小兒氣管插管

1、兒科氣管插管,經口明視氣管插管---丁盛,型號 深度(cm) 新生兒： <1000g：2.5# 7.0 1000-2500g：3.0# 8.0新生兒-6月：3.0-3.5# 9.06月-1歲： 3.5-4

2、.0# 10.01歲-2歲： 4.0-4.5# 11.02歲以上： 年齡/4+4 年齡/2+12,型號選擇(根據(jù)管道內徑),深度≈內徑*3,途徑：經口氣管插管 經鼻氣管插管 經氣切氣管插管方法：明視插管方法 盲視插管

3、方法 纖維支氣管鏡插管法,氣管插管的途徑和方法,優(yōu)點： 簡便，迅速 缺點： 不易固定 刺激大 分泌物多適應癥：1.手術麻醉 2.下呼吸道分泌物潴留或者肺不張需要插管吸引 3.急救復蘇 4.不適于經鼻氣管插管,經口氣管插管優(yōu)缺點,支氣管分叉：新生兒

4、：平胸3-4椎體；1-2歲：平胸3椎體；3-12歲：在胸4中點；上呼吸道三軸線：1.口軸線：口腔、鼻腔---咽后壁2.咽軸線：咽后壁---喉頭3.喉頭：喉頭---氣管上段,氣管插管的解剖生理特點,氣管插管的解剖特點,1.口軸線：口腔、鼻腔---咽后壁2.咽軸線：咽后壁---喉頭3.喉軸線：喉頭---氣管上段,口腔 咽后壁 喉頭 氣管上段,,器械準備,1.喉鏡： 1）鏡片

5、：直、彎 2）鏡柄：電池 兩者鍥合后，光源是否合適：若無光源，檢查鍥合部位是否妥當；電池是否失效；鏡片電燈是否可用；2.氣管插管： 根據(jù)患兒年齡（月齡）選擇合適型號氣管插管，一般可備用合適型號及小一號插管，不選擇大號插管； 種類：氣管導管: 1）帶套囊---成人、年長兒童：有利于聲門處封閉，減少氣體泄漏；一般配有加強型鋼絲，防

6、止咬閉 2）無套囊---用于嬰幼兒：內徑相對較大，可減少氣道阻力；氣道壓力小，減輕粘膜水腫；插管較有囊容易,氣管插管導絲 不能忽視，特別是小兒氣管插管 導絲要求：1.粗細：粗細合適，能進入2.5#氣 管 插管；長度：15cm-20cm 2.硬度：有一定硬度，不能太軟，否則容易滑落，誤入食管

7、 3.可塑性： 4.插完管應核對導絲：1）是否取出2）自己保留好，下次備用；,器械準備,導絲塑型：,器械準備,導絲塑型：,器械準備,,,,固定用膠布、牙墊球囊面罩，連接管負壓吸引器、合適的吸痰管聽診器5ml空針根據(jù)插管目的決定呼吸機備用（開機，參數(shù)設置）藥物準備：1）搶救藥物：1:10000腎上腺素

8、 1:1000腎上腺素 生理鹽水 注射用水 2）必要時：鎮(zhèn)靜藥物（安定），肌松藥物（維庫溴銨）,器械準備,氣管插管體位,氣管插管體位,,,,氣管插管體位,氣管插管體位,氣管插管體位,暴露

9、聲門：喉鏡（右側嘴角）—— 向左推舌 —— 懸雍垂（第一標志）—— 舌根 —— 會厭（第二標志）—— 舌根會厭交界處上提喉鏡，挑起會厭（直型喉鏡片越過會厭的喉側面，直接提起會厭）—— 聲門插管：握毛筆式 吸氣末（聲帶外展最大位）,插管步驟,插管步驟,均勻用力，整個提起,插管步驟,插管步驟,小兒，特別是嬰兒、低出生體重及極低出生體重兒其聲帶標志不明顯，有時候呈白色線狀，在鏡下可見反光,插管步驟—聲門,成人及年長兒,低體重兒極低出

10、生體重兒,？,聽診：聽診部分：兩側胸前，兩側腋下，胃部 胃部膨??； 氧飽和度； 呼氣末CO2檢測儀檢測（金標準？） 1）位于氣管內：兩側胸前呼吸音明顯； 兩側腋下對稱清晰

11、 胃部可聞及呼吸音，較肺部弱； 持續(xù)球囊按壓一段時間后，胃部無膨隆； 血氧飽和度經短暫下降后持續(xù)穩(wěn)定上升； 2）位于食道內：兩側胸前呼吸音存在，沒有預期明顯；

12、 兩側腋下無呼吸音或呼吸音很弱； 胃部呼吸音響亮嘈雜； 持續(xù)球囊按壓一段時間后，胃部膨隆且持續(xù)加重； 血氧飽和度持續(xù)下降，或短暫上升后持續(xù)下降；

13、 吸痰管吸出胃內容物； 3）判斷困難：因為肺部嚴重滲出（炎性及血性）導致啰音太多，肺不張（NRDS）導致呼吸音聽診困難，并難以與腹部聽診音鑒別，更多需要看胃部膨隆與否，氧飽和度是否持續(xù)穩(wěn)定上升等間接證據(jù)；至于呼吸末管壁白色霧化現(xiàn)象，因為我科插管的特殊性，較少看到,判斷氣管插管位置,1.肺部聽診,判斷氣管插管深度

14、,2.胸部X線射片,判斷氣管插管深度,助手的工作準備好器械擺好嬰兒體位，固定頭部常壓給氧吸引給插管者遞送導管如插管者需要，壓環(huán)狀軟骨兩次插管的嘗試之間給正壓人工呼吸連接氣管導管與復蘇裝置聽診心率，觀察氧合，評估是否有改善聽診呼吸音，觀察胸廓運動固定導管,插管的輔助工作,氣管損傷：原因：導管過粗、插入過深、氣囊充氣過度、吸痰管過硬、負壓過大預后：局部如有疤痕形成可致狹窄氣管或食道穿孔：縱隔氣腫、氣胸——死亡原

15、因：初學者動作粗糙診斷：皮下氣腫、hamman征處理：胸腔閉式引流，頸部、縱隔切開引流杓狀軟骨脫位：發(fā)生率為0.6-1.37%原因：1. 咽喉部肌肉薄弱軟骨關節(jié)之間連接牢固性差。2. 插管用力不當或導管過粗。癥狀：聲音嘶啞，進食嗆咳，喉鏡檢查可見杓狀軟骨移位，活動受限，聲帶不能閉合，發(fā)聲時聲門有裂隙。處理：先以1:20萬腎上腺素噴霧，腫脹消退后，在表面麻醉下，用圓鈍的金屬棒或棉簽施壓于脫位的杓狀軟骨，進行復位。,氣管插管并發(fā)

16、癥,堵管：原因：痰、導管扭曲打折、導管被咬、套囊脫落。癥狀：呼吸困難、缺氧加重、煩躁、兩肺呼吸音減弱或消失。處理：完全堵管及套囊脫落時，及時拔管，更換導管。預防：吸入氣濕化、定時拍背、吸痰管過導管。脫管原因：固定不牢，患兒躁動。處理：視情況重新插管或先按拔管處理，密切觀察，后續(xù)加強鎮(zhèn)靜。繼發(fā)下呼吸道感染：原因：加溫、加濕、“凈化”作用消失，纖毛運動減弱，無菌操作不嚴格，消毒不徹底。處理：抗菌素,氣管插管并發(fā)癥,肺不張

17、：原因：分泌物堵塞，導管插入過深。處理：吸引。預防：拍背、吸痰、體位引流、吸入氣濕化。其它：損傷牙齒、咽、喉，引起出血；插管時引起呼吸心跳驟停、喉痙攣、嘔吐等。,氣管插管并發(fā)癥,,,1.需氣管插管的原發(fā)病控制或基本控制。2.自主呼吸規(guī)則，通氣量足夠，吸痰耐受 好，斷氧無明顯呼吸困難。3.分泌物充分引流、沖洗，痰液量明顯減少，感染控制，咳嗽有力。4.循環(huán)及中樞神經系統(tǒng)功能穩(wěn)定。5.血氣在正常范圍或滿足其它撤離呼吸機條件。

18、,氣管拔管指征,拔管前：禁食 器材準備：同前述插管前器材（氣管插管比第一次插管小一號備用） 激素：地塞米松靜脈注射半小時后拔管拔管：邊拔管邊吸痰拔管后：普米克令舒并腎上腺素30min交替霧化至3h，后改為3h一次交替霧化；血氣：拔管后1-2h復查血氣,拔管前、后處理,紙上得來終覺淺，絕知此事要躬行,百聞不如一見,Praise God，Praise mechanical