病例討論李萌2015

1、病 例 討 論,心血管內(nèi)科 護(hù)師 李萌,現(xiàn)病史,患者，顏京欠，女性，66歲入院診斷：1.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 缺血性心肌病型 心功能Ⅳ級(jí) 2.2型糖尿病 糖尿病

2、腎病 腎性高血壓 3.肺部感染 4.低鉀低鈉血癥,現(xiàn)病史,以“胸悶、氣短1年，加重1月”之主訴于2015年3月19日入院。 1年前無明顯誘因出現(xiàn)胸骨后憋悶不適，范圍約手掌大小，伴氣短，持續(xù)約10分鐘，休息后緩解，體力活動(dòng)逐漸受限，間斷雙下肢浮腫，偶有夜間陣發(fā)性呼吸困難。1月前受涼后

3、出現(xiàn)胸悶、氣短加重，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，為進(jìn)一步診治遂來我院。,既往史,既往有“糖尿病”史11年，曾服用“消渴丸、達(dá)美康”，血糖控制效果差，“高血壓病”3年，血壓最高220/110mmHg，服用“馬來酸依那普利”治療，血壓控制不詳。,體格檢查,T 36.8℃ P 95次/分 R 20次/分 BP 220/110mmHg

4、 隨機(jī)血糖 5.4mmol/L,?？戚o助檢查,2015-3-19 腎功：尿素28.1mmol/L，肌酐271mmol/L 電解質(zhì)：K3.39mmol/L，Na 132.7mmol/L 心肌損傷標(biāo)志物：MYO 228ng/ml BNP：1920pg/ml DDIM：2430ng/ml,專科輔助檢查,2015-3-21 尿素29.3mmol/L，肌酐294mmol/L2015-3-26 心肌損

5、傷標(biāo)志物：MYO 214ng/ml BNP：1230pg/ml DDIM：2880ng/ml2015-4-2： 腎功：尿素28.1mmol/L，肌酐360mmol/L 電解質(zhì)：K 7.65mmol/L，Na 132.4mmol/L BNP：2600pg/ml 血?dú)夥治觯篜H值6.5mmHg,?？戚o助檢查,2015-4-3： 電解質(zhì)：K 6.04mmol/L2015-4-4： 電解質(zhì)：K

6、 5.23mmol/L2015-4-6： 電解質(zhì)：K 5.46mmol/L，Na 132.0mmol/L,治療,入院后給予活血化瘀、改善微循環(huán)、營養(yǎng)心肌、擴(kuò)管、利尿（螺內(nèi)酯 呋塞米口服，托拉塞米靜推）、補(bǔ)鉀（補(bǔ)達(dá)秀口服）、降壓、抑酸藥物治療后癥狀明顯緩解，于4月2日患者自訴全身乏力，復(fù)查電解質(zhì)，提示高鉀血癥，K7.65mmol /L，后立即停服螺內(nèi)酯、補(bǔ)達(dá)秀，并給予高滲糖和胰島素對(duì)抗高鉀、胃腸道藥物排鉀、積極利尿、糾正酸

7、中毒治療，患者于4月4日血鉀降至正常，4月6日自動(dòng)出院。,,出院診斷：1.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 缺血性心肌病型 心功能Ⅳ級(jí) 2.2型糖尿病 糖尿病腎病 腎性高血壓

8、 3.肺部感染 4.低鉀低鈉血癥 5.高鉀血癥,討論,【循環(huán)系統(tǒng)】缺血性心肌病慢性心力衰竭,心功能分級(jí)（NYHA,1928）,,心力衰竭分期,慢性心力衰竭的護(hù)理,1.休息與體位：病人心衰癥狀明顯時(shí)應(yīng)臥床休息，減輕心臟負(fù)荷，利于心功能恢復(fù)，有明顯呼吸困難者給予半坐臥位。2.氧療 選擇低流量（1-2L/分）

9、、低濃度（25%-29%）雙腔鼻導(dǎo)管持續(xù)給氧，改善缺氧癥狀，緩解呼吸困難。3.控制輸液速度和總量，病人24小時(shí)內(nèi)輸液總量控制在1500ml內(nèi)為宜，輸液速度20-30滴/分。4.飲食護(hù)理 給予低鹽、清淡、易消化、高蛋白、高維生素飲食，少量多餐。,慢性心力衰竭的護(hù)理,5.心理護(hù)理：與家屬一起安慰病人，幫助樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，穩(wěn)定病人情緒，以降低交感神經(jīng)興奮性，有利于減輕呼吸困難。6.藥物治療與護(hù)理 1）利尿劑 減輕心臟負(fù)荷。排

10、鉀利尿劑：呋塞米、氫氯噻嗪；保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶、阿米洛利等 2）腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑 a 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）：擴(kuò)張血管，抑制交感神經(jīng)，改善和延緩心室重朔，是治療慢性心衰首選藥物，卡托普利、貝那普利、培哚普利 b 血管緊張素受體拮抗劑（ARB）：抑制心室重朔 氯沙坦、纈沙坦、坎地沙坦等 c 醛固酮拮抗劑：螺內(nèi)酯（最廣泛），抑制心室重朔，改善

11、慢性心衰的遠(yuǎn)期預(yù)后,慢性心力衰竭的護(hù)理,3）β受體阻滯劑：抑制心室重構(gòu)，美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛。 4）正性肌力藥物： a 洋地黃類：增強(qiáng)心肌收縮力 地高辛、西地蘭等 b 非洋地黃類正性肌力藥物： 多巴胺 增強(qiáng)心肌收縮力，擴(kuò)張血管 多巴酚丁胺 米力農(nóng) 5）其他：消心痛,討論,【內(nèi)分泌系統(tǒng)】

12、糖尿病腎病腎性高血壓高鉀血癥,糖尿病腎病的護(hù)理,1.休息與活動(dòng) 注意臥床休息，可逐步增加活動(dòng)，恢復(fù)期患者可適當(dāng)活動(dòng)，但不宜過度勞累，并合理安排生活，避免受涼，以免加重病情或病情復(fù)發(fā)。2.病情觀察 密切觀察生命體征、尿量、血鉀、血糖變化情況并記錄。準(zhǔn)確記錄出入量，特別是尿量，密切觀察尿蛋白、血肌酐、尿酸、血鉀的變化。3.用藥觀察 用藥過程中密切觀察、記錄患者的精神狀態(tài)，生命體征、皮膚色澤、尿量、尿蛋白及血糖情況，為醫(yī)師用藥提供

13、可靠依據(jù)。4.心理護(hù)理 護(hù)士應(yīng)關(guān)心體貼病人，幫助患者正確對(duì)待疾病，積極預(yù)防，配合治療，保持樂觀情緒，增強(qiáng)接受治療的信心，改善患者不良情緒，調(diào)動(dòng)其主觀能動(dòng)性，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，保持良好的心理狀態(tài),高鉀血癥的病因,血鉀高于5.5mmol/L稱為高鉀血癥，>7.0mmol/L則為嚴(yán)重高鉀血癥。1.腎排鉀減少 ①急性腎衰竭：少尿期或慢性腎衰竭晚期。②腎上腺皮質(zhì)激素不足：如低腎素性低醛固酮癥。③保鉀利尿劑：如螺內(nèi)酯。2.細(xì)胞內(nèi)的

14、鉀移出 ①溶血、組織損傷、腫瘤或炎癥細(xì)胞大量壞死，組織缺氧、休克、燒傷、肌肉過度攣縮等。②酸中毒。③高血鉀周期性麻痹。④注射高滲鹽水及甘露醇后，由于細(xì)胞內(nèi)脫水，改變細(xì)胞膜的滲透性或細(xì)胞代謝，使細(xì)胞內(nèi)鉀移出。3.含鉀藥物輸入過多4.輸入庫存血過多5.洋地黃中毒 洋地黃過量可致離子泵活力降低，影響鉀進(jìn)入細(xì)胞。,高鉀血癥臨床表現(xiàn),心血管系統(tǒng)和神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀的嚴(yán)重性取決于血鉀升高的程度和速度，有無其他血漿電解質(zhì)和水代謝紊亂合并存在。

15、1.心血管癥狀 主要表現(xiàn)為心肌收縮功能降低、心率減慢、室早、傳導(dǎo)阻滯，心電圖檢查示T波高尖，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)室撲、室顫。2.神經(jīng)肌肉癥狀 早期常有四肢及口周感覺麻木，極度疲乏，肌肉酸疼，肢體蒼白濕冷。血鉀濃度達(dá)7mmol/L時(shí)四肢麻木軟癱，先為軀干后為四肢，最后影響到呼吸肌，發(fā)生窒息。中樞神經(jīng)系統(tǒng)可表現(xiàn)為煩躁不安或神志不清。3.其他癥狀 胃腸道癥狀如惡心、嘔吐和腹痛，高鉀對(duì)肌肉的毒性作用可引起四肢癱瘓和呼吸停止，伴有不同程度的氮

16、質(zhì)血癥和代謝性酸中毒，后者可加重高鉀血癥。,高鉀血癥的檢查,1.常用血化驗(yàn)指標(biāo) 血清鉀濃度升高，大于5.5mmol/L。2.常用尿化驗(yàn)指標(biāo) 尿鉀濃度和尿鉀排出量增加，尿偏堿，尿鈉排出量減少。3.腎功能檢查 及早發(fā)現(xiàn)是否有腎功能衰竭。4.心電圖檢查 對(duì)高鉀血癥的診斷有一定幫助，一般早期出現(xiàn)T波高尖，QT時(shí)間縮短，隨著高鉀血癥的進(jìn)一步加重，出現(xiàn)QRS波增寬，幅度下降，P波形態(tài)逐漸消失。,,,高鉀血癥的治療,四、治療：高鉀血癥起

17、病急驟者應(yīng)采取緊急措施，還應(yīng)根據(jù)病情的輕重采取不同的治療方法。1.急性嚴(yán)重的高鉀血癥（1）高血鉀可使心肌細(xì)胞興奮性增加。鈣離子可使心肌興奮性趨于穩(wěn)定。緊急措施為立即靜脈推注10%葡萄糖酸鈣10ml，可迅速消除室性心律不齊。鈣對(duì)血鉀濃度無影響。（2）降低血清鉀的治療方法：將血漿與細(xì)胞外鉀暫時(shí)移入細(xì)胞內(nèi)。可靜脈滴注高滲葡萄糖及胰島素。在滴注過程中密切監(jiān)測(cè)血鉀變化及低血糖反應(yīng)。亦可靜脈推注5%碳酸氫鈉溶液。此方法對(duì)有代謝性酸中毒患者更為

18、適宜。既可使細(xì)胞外鉀移入細(xì)胞內(nèi)，又可糾正代謝性酸中毒。,高鉀血癥的治療,2.輕-中度高鉀血癥的治療（1）低鉀飲食 每天攝入鉀限于50～60mmol。（2）停止誘發(fā)藥物 停止所有可能導(dǎo)致血鉀升高的藥物。（3）陽離子交換樹脂 以減少腸道鉀吸收和體內(nèi)鉀的排出（4）去除誘因 去除高鉀血癥的病因或治療引起高鉀血癥的疾病。3.透析 是最快和最有效的方法?？刹捎醚和肝龌蚋鼓ね肝?。,高鉀血癥的護(hù)理,1

19、.囑患者臥床休息，煩躁不安時(shí)予上床欄保護(hù)，防止墜床，保持呼吸道通暢，予氧氣吸入（2L/min），保持病房安靜、整潔，避免刺激。 2. 立即停止進(jìn)食含鉀高的食物，備好急救藥品和 器械，以備急用。 3.嚴(yán)密觀察病情 監(jiān)測(cè)病人生命體征及心電圖變化。 特別注意觀察神志變化及有無呼吸困難，必要時(shí) 插管。 4.準(zhǔn)確記錄出入量：觀察尿量變化。 5.注意酸堿平衡及電解質(zhì)情況：監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及血?dú)夥治觥?6.保持口

20、腔清潔和皮膚清潔。,討論,【泌尿系統(tǒng)】慢性腎功能不全血肌酐、尿素持續(xù)升高提示腎功能減退,慢性腎功能不全的護(hù)理,治療原發(fā)病和糾正腎衰可逆因素 是治療慢性腎不全的關(guān)鍵1.休息與活動(dòng) 臥床休息，逐漸增加活動(dòng)量2.飲食 飲食原則是低蛋白質(zhì)、低磷、低鉀、高維生素、高熱量及高必需氨基酸。3.病情監(jiān)測(cè) ①記錄出入量，嚴(yán)格控制液體速度和量 ②監(jiān)測(cè)體溫、心率、呼吸、血壓 ③定期復(fù)查血常規(guī)、腎功、電解質(zhì)等,注意,我們?cè)谧o(hù)理此類病人時(shí)應(yīng)注意

21、以下問題：1.基礎(chǔ)護(hù)理及生活護(hù)理：皮膚、口腔、2.監(jiān)測(cè)腎功、電解質(zhì)、血常規(guī)3.限制液體速度和量4.記錄出入量5.心理護(hù)理6.用藥觀察,討論,1、通過以上學(xué)習(xí)，請(qǐng)問此患者發(fā)生高鉀血癥的具體原因有哪些？2、高鉀血癥的患者為什么要用高滲糖和胰島素來對(duì)抗，機(jī)理是什么？3、如何做好高鉀血癥患者的健康教育,討論,提問：通過以上學(xué)習(xí)，請(qǐng)問此患者發(fā)生高鉀血癥的具體原因有哪些？回答：患者有糖尿病腎病史，造成慢性腎功能不全，腎排鉀減少，

22、使體內(nèi)血鉀蓄積過多，造成血清鉀水平升高。,討論,補(bǔ)充：患者長(zhǎng)期口服螺內(nèi)酯和氯化鉀緩釋片，螺內(nèi)酯屬于保鉀利尿藥物，造成腎排鉀量減少，血鉀升高。補(bǔ)充：患者發(fā)生代謝性酸中毒，K容易從細(xì)胞內(nèi)逸出到細(xì)胞外，造成血清鉀水平升高。,討論,提問：高鉀血癥的患者為什么要用高滲糖和胰島素來對(duì)抗，機(jī)理是什么？回答：人體進(jìn)行新陳代謝時(shí)葡萄糖轉(zhuǎn)化成糖原是將鉀離子帶入細(xì)胞內(nèi),可以暫時(shí)降低血液中的鉀離子的濃度，而胰島素是加速葡萄糖轉(zhuǎn)化糖原，快速將細(xì)胞外的鉀離

23、子帶入細(xì)胞內(nèi)，同時(shí)，高滲糖有利尿作用，可以促進(jìn)鉀的排出，從而使血清鉀水平下降。,討論,提問：如何做好高鉀血癥患者的健康教育?；卮穑褐笇?dǎo)患者避免進(jìn)食過多含鉀量高的食物，如桔子、西瓜、香瓜、海產(chǎn)品、蘑菇、紫菜、香蕉等，蔬菜可用浸泡、煮沸、冷凍等方法降低其含鉀量。告知患者血鉀升高的危險(xiǎn)性（呼吸肌麻痹、惡性心律失常），取得患者的理解和配合。,討論,補(bǔ)充：在預(yù)防出現(xiàn)高鉀血癥的同時(shí)，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，避過長(zhǎng)期低鉀飲食造成低鉀血癥。補(bǔ)充：積極

24、治療原發(fā)病，對(duì)于此患者來說，控制血糖、糾正腎功能不全、糾正酸中毒尤為重要。并讓患者了解高鉀血癥的癥狀，如早期出現(xiàn)四肢麻木、蒼白濕冷，全身疲乏、肌肉酸痛等，以免患者忽視。,總結(jié),護(hù)士長(zhǎng)馬麗利總結(jié)：綜合以上觀點(diǎn)，此患者發(fā)生高鉀的原因，一是腎功能減退，二是攝入鉀過多，三是藥物原因?qū)е屡赔浟繙p少，四是代謝性酸中毒導(dǎo)致細(xì)胞外K離子增多。我科發(fā)生高鉀的患者非常少見，所以，此患者可以作為一個(gè)典型，高鉀血癥的早期癥狀非常明顯，尤其是早期的心電圖改變有