遺傳代謝學(xué)組,中華兒科雜志2008年6月第46卷第6期,定義,相似生活環(huán)境 同種族 同性別 年齡 個體身高 < 低于正常人群-2 SD 或 < 第3百分位數(shù)（-1.88 SD）部分身材矮小屬正常生理變異對矮小患兒必須進(jìn)行相應(yīng)臨床觀察和實驗室檢查以利于正確診斷,病因,導(dǎo)致矮身材的因素較多，其中不乏交互作用者，亦有不少疾病導(dǎo)

2、致矮身材的機理尚不清楚。非內(nèi)分泌缺陷性矮身材：家族性、特發(fā)性矮身材、體質(zhì)性青春發(fā)育期延遲、營養(yǎng)不良生長激素缺陷垂體發(fā)育異常生長激素缺陷（GHD）、生長激素釋放激素缺陷生長激素受體缺陷 Laron綜合癥胰島素樣生長因子I（IGF-I）缺陷顱腦損傷、腦浸潤病變其他 ：小于胎齡兒（SGA）、染色體畸變（Turner）骨骼發(fā)育障礙（軟骨發(fā)育不全）、慢性系統(tǒng)性疾病（慢性腎衰性矮?。⑿栽缡斓?矮小癥病因分類,原發(fā)性骨軟骨

3、發(fā)育不良染色體病宮內(nèi)發(fā)育遲緩繼發(fā)性慢性疾病營養(yǎng)不良內(nèi)分泌疾病特發(fā)性遺傳性矮小體制性生長發(fā)育延遲特發(fā)性矮?。↖SS）,甲減庫興綜合征假性甲旁減抗D佝僂病IGF1缺乏,,Williams Textbook of Endocrinology, 10th ed.,GH,IGF1,正常生長,,,,激活GHR,,IGF1基因表達(dá),受體后信號傳導(dǎo),,,IGF1缺乏所致的生長障礙,GH,IGF1缺陷,矮小,,,,激活GHR

4、,,IGF1基因表達(dá),受體后信號傳導(dǎo),,,繼發(fā)性 IGF1D,原發(fā)性IGF1D,,,X,X,X,X,IGF1缺乏所致的生長障礙,病史及體格檢查,病史母孕史出生史出生身長、體重生長發(fā)育史雙親發(fā)育史家族矮小史,體格檢查身高、體重生長速率（>3m）靶身高BMI第二性征檢查（Tanner分期）,臨床觀察,實驗室常規(guī)檢查,血Rt、尿Rt、肝腎功能血氨、電解質(zhì) — 疑診腎小管酸中毒者女孩均需進(jìn)行染色體核型

5、分析甲狀腺激素檢測,進(jìn)行特殊檢查的指征,身高 < -2SD（或<第3百分位數(shù)）骨齡 < 實際年齡 2 歲以上者生長速率 < 第25百分位（按骨齡計）：< 2 歲兒童（< 7 cm/年）4歲半至青春期兒童（< 5 cm/年）青春期兒童（< 6 cm/年）有內(nèi)分泌紊亂或畸形綜合癥者需垂體檢查,實驗室特殊檢查,骨齡判定：骨骼發(fā)育貫穿整個生長過程骨齡反映各年齡段的骨成熟度對左手、

6、腕骨正位X片觀察各骨化中心的生長發(fā)育情況我國臨床多數(shù)采用G-P圖譜法正常骨齡與實際年齡相差±1歲落后或超前過多視為異常,實驗室特殊檢查,GH-IGF-I軸功能測定： GH藥物激發(fā)試驗：Ins、精氨酸、可樂定、L多巴GH峰值10 μg/L （排除GHD）須2項試驗都不正常方能確診GHDIGF-I和IGFBP-3測定：血清濃度有年齡、發(fā)育程度依賴性，受營養(yǎng)等因素影響，各實驗室應(yīng)建立自己的參比數(shù)據(jù),G

7、H激發(fā)試驗的局限性,非生理性體外動態(tài)試驗所謂“正?！狈磻?yīng)標(biāo)準(zhǔn)? 人為存在年齡、性發(fā)育依賴性變化GH定量精確性、重復(fù)性有限患者花費、不適、副反應(yīng)危險性,如何診斷病因,矮小患者病因診斷 必要性診斷重要步驟不僅僅鑒別GHD與非GHD （存在重疊）評估IGF鑒別1ºIGFD與2ºIGFDIGF1↓ 至少解釋25%ISS該不該做頭顱MRI? GHD者

8、是否須做GH藥物激發(fā)試驗？,,,是否該做GH激發(fā)試驗,目前觀點：Yes！鑒別GHD與GHI的最佳方法可以評估其他垂體功能決定是否須做MRI反映GH治療反應(yīng)指導(dǎo)日后成年患者治療,實驗室特殊檢查,IGF-I生成試驗：檢測GH受體功能疑為GH抵抗(Laron綜合征)患兒其他激素檢測： 依據(jù)患兒臨床表現(xiàn)影像學(xué)檢查：下丘腦、垂體矮身材兒童均應(yīng)進(jìn)行顱部MRI檢查，以排除先天發(fā)育異?；蚰[瘤可能性。 染色體核型分析：疑有染色

9、體畸變,矮身材的治療,矮身材助長療效取決于其病因生長激素治療——FDA批準(zhǔn)適應(yīng)癥1985年GHD1993年慢性腎功能衰竭1996~1997年先天性卵巢發(fā)育不全2000年P(guān)rader-Willi綜合癥2001年小于胎齡兒2003年特發(fā)性矮身材,GH治療小于胎齡兒的時機,大部分SGA生后追趕生長2~3年后身高可達(dá)與其THt相稱生長曲線范疇強調(diào)對SGA兒都應(yīng)定期隨訪觀察一般在3周歲時，如其生長仍然滯后

10、，應(yīng)考慮GH治療。,GH治療ISS的指征,非GH缺乏的原因不明者身高低于同性別、同年齡兒正常參比值2.25SD以上預(yù)計其成人期終身高在-2SDS以下,GH治療劑量,應(yīng)根據(jù)需要和療效進(jìn)行個體化調(diào)整目前國內(nèi)常用劑量： 0.1~0.15 U/(kg.d)（每周0.23~0.35 mg/kg）青春期GHD、Turner綜合癥、SGA、ISS和某些部分性GHD患兒，劑量應(yīng)為0.15~0.20 U/(kg.d) （每周0.35~0.4

11、6 mg/kg）,注：WHO標(biāo)準(zhǔn)生長激素 1 mg=3.0 U,GH用法與療程,用法每晚睡前皮下注射 1次常用注射部位：大腿中部1/2的外、前側(cè)面，每次更換注射點，避免引致皮下組織變性療程-視需要而定通常不宜短于1~2年，過短不利患兒終身高獲益,生長激素的劑型,國內(nèi)可供選擇的有rhGH粉劑和水劑兩種，水劑的增長效應(yīng)稍好,副作用（一）,注射局部紅、腫或皮疹：通常數(shù)日即退，可繼續(xù)使用，目前已甚少見甲減：始治2~3月后

12、 可予L-甲狀腺素片糾正糖代謝改變：長期、較大劑量使用GH可能引發(fā)Ins抵抗，空腹血糖和Ins上升，但很少超過正常高限，停藥數(shù)月后即可恢復(fù)，在療程中應(yīng)注意監(jiān)測特發(fā)性良性顱內(nèi)壓升高： 可暫停治療 加用小劑量脫水劑降低顱內(nèi)壓,副作用（二）,抗體產(chǎn)生由于制劑純度的不斷提高，目前抗體產(chǎn)生率已減少，水溶液制劑抗體產(chǎn)生更少,副作用（三）,股骨頭滑脫、壞死：暫停藥 補充維生素D和鈣片誘發(fā)腫瘤的可能性對無潛在腫瘤危險因素兒童，