氣管和支氣管內(nèi)插管

1、氣管和支氣管內(nèi)插管Tracheal and bronchial intubation,李文志,病例,75歲，男患，頸椎病15年，局麻下行髓核切除術(shù)。手術(shù)順利，術(shù)后為了減少神經(jīng)水腫早日恢復(fù)出院，5天沒進(jìn)食。到第6天患者有痰咳不出，最后呼吸越來越弱，心律失常，逐漸意識不清。急請麻醉科會診，麻醉醫(yī)師很快就挽救了這名患者。請問，麻醉醫(yī)師都做了哪些有效的工作，才使患者轉(zhuǎn)危為安？,插管的相關(guān)問題,氣管內(nèi)或支氣管內(nèi)插管目的？不插管可以不？插管

2、時(shí)應(yīng)該如何操作？插管后的維持導(dǎo)管的拔除拔管后的注意事項(xiàng),插管的目的,解決氣道通暢的問題防止分泌物或胃內(nèi)容物誤吸吸出肺內(nèi)的分泌物或血液、膿液等防止患病側(cè)肺的物質(zhì)流向健側(cè)人工呼吸及呼吸治療手術(shù)的需要（單肺通氣）肺泡灌洗治療,維持氣道通暢的方法,面罩通氣面罩＋口咽通氣管或鼻導(dǎo)管喉罩通氣氣管內(nèi)插管支氣管內(nèi)插管氣管切開術(shù),麻醉用氣管內(nèi)插管,插管前的準(zhǔn)備,了解有關(guān)氣道相關(guān)的病史口腔、鼻腔、舌體、下頜氣道的評估，預(yù)測插

3、管困難因素Mallampeti,Mallampati氣道分級,I 級 可見軟腭，咽腭弓，懸雍垂II 級 可見軟腭，咽腭弓，部分懸雍垂III 級 僅見軟腭IV 級 看不見軟腭,,,Mallampati 氣道分級,喉鏡暴露分級,喉鏡檢查,分級 體征I 級可見全聲門II 級可見后半部分聲門III 級可見會厭 （不見聲門）IV 級聲門及會厭均不可見,,,

4、,喉鏡暴露分級,影響氣道的綜合征,Down syndrome（先天愚型）上頜發(fā)育不全，舌大、鼻低平，智障Pierre Robin腭裂小頜舌下垂綜合征Turner（先天性卵巢發(fā)育不全）頸短而寬、有頸蹼胸廓桶狀 睡眠呼吸暫停綜合征,術(shù)前訪視患者時(shí)注意事項(xiàng),張口度鼻腔、咽腔的通暢度頭頸活動度低頭、仰頦影像學(xué)所見,甲 頦 間 距,用具準(zhǔn)備,各種型號口/鼻咽通氣道、氣管導(dǎo)管、喉鏡片面罩、氣管導(dǎo)管、麻醉喉鏡噴霧器、麻醉機(jī)和吸

5、引器其他纖維光導(dǎo)支氣管鏡、氣管導(dǎo)管管芯 、插管鉗、牙墊,,,氣管導(dǎo)管（endotracheal tube）結(jié)構(gòu)：單腔導(dǎo)氣管、防漏套囊、導(dǎo)管接頭,氣管導(dǎo)管的型號及選擇,小兒氣管導(dǎo)管選擇,F = 年齡 + 18 ID = 歲/4 + 5導(dǎo)管的插入深度（cm）＝ 年齡/2 + 12< 5歲→不用套囊,可視喉鏡,面罩通氣、給氧去氮,環(huán)甲膜穿刺麻醉,氣管內(nèi)插管,氣管內(nèi)插管術(shù)分類（classification）1．根據(jù)插管途徑：

6、經(jīng)口腔插管法（oral） 經(jīng)鼻腔插管法（nasal） 經(jīng)氣管造口插管法（tracheostomized）2．根據(jù)插管前麻醉方法：誘導(dǎo)插管法（induction） 清醒插管法（awake）

7、3．根據(jù)是否顯露聲門：明視插管法（喉鏡、纖支鏡） 盲探插管法（手指、逆行）4．根據(jù)插管方向：順行插管法 逆行插管法,氣管插管適應(yīng)證全身麻醉、呼吸困難的治療、心肺腦復(fù)蘇1. 保護(hù)氣道、防止誤吸2. 頻繁進(jìn)行氣管內(nèi)吸引的病人3. 實(shí)施正壓通氣：開胸、用肌松藥4. 特

8、殊手術(shù)體位：俯臥、側(cè)臥、過度頭低碎石位5. 手術(shù)部位在頭、頸部或上呼吸道難以保持氣道通暢6. 使用面罩控制呼吸困難的病人，如無牙齒7. 下頜后縮、巨舌癥、聲門上或聲門下腫瘤及腫塊壓迫氣道,氣管插管禁忌證1. 喉水腫2. 急性喉炎3. 喉頭粘膜下血腫*當(dāng)氣管插管作為搶救病人生命所必須采取的搶救 措施時(shí)，均無絕對禁忌證存在,喉鏡置入,右拇指推開患者下唇和下頜，食指抵住門齒，左手持喉鏡沿右側(cè)口角進(jìn)入口腔，壓住舌背，將舌

9、體推向左側(cè)，鏡片得以移到口腔中間,顯露懸雍垂，再循咽部自然弧度慢推鏡片，使其頂端抵達(dá)舌根，即可見到會厭切忌以上切牙為支點(diǎn)，將鏡柄向后旋而損傷上切牙,彎型鏡片前端應(yīng)放在舌根部與會厭之間，置入會厭谷，向上提起鏡片，即可顯露聲門聲門暴露困難。使用中指輕柔地向下或側(cè)方壓迫甲狀軟骨可能會使咽部暴露更明顯,直鏡片（Miller）的鏡片要放置在會厭下方,右手以握毛筆狀持氣管導(dǎo)管從口腔右側(cè)，沿喉鏡片壓舌板凹槽輕柔插入，到聲門時(shí)輕旋導(dǎo)管進(jìn)入氣管內(nèi)

10、 如聲門顯露不全，借助管芯使導(dǎo)管前端翹起接近聲門，一旦進(jìn)入聲門，立即拔去管芯 切勿把導(dǎo)管向下用力，由于上切牙的杠桿支點(diǎn)作用，導(dǎo)管前端反而遠(yuǎn)離聲門，甚至把管芯及導(dǎo)管彎成雙曲形，更難插入氣管,把導(dǎo)管輕輕送入距聲門成人4~6cm安置牙墊，拔出喉鏡,,導(dǎo)管尖端位于隆突上4 cm成年男性尖端到口唇部距離是23 cm；成年女性為21 cm過深，入一側(cè)主支氣管（常右側(cè)）；過淺，容易造成脫管兒童插入深度（cm）＝ 1

11、2 + 年齡（歲）/2,確認(rèn)導(dǎo)管進(jìn)入氣管方法（1）直視下導(dǎo)管進(jìn)入聲門（2）壓胸部時(shí)，導(dǎo)管口有氣流（3）人工通氣，雙側(cè)胸廓對稱起伏，聽診雙肺清晰肺泡呼吸音（4）吸氣時(shí)透明導(dǎo)管管壁清亮，呼氣時(shí)可見明顯“白霧”樣變化（5）如有自主呼吸，接麻醉機(jī)后可見呼吸囊隨呼吸而張縮（6）ETCO2：有顯示則可確認(rèn)無誤,經(jīng)鼻氣管插管法1、適應(yīng)證 口內(nèi)手術(shù)、有解剖畸形、上呼吸道疾病不能直接窺喉 困難氣道時(shí)不能正常經(jīng)口明視完成插管的

12、 →術(shù)后需較長時(shí)間機(jī)械通氣2、禁忌證 嚴(yán)重凝血功能紊亂、嚴(yán)重鼻內(nèi)病變、顱底骨折、腦脊液漏3、插管準(zhǔn)備（1）首先對鼻孔清洗收縮鼻腔血管，并施行表面麻醉（2）鼻徑路較窄→ 成人宜選用ID 7.0或ID 7.5導(dǎo)管,經(jīng)鼻氣管插管法步驟多盲探插管（1）導(dǎo)管斜口方向：右鼻孔→正對鼻中隔→ 減少對鼻甲損傷 左鼻孔→易接近聲門，易插入，常首選（

13、2）步驟：左手翻開鼻翼→右手持導(dǎo)管插入鼻孔→與面部垂 直插入→沿鼻底經(jīng)總鼻道出鼻后孔→導(dǎo)管銜接管 口聽到呼吸聲→繼續(xù)插入直到呼吸音最大（一般 成人14~16 cm）→提示尖端正好位于聲門的上方 →吸氣時(shí)插入聲門→成功導(dǎo)管口有連續(xù)呼吸氣流,有誤吸危險(xiǎn)病人的插管誤吸

14、危險(xiǎn)→首選清醒氣管插管 插管困難→快速誘導(dǎo)插管（rapid-sequence intubation）1、術(shù)前抗膽堿藥→↓氣道分泌物→避免妨礙觀察氣道2、給氧去氮3、靜脈麻醉藥和肌松藥（琥珀膽堿）4、selliek手法：拇指、示指壓迫環(huán)狀軟骨→封閉食管 只能在病人意識消失后實(shí)施,困難氣道（difficult airway）的識別與處理

15、1、困難氣道：面罩通氣和直接喉鏡下氣管插管困難2、ASA建議作如下定義：（1）經(jīng)正規(guī)訓(xùn)練麻醉醫(yī)師在行面罩通氣或/和插管時(shí)遇到困難（2）面罩通氣困難（difficult mask ventilation，DMV）：一個(gè) 麻醉醫(yī)師在無他人幫助時(shí)不能維持正常氧合和/或合適的 通氣→麻醉前SpO2 90%（3）喉鏡暴露困難：常規(guī)喉鏡暴露下無法看到聲門任一部分（4）氣管插管困難（difficu

16、lt intubation）：一個(gè)經(jīng)過正規(guī)訓(xùn)練 麻醉醫(yī)師行常規(guī)喉鏡下氣管插管時(shí)，時(shí)間超過10 min或經(jīng) 3次嘗試仍不能成功,困難氣道的分類1．根據(jù)困難氣道發(fā)生的類型（1）通氣困難：面罩加壓時(shí)通氣困難→氧合不足或缺氧窒息（2）插管困難：暴露聲門困難或氣道異常→不能順利插管2．根據(jù)是否存在通氣困難（1）急癥氣道：通氣困難同時(shí)插管也困難，且十分危急

17、 通氣困難常常發(fā)生在麻醉誘導(dǎo)后（2）非急癥氣道：能維持自主呼吸或面罩下維持正常通氣和 氧合，但插管困難 只要維持好通氣，一般能完成插管,困難氣道的分類3．根據(jù)術(shù)前估計(jì) （1）確定的或預(yù)料的困難氣道： 術(shù)前病史、檢查已確定或高度懷疑誘導(dǎo)后會發(fā)生困難氣道

18、 可在困難發(fā)生前就有準(zhǔn)備地選用安全的氣道處理方法 雖有困難氣道但多屬于非急癥氣道（2）未能預(yù)料的困難氣道： 術(shù)前估計(jì)時(shí)沒能發(fā)現(xiàn)氣道問題，或沒有做術(shù)前檢查就開始 常規(guī)麻醉誘導(dǎo)，而在誘導(dǎo)后發(fā)生了通氣困難或（和）插管困 難。這是產(chǎn)生急癥氣道的常見原因,困難氣道的原因1、氣道生理解剖變異 短頸、下頜退縮、齙牙、口咽腔狹小、高腭弓、上頜骨前突 錯(cuò)位咬

19、合、下頜骨增生肥大、會厭過長或過大→暴露聲門困難2、局部或全身疾患（1）肌肉骨骼病：頸椎、顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直，彌漫性骨質(zhì)增生（2）內(nèi)分泌?。悍逝?、肢端肥大癥、甲狀腺腫大、糖尿病（3）感染性炎癥：壞疽性口炎、口周瘢痕攣縮、扁桃體周圍 膿腫、會厭炎、喉水腫（4）非特異性炎癥：類風(fēng)濕疾病、關(guān)節(jié)強(qiáng)直性脊椎炎（5）腫瘤：上呼吸道或咽喉部、會厭、口內(nèi)和頒面部的腫瘤,困難氣道的

20、原因3、頜面部創(chuàng)傷（1）上呼吸道出血、異物阻塞、頜骨骨折移位→困難氣道（2）口、咽喉、頜面部組織缺損、移位以及瘢痕粘連攣縮 →等均可引起插管困難4、其他：飽食、妊娠、循環(huán)功能不穩(wěn)定、呼吸功能不全 →氣道解剖發(fā)生改變、麻醉誘導(dǎo)藥物使用受限 →潛在地增加氣管插管難度 “病人只會死于通氣失敗，不會死于插管失敗”

21、 困難氣道時(shí)要加以分析，切不可反復(fù)插管而忘記通氣,困難氣道的處理處理原則1、已知困難氣道→保留自主呼吸、清醒插管2、已全麻、無自主呼吸→面罩通氣保證氣體交換前提下插管3、極端困難氣道→及時(shí)采用緊急應(yīng)急措施 如經(jīng)氣管噴射通氣、喉罩通氣4、理想氣道管理計(jì)劃：應(yīng)預(yù)見所有可能并發(fā)癥，某種技術(shù)插

22、 管失敗時(shí)，能提供另一種方法來解決5、調(diào)節(jié)插管方法與麻醉誘導(dǎo)時(shí)程相匹配6、“ASA困難氣道處理規(guī)則”,常用困難氣道插管技術(shù) 氣道的建立：分為穩(wěn)定性氣道、過渡性氣道 穩(wěn)定性氣道：可靠安全 清醒時(shí)自主呼吸通道、氣管內(nèi)插管、 氣管切

23、開 過渡性氣道：托下頜、口咽通氣道、喉罩、食管- 氣管聯(lián)合導(dǎo)管、環(huán)甲膜穿刺,纖維光鏡引導(dǎo)插管在可彎曲的纖支鏡或纖維氣管鏡的引導(dǎo)下進(jìn)行插管適應(yīng)證 ①困難氣道：顳頜關(guān)節(jié)融合、咽部新生物、頸椎骨折、頸部燒傷瘢痕、頸椎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等 ②術(shù)中檢查通氣障礙原因、導(dǎo)管位置、幫助置換 ③輔助雙腔支氣管導(dǎo)管、喉罩的置入和定位禁忌證 ①喉或氣管內(nèi)、外

24、的占位性病變→氣道嚴(yán)重狹窄→置入 纖維光鏡→完全性氣道梗阻的危險(xiǎn) ②準(zhǔn)備、操作費(fèi)時(shí)→ 不適合急癥氣道的病人,纖維光鏡引導(dǎo)的插管操作插管前準(zhǔn)備：抗膽堿藥→促進(jìn)氣道干燥 鼻粘膜收縮藥準(zhǔn)備鼻腔 鼻、咽、喉、氣管的表面麻醉 充分鎮(zhèn)靜（不抑制自主呼吸）經(jīng)口：將氣管導(dǎo)

25、管套入纖維光鏡的鏡體→引導(dǎo)導(dǎo)管的插入經(jīng)鼻：先將導(dǎo)管自鼻孔送入咽后部→將纖維光鏡沿 導(dǎo)管內(nèi)腔導(dǎo)入咽后部,逆行插管法一般應(yīng)用于非急癥氣道時(shí)的困難插管適應(yīng)證：牙關(guān)緊閉癥、下頜關(guān)節(jié)或頸椎僵硬喉罩：ASA推薦為建立緊急氣道非手術(shù)方法食管-氣管聯(lián)合導(dǎo)管：簡稱聯(lián)合導(dǎo)管 1988年美國FDA批準(zhǔn)使用急癥氣道處理用具 適于需快速建立氣道（尤暴露不佳插管困難）,緊急氣道通氣技術(shù)

26、 氣管噴射通氣（transtraeheal jet ventilation，TTJV） （1）TTJV：簡單、迅速、安全、有效的急救方法 →無法插管又不能通氣極端危急時(shí) →快速短暫供氧→為搶救提供寶貴時(shí)間（2）方法： G14套管針穿刺環(huán)甲膜→抽得空氣→入氣管→退針芯 →連接高頻噴射呼吸機(jī)→

27、高頻噴射通氣→兩肺呼吸音 清晰、胸廓起伏、呼氣逸出聲門→通氣效果確實(shí)環(huán)甲膜切開：簡便、迅速、并發(fā)癥少 < 12歲禁忌，術(shù)后聲門下狹窄發(fā)生率高 氣管切開術(shù)：困難氣道→上述方法均失敗 →緊急氣管切開→ 挽救生命,環(huán)甲膜切開術(shù),環(huán)甲膜切開術(shù),環(huán)甲膜切開

28、術(shù),氣管切開術(shù),氣管切開術(shù),支氣管內(nèi)插管,適應(yīng)證支氣管插管→隔離健康肺和病側(cè)肺（1）大咯血、肺膿腫、支氣管擴(kuò)張?zhí)盗窟^多、有明顯液面 的濕肺→避免血液、膿汁、分泌物淹沒或污染健側(cè)肺（2）支氣管胸膜瘺、氣管食管瘺（3）擬行肺葉或全肺切除術(shù)的病人（4）外傷性支氣管斷裂及氣管/支氣管成形術(shù)→防患側(cè)漏氣（5）食管腫瘤切除或食管裂孔疝修補(bǔ)（6）分側(cè)肺功能試驗(yàn)或單肺灌洗治療（7）胸主動脈瘤切除術(shù)（8）主動脈縮窄修

29、復(fù)術(shù)（9）動脈導(dǎo)管末閉關(guān)閉術(shù),優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：（1）隔離健康肺和病側(cè)肺→顯著改善開胸條件→便于手術(shù)（2）導(dǎo)管的兩個(gè)腔都能進(jìn)行吸引（3）易于在單肺通氣和雙肺通氣間相互轉(zhuǎn)換缺點(diǎn)：（1）單肺通氣→開胸側(cè)肺萎陷→低氧血癥（2）導(dǎo)管內(nèi)徑較細(xì)→吸引比較困難、通氣阻力大（3）氣管、支氣管樹解剖變異→影響導(dǎo)管的放置和定位（4）某些病人換單腔管的操作存在困難或有一定風(fēng)險(xiǎn),雙腔氣管導(dǎo)管 并發(fā)癥：（1）單肺通氣→影響動脈氧合（2）創(chuàng)傷性

30、喉炎（3）肺血管與雙腔管意外縫合（4）氣管支氣管樹破裂（支氣管套囊壓力過高）,單腔支氣管堵塞導(dǎo)管 成人最常應(yīng)用的是Univent單腔管系統(tǒng) 1、特點(diǎn)：（1）放置容易、迅速，能單肺通氣→適于困難插管、抗凝治療（2）放置支氣管堵塞管時(shí)可持續(xù)通氣，側(cè)臥位也容易放置（3）術(shù)后可留在原位行機(jī)械通氣→避免換管（4）術(shù)中從仰臥位轉(zhuǎn)為俯臥位，Univent導(dǎo)管位置不會改變（5）堵塞管可移動→ 能選擇性阻塞肺葉→術(shù)

31、側(cè)肺萎陷（6）堵塞期間可通過堵塞管管腔對萎陷肺實(shí)施CPAP,單腔支氣管堵塞導(dǎo)管 2、存在問題：（1）影響全肺切除的操作（2）不能對任意單側(cè)肺行通氣和吸引→不適于濕肺病人（3）內(nèi)套管異位及阻塞不全的發(fā)生率較高 3、適應(yīng)證：（1）預(yù)計(jì)術(shù)后必須行機(jī)械通氣的病人： 肺功能差、預(yù)計(jì)術(shù)中有肺損傷、需要大量輸血或/和輸液、 預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間長→可避免術(shù)后換管帶來的危險(xiǎn)（2）胸椎手術(shù)中需變換體

32、位→可以避免導(dǎo)管移位（3）氣道嚴(yán)重變形→會影響雙腔管的放置（該管影響?。?）雙肺或待定手術(shù)→雙肺都需阻塞→單腔支氣管堵塞導(dǎo)管,單腔支氣管堵塞導(dǎo)管插管方法：與單腔導(dǎo)管基本相同（1）步驟：插管前先將活動性套管完全回縮至導(dǎo)管體內(nèi) →導(dǎo)管進(jìn)入聲門后向手術(shù)側(cè)旋轉(zhuǎn)90º →檢查導(dǎo) 管旋轉(zhuǎn)角度、明確導(dǎo)管進(jìn)入方向→將導(dǎo)管推進(jìn)

33、 至遇有阻力即可→再推動活動性內(nèi)套管向下→ 沿氣管側(cè)壁進(jìn)入術(shù)側(cè)支氣管→內(nèi)套管氣囊充氣 →判斷位置→固定內(nèi)套管（2）位置判斷：內(nèi)套管氣囊充氣→聽診阻塞側(cè)肺呼吸音消失， 放氣后呼吸音恢復(fù)→內(nèi)套囊位置正確,單腔管支氣管插管 1、方法：（1）單腔插管成功后繼續(xù)向前推進(jìn)