狼瘡疑難病例討論

1、兒科疑難重癥診治思路風濕免疫病高級研討班 病例討論,匯報：李冀住院總醫(yī)師指導：宋紅梅教授中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院 兒科,唐某某，男，14歲主訴：間斷發(fā)熱1月，發(fā)現(xiàn)血三系減低2周。入院日期：2012年3月22日,現(xiàn)病史,患兒于入院前1個月無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，表現(xiàn)為間斷高熱，最高體溫40℃，伴乏力，偶有咳嗽，不伴畏寒、寒戰(zhàn)，無皮疹及關節(jié)痛。當?shù)蒯t(yī)院按上呼吸道感染治療，無明顯效果。,入院前2周當?shù)蒯t(yī)院查WBC↓2.6×

2、109/L，HGB↓61 g/L，PLT↓37×109/L；尿常規(guī)蛋白（+++）、潛血（+++）；24小時尿蛋白3.53g；Alb↓27.6g/L，BUN↑14.9mmol/L，Cr↑168.6μmol/L；補體C3↓0.49g/L，C4↓0.06g/L；ANA 1：300(顆粒型），抗ds-DNA弱陽性。,心臟彩超示心包腔中量積液。肺部CT示胸腔積液。當?shù)蒯t(yī)院診斷SLE。2012-3-8（發(fā)病2周）予甲強龍500mg

3、5;3d治療，后足量潑尼松口服，并給予IVIG 50g，輸洗滌紅細胞、血漿、血小板各1次。因貧血、血小板減少、腎臟功能無明顯改善就診于我院。,體格檢查,T 36.2℃、P90次/分、R20次/分BP140/90mmHg、WT64Kg。神清，精神弱。全身皮膚未見出血點，未及腫大淺表淋巴結，頸軟，無抵抗，雙側瞳孔等大等圓，咽無充血，扁桃體無腫大。雙下肺呼吸音稍低，雙肺呼吸音稍粗，未及干、濕性啰音。心率90次/分，律齊，各瓣膜未及雜音，

4、腹部膨隆，腸鳴音正常，肝脾肋下未及，可及移動性濁音。雙下肢無水腫，關節(jié)無腫痛。四肢肌力、肌張力正常，病理征陰性。,診治經過,繼口服潑尼松，并予氫氯噻嗪、倍他樂克。血常規(guī)WBC9.10×109/L,N% 80.1%, HGB 69g/L,PLT 9×109/L。尿常規(guī)蛋白 3g/L,紅細胞 2990.9/μL，24小時尿蛋白定量2.9g。肝腎功Alb 29g/L，LDH 451U/L，BUN 30.03mmol/

5、L，Cr 343μmol/L。完善病原學相關檢查除外感染。,免疫方面,血沉 9mm/h。補體C3 0.395g/L，C4 0.081g/L。ANA 1：640，抗ds-DNA、抗心磷脂抗體、ENA譜（含Sm抗體）、ANCA均陰性。,血液方面,凝血功能PT 12.1s，F(xiàn)IB↑3.95g/L，APTT↑39.0s， INR1.13，TT14.8s，D-Dimer↑236μg/L，F(xiàn)DP↑9.4μg/ml。Ret7.55%。 Coo

6、mb’s試驗陰性。血涂片：紅細胞大小不等，見紅細胞碎片。骨髓檢查：增生骨髓象，各系比例及形態(tài)大致正常。,影像學檢查,腹部B超：雙腎皮質回聲增強；脾大；肝周、脾周、腎周可見游離性液性暗區(qū)。心臟彩超：中量心包積液。胸片：雙肺紋理增多，心影增大，雙側肋膈角鈍。,血壓問題,入院后監(jiān)測患兒血壓150-160/90-100mmHg，給予倍他樂克、拜新同、氫氯噻嗪、哌唑嗪聯(lián)合控制血壓，血壓僅能維持在145/90mmHg左右。,

7、提出問題,1、可以診斷SLE嗎？2、如何解釋腎功能越來越糟？3、還需要完善哪些檢查？,問題1,1．頰部紅斑2．盤狀紅斑 3．光過敏 4．口腔潰瘍5．關節(jié)炎6．漿膜炎 胸膜炎或心包炎。7．腎臟病變 尿蛋白≧0.5g/24h或+++，或管型。8．神經病變9．血液學 溶血性貧血或白細胞減少，或血小板減少。10．免疫學異?？筪sDNA抗體+，或抗Sm抗體+，或抗磷脂抗體+。11．抗核抗體,該患兒為青春期男性，急性起病，亞

8、急性病程，存在血液系統(tǒng)受累、腎臟受累、多漿膜腔積液、ANA陽性。除外各種感染性疾病和腫瘤性疾病?；純翰〕跬庠嚎筪s-DNA陽性，可能是經激素治療后ds-DNA轉陰。為明確診斷，應行腎臟穿刺病理檢查。,問題2,患兒存在貧血、網織紅細胞升高、血涂片可見破碎紅細胞、乳酸脫氫酶升高、Coomb’s試驗陰性，提示微血管病溶血性貧血，加之患兒存在血小板減少、發(fā)熱、腎臟損害（血尿、蛋白尿、腎功能不全），高度提示血栓性微血管?。╰hrombotic

9、 microangiopathy，TMA）。,TMA是微血管病性溶血性貧血、血小板減少及微循環(huán)中血小板血栓造成器官受累的急性臨床綜合征。雖然病理上微血管的病變一致，但病因多樣。經典的TMA指HUS和TTP。HUS多見于兒童，腎功能損害更明顯；TTP多發(fā)生于成人，神經系統(tǒng)癥狀突出。以TMA起病的兒童SLE報道較少。,患兒腎功能不全加重，血壓升高。入院第3天開始行血漿置換3次，患兒血小板恢復至140×109/L，LDH降至31

10、1U/L，Cr99μmol/L，BUN17.55mmol/L。后加用卡托普利聯(lián)合降血壓，患兒血壓維持在140/90mmHg左右?；純貉ㄐ晕⒀懿〉陌Y狀經血漿置換后好轉，但該病確診需病理證實。,問題3,腎小球細胞數(shù)增多，彌漫性系膜細胞及局灶節(jié)段性內皮細胞增生。部分毛細血管襻受壓變窄閉塞?；啄るA段性增厚，伴系膜插入和雙規(guī)形成，可見襻壞死及入球小動脈壞死。內皮下、系膜區(qū)可見嗜復紅物質沉積。腎小管上皮細胞可見濁腫及空泡變性，管腔內可見

11、紅細胞管型。小葉間動脈管壁增厚、管腔狹窄，內皮細胞增生、腫脹，內膜水腫。,腎臟病理（光鏡）,,入球小動脈內膜粘液性水腫，水腫內膜中可見紅細胞碎片沉積—為TMA特征性病變,,,毛細血管前微動脈內膜粘液性水腫,,,小管上皮細胞空泡變及刷狀緣脫落，間質可見炎癥細胞浸潤,,IgG、C3、C1q陽性，彌漫性沿血管襻、系膜區(qū)顆粒樣分布。,腎臟病理（免疫熒光）,患兒腎臟病理提示小葉間動脈管壁增厚、管腔狹窄，內皮細胞增生、腫脹，內膜水腫，支持TMA診斷

12、?；純耗I臟病理免疫熒光C1q陽性，支持SLE診斷。,治療及預后,予潑尼松聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療?；純航浿委?個月隨訪，無不適主訴，腹部已無腹水。血沉、補體正常。血壓維持在140/90mmHg，血常規(guī)WBC 8.10×109/L,HGB 109g/L,PLT 215×109/L。尿常規(guī)仍提示血尿、蛋白尿，血尿素氮11.06mmol/L，肌酐97μmol/L。,點評要點,在臨床工作中遇到以TMA起病的患兒，應該想到

13、SLE的可能。該患兒除TMA的表現(xiàn)外有多漿膜腔積液、ANA及抗ds-DNA陽性，用HUS或TTP不能解釋疾病全貌。因此還應考慮其他可造成TMA的疾病，如惡性高血壓、惡性腫瘤、移植相關性TMA、自身免疫性疾病及部分與藥物相關的TMA等。,一旦確診TMA后應盡快進行血漿置換，如無立即進行血漿置換的條件，可先輸注大量血漿直到可進行血漿置換。本例患兒入院后結合臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結果符合TMA，行血漿置換后，TMA癥狀得到緩解，治療順利。,腎臟