醫(yī)療保障制度

1、衛(wèi)生事業(yè)管理學(xué) 第四講 醫(yī)療保障制度,首都醫(yī)科大學(xué) 社會醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理學(xué)系常文虎,三個概念1 醫(yī)療保健制度 醫(yī)療保健制度是指一個國家或地區(qū)為人們提供醫(yī)療衛(wèi)生而籌集、分配和使用衛(wèi)生保健資金（或資源）的一整套綜合性的制度。 各國醫(yī)療保健制度分為哪些類型 為了分析各種醫(yī)療保健制度，許多學(xué)者對其進行了歸納分類，但是由于觀點和出發(fā)點不同

2、，形成了多種不同的分類法。各種分類法也可以交叉使用，這些分類法如下：,分類軸線 種類 代表國Ⅰ.付費方式 ⒈ 自費 不發(fā)達國家較多 ⒉免費 英國、加拿

3、大 北歐、前蘇聯(lián) 科威特 ⒊部分免費 日本、德國、

4、 美國的醫(yī)療保險,分類軸線 種類 代表國Ⅱ.籌資方式 ⒈自費 主要在不發(fā)達國家 ⒉國家預(yù)算型 英國、加拿大、

5、 北歐 ⒊社會保險型 德國、日本、法國 ⒋商業(yè)保險型 美國 ⒌社區(qū)合作集資型 散見于一些國家

6、 ⒍儲蓄醫(yī)療保險 新加坡,分類軸線 種類 代表國Ⅲ.提供醫(yī)療 ⒈直接提供型 英國、美國的 的方式 HMO

7、 ⒉間接提供型 德國、日本Ⅳ.支付方式 ⒈按服務(wù)項目支付 德國、日本 ⒉按人頭支付 美國的HMO ⒊按診斷分組支付 美國的 Medicare,分類軸線

8、 種類 代表國Ⅴ.政策性質(zhì)⒈自由企業(yè)型 美國、泰國、菲律賓 ⒉福利傾向型 德國 、日本、巴西、 ⒊綜合福利型 英國、新西蘭、

9、 ⒋社會主義中央計劃型 前蘇聯(lián)、捷克、 古巴、朝鮮Ⅵ.中央控制 ⒈高度集中型 前蘇聯(lián)、古巴、朝鮮 程度 ⒉中度集中型 挪威、秘魯、

10、 ⒊低度集中型 美國、泰國,需要予以說明的是： 對于某一個國家而言，醫(yī)療保健有時以一種制度為主，多種制度并存，當(dāng)論及某國醫(yī)療保健制度的模式時，一般以該國占主導(dǎo)地位的一種制度為代表。,我國的醫(yī)療保健制度屬于何種類型 在我國約有一千萬人享受公費醫(yī)療，約1.5億人享受城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度，在農(nóng)村約40%的農(nóng)民參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療，在城市有數(shù)千萬青少年及兒童參加了大病保險或住院保險，其余為自

11、費醫(yī)療。 按照國際慣例，基金支付的比例超過20%才具有一定的保障意義，按照這個標準，我國13億人口中有80%以上的人屬于自費醫(yī)療，我國是以自費為主的混合型醫(yī)療保健制度。也可以稱為低度集中型的醫(yī)療保健制度；或間接提供型的醫(yī)療保健制度。或按服務(wù)項目收費的醫(yī)療保健制度等等。,2 醫(yī)療保險制度 當(dāng)采用保險的一般法則來籌集、分配和使用基金建立醫(yī)療保健制度的時候，該項制度即被稱為醫(yī)療保險制度。醫(yī)療保險制度是個比醫(yī)療保健制度

12、范圍小的制度。 保險的一般法則是“風(fēng)險分擔(dān)”，醫(yī)療保險分擔(dān)的是“疾病風(fēng)險”所附帶的經(jīng)濟負擔(dān)，而不是疾病風(fēng)險本身。它的本質(zhì)是國民收入在居民個體間再分配的一種形式，或者說是社會財富在居民個體間再分配的一種形式。,3 醫(yī)療保障制度： 醫(yī)療保險有時與醫(yī)療保障混用，應(yīng)該說兩者沒有嚴格的區(qū)別。 有人認為醫(yī)療保障的社會化程度較低，而醫(yī)療保險的社會化程度較高，這是醫(yī)療保障和醫(yī)療保險的主要區(qū)別。但是國外將社會化程度低的醫(yī)

13、保組織也稱為醫(yī)療保險組織。我國近年來將改革以后的體制稱為醫(yī)療保險而將改革前的職工醫(yī)療制度稱為醫(yī)療保障制度，主要是為了前后制度有所區(qū)別。實際上改革前的醫(yī)療保障制度也可以稱為醫(yī)療保險的一種形態(tài)，因為它也符合我們上面給出的醫(yī)療保險的定義。,醫(yī)療保險的特點和作用 ⒈特點 一般的保險不會引起被保事件發(fā)生機率和損失量增加的情況，例如：地震、防盜、火災(zāi)保險不會引起地震、偷盜和火災(zāi)增多的情況，但是醫(yī)療保險由于淡化了患者

14、和醫(yī)生的費用意識，則會引起醫(yī)療服務(wù)的需求與供給都增加的情況，從而引起了醫(yī)療費用的上升，所以有必要強化管理。 但是這種管理要做到既能夠有力地控制費用，又不損害對病人的治療是十分困難的，對醫(yī)療保險的管理被認為是世界性的難題。,2 作用 醫(yī)療保險制度在社會生活中發(fā)揮著保證基本人權(quán)、保護生產(chǎn)力、保障人民健康、維護社會公平、維持社會穩(wěn)定、增進人民幸福的重要作用。 醫(yī)療保險制度在衛(wèi)生事業(yè)中具有舉足輕重的位置。 醫(yī)療

15、保險制度在一個國家的社會生活中具有極其重要的作用。,“老有所養(yǎng)，病有所醫(yī)”是全人類共同的理想，英國的《泰晤士報》曾經(jīng)做過一次調(diào)查，向全國公眾征詢“你認為政府在20世紀影響最大的業(yè)績是什么？”46%的人回答說是建立了全民醫(yī)療保健，18%的人說是建立了國民福利制度， 15%的人說是贏得第二次世界大戰(zhàn)，只居第三位。由此可見人們將醫(yī)療保險看的多么重要。,醫(yī)療保險的歷史： 醫(yī)療保險起源于歐洲 19世紀是歐洲工人運動風(fēng)起云涌、波

16、瀾壯闊的時代，也是馬克思和恩格斯生活的時代。 隨著工業(yè)化的進程和工人階級階級意識的覺起，在行業(yè)和地區(qū)的基礎(chǔ)上，工人們自發(fā)地組織起來，建立各種基金會和互助會，共同籌集資金，償付醫(yī)療費用。 這些組織是醫(yī)療保險的雛形，到1870年前后，參加這種組織的工人已經(jīng)超過400萬，這在當(dāng)時的歐洲已經(jīng)是一個很大的數(shù)量了。 這些互助會和基金會為其后的醫(yī)療保險制度的建立奠定了基礎(chǔ)。,德國： 1883年頒布了《疾病

17、保險法》 1984年批準了工傷保險計劃 1989年批準了退休金保險計劃 《疾病保險法》對保險覆蓋的人群、保險基金、保險范圍和組織機構(gòu)都作了規(guī)定，帶有強制性。 《疾病保險法》的頒布標志著社會醫(yī)療保險的誕生 1922年后醫(yī)療保險從歐洲流入其他洲 但是在今天，在德國高收入的人也可以不參加保險,美國：

18、 1929年藍十字和健康維持組織建立起來 1939年藍盾成立 1935年通過《社會保障法》 1950年《社會保障法修正案》要求政府為窮人支付醫(yī)療費，1960年美國有四十個州實行了這種名為醫(yī)療支助制的制度。 1965年美國國會通過了《老年醫(yī)療保險法》，1966年正式實施，對象為年滿65歲以上的老年人。,醫(yī)療照顧制（Medicare)和

19、醫(yī)療支助制(Medicaid) 是美國政府辦的兩個主要的醫(yī)療保險系統(tǒng)，覆蓋了美國25%左右的人口（美國政府共舉辦了5個醫(yī)療保險）。 其余的人主要參加商業(yè)性醫(yī)療保險，參加人數(shù)最多的是健康維持組織（HMO）。 美國現(xiàn)有約13%的人口不享有任何醫(yī)療保險，他們主要是：十人以下小企業(yè)的工人、自雇者中的年輕人和最富的人。 美國是發(fā)達國家中唯一的一個以商業(yè)性醫(yī)療保險為主的國家。

20、 美國也是世界各國中商業(yè)性醫(yī)療保險覆蓋面最大，搞得最成功的國家。,日本： 在亞洲實施醫(yī)療保險最早 1938年頒布了《國民健康保險法》，主要用于工人和其家屬。 1961年日本在農(nóng)村實行醫(yī)療保險，從而實現(xiàn)了全民皆保險。 1972年專為70歲以上老人建立了老年醫(yī)療保險制度。 目前日本人的入保率接近99%。,英國： 1948年英國工黨第一次上臺執(zhí)政

21、 英國通過并頒布《國家衛(wèi)生服務(wù)法》，醫(yī)療保險覆蓋全體人民。這是號稱工人階級的政黨工黨送給全國人民的禮物。 在資本主義國家中 最早實施國家醫(yī)療保險。 其后，許多北歐的高福利國家、加拿大、澳大利亞以及蘇聯(lián)等國也實施了國家醫(yī)療保險制度。 在幾十年里英國的醫(yī)療保險制度受到很多批評，主要是大鍋飯，工作效率低，住院難。 但是仍然被認為是全世

22、界最公平的醫(yī)療保險制度。 仍然被認為是全世界最有效的醫(yī)療保險制度。,醫(yī)療保險的模式分類： 醫(yī)療保險可以從不同角度分類，例如可分為 自愿保險 強制性保險 前者也稱為商業(yè)保險 后者又稱為社會保險或 法定保險 按費

23、用分擔(dān)的方式劃分： 扣除保險 共付保險 限額保險 巨額保險 通常按資金的籌集方式分類： 商業(yè)性醫(yī)療保險 社會醫(yī)療保險 國家醫(yī)療保險 儲蓄醫(yī)療保險 社區(qū)合作醫(yī)療保險 5種,社會醫(yī)療保險： 是通過立法的形式強制實施的一種社會保險制度， 特點： ⒈保險機構(gòu)以及與其配套的一系列政策都是依照

24、國家法律規(guī)定的，不以贏利為目的。 ⒉國家除了立法和監(jiān)督之外，可以直接參與保險的計劃、實施及組織管理。 ⒊保險基金主要來源于雇主和雇員按一定工資比例交納的保險費，國家也要給予一定的財政補貼。 德國是最早實行社會醫(yī)療保險的國家 到20世紀80年代初近百個國家實行了社會醫(yī)療保險，其中一半是發(fā)展中國家。,國家醫(yī)療保險制度： （俗稱全民公費醫(yī)療） 國家醫(yī)療保險是國家通過財政撥款，作為醫(yī)療保險基金的

25、主要來源，以保障本國居民獲得醫(yī)療服務(wù)的一種形式。 特點： ⒈醫(yī)療保險基金大部分來源于國家財政預(yù)算撥款 ⒉衛(wèi)生部門直接參與醫(yī)療保健服務(wù)的計劃管理、分配和提供。 ⒊醫(yī)療保健具有很高的福利性，覆蓋面往往是全體公民。 英國是最早也是最具代表性的國家 目前世界上有數(shù)十個國家和地區(qū)實行國家醫(yī)療保險（我國的香港地區(qū)實行的也是這樣一類制度）,英國的具體做法： ⒈衛(wèi)生服務(wù)費用的絕大部分由政府的稅收中

26、支付。 ⒉對每個人提供廣泛的醫(yī)療服務(wù)。 ⒊對大部分醫(yī)療機構(gòu)實行國有化，這些機構(gòu)的醫(yī)務(wù)工作者為國家工作人員。 ⒋居民就醫(yī)只交掛號費。 ⒌為了滿足部分居民的需求，1965年重新允許建立私人醫(yī)院和私立保險機構(gòu)，居民可以自費自由地參加私人保險和到私人醫(yī)院就診。目前在私人醫(yī)院就診的病人約占全部病人的10%。 ⒍國家所支付的衛(wèi)生事業(yè)費占國民生產(chǎn)總值的6%±。⒎國家衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)由全科醫(yī)生擔(dān)任守門人。,存在的問

27、題： ⒈醫(yī)護人員領(lǐng)取國家的固定工資，醫(yī)護人員的報酬與付出的勞動量無關(guān)。因此醫(yī)務(wù)人員的工作積極性較差，醫(yī)療服務(wù)效率低下?！、册t(yī)療服務(wù)供不應(yīng)求，門診排長隊，住院也要等候幾個月或一年以上。?、秤械尼t(yī)院半年多月就用完了全年的經(jīng)費，那么則有幾個月關(guān)門。 ⒋高水平的醫(yī)生流向國外，流向私立醫(yī)院，導(dǎo)致公立醫(yī)院水平降低，國內(nèi)醫(yī)學(xué)水平的發(fā)展減緩。 英國自90年代初開始進行衛(wèi)生改革，主要是引入市場機制，實行所謂“內(nèi)部市場”的改

28、革。布萊爾工黨政府又聲言糾偏，要搞“一體化保健”。并于2002年正式宣布停止“內(nèi)部市場”,商業(yè)性醫(yī)療保險： 特點 ⒈把保險作為一種商品在市場上自由買賣，按商業(yè)慣例自由經(jīng)營。賣方：私人的保險公司，買方：個人、企業(yè)、團體，也可以是政府。 ⒉是一種契約行為 ⒊保險機構(gòu)之間存在著激烈地競爭 ⒋有的以贏利為目的，有的不以贏利為目的如HMO 美國的HMO是世界上運行的最成功的商業(yè)

29、性醫(yī)療保險組織。,儲蓄醫(yī)療保險： 其實質(zhì)是以醫(yī)療為目的的強制性專項儲蓄 代表性國家是新加坡，雇主和雇員各交納工資的4%左右作為保險金進入儲蓄專戶，住院時根據(jù)病房的等級按比例從儲蓄專戶和／或個人現(xiàn)金中支付（A級100%自負，B1級80%，B2級30%，C級20%） 儲蓄醫(yī)療保險往往與國家醫(yī)療保險或社會醫(yī)療保險并存彼此的作用互為補充，目前尚無儲蓄醫(yī)療保險制度獨立存在的實例。,合作醫(yī)療保險： 合作醫(yī)療保險是依

30、靠社區(qū)的力量，遵循互助共濟的原則解決社區(qū)成員醫(yī)療服務(wù)的一種制度。 我國的農(nóng)民合作醫(yī)療屬于合作醫(yī)療保險 但是改革開放前后，我國農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資來源不同，改革開放前，主要來自于集體經(jīng)濟，改革開放后的情況比較復(fù)雜，以后將單獨講解一次。,醫(yī)療保險在世界范圍內(nèi)的基本情況 ⒈在發(fā)達國家主要是實行國家醫(yī)療保險和社會醫(yī)療保險制度，其中又以實施國家醫(yī)療保險略多一些。實行商業(yè)性醫(yī)療保險的只是個別國家。 ⒉目前除美國外，尚無

31、依靠商業(yè)性醫(yī)療保險實現(xiàn)廣覆蓋、并獲得適當(dāng)水平服務(wù)的實例。 ⒊實踐證明，醫(yī)療保險確實發(fā)揮了巨大的社會減震器的作用。 ⒋在實行國家醫(yī)療保險和社會醫(yī)療保險的國家，政府的功能對保險系統(tǒng)的運行效果起到了決定性的作用。,⒌實行國家醫(yī)療保險和社會醫(yī)療保險會引起效率的降低，，但是成熟的市場經(jīng)濟國家并未因此而將醫(yī)療服務(wù)簡單地推向市場，這里有一個小道理服從大道理的問題，也是一個局部服從全局的問題。這也是社會文明發(fā)展到一定程度的表現(xiàn)。

32、 ⒍醫(yī)療保險有其正效應(yīng)：分散了疾病風(fēng)險，提高了醫(yī)療服務(wù)的公平性以及人民健康水平。也有其副效應(yīng)：主要是推動了醫(yī)療費用的上漲，加重了社會的負擔(dān)。但是一般而言，正效應(yīng)要大于副效應(yīng)。 ⒎許多國家在改革自己的醫(yī)療保險制度。 ⒏沒有一種醫(yī)療保險制度是十全十美的，但是有醫(yī)療保險制度總比沒有好。,9 在一個社會中完全依靠商業(yè)性醫(yī)療保險，一般無法達到較高的保險覆蓋率。 甚至無法保證保險的平穩(wěn)

33、運行。 在少數(shù)商業(yè)性醫(yī)療保險搞得比較好的國家，常常主要不是個人決策的結(jié)果。 發(fā)揮作用的主要力量是： 工會的力量 勞資協(xié)議 市民自治組織,醫(yī)療保險的支付方式 ⒈按服務(wù)項目支付 ⒉按服務(wù)單元支付　⒊總額預(yù)算支付?、碊RG支付 ⒌按病種支付（正在研究中，個別在試點） ⒍FRG（功能相關(guān)分組，正在研究中）,醫(yī)療保險市場存在的問題： ⒈逆選擇 “逆選擇”是指高風(fēng)

34、險的人買保險，低風(fēng)險的不買。我們討論醫(yī)療保險的需求時，是采取了把問題簡單化的辦法，我們假設(shè)所有消費者的患病概率相同，但實際是不同的，人的疾病風(fēng)險和預(yù)期損失是不同的，我們?nèi)舾鶕?jù)平均預(yù)期損失計算保險費，如果高風(fēng)險者買的多，低風(fēng)險者買的少，則保險公司虧本；如果按高風(fēng)險者的預(yù)期損失來計算，低風(fēng)險的就更不買了。為了限制“逆選擇”，有的醫(yī)保公司參保時費用高，然后根據(jù)疾病花費決定以后的保費，但又違反了風(fēng)險分擔(dān)的原則。,⒉道德?lián)p害： 由于醫(yī)療保

35、險減免了個人的費用，所以消費者的醫(yī)療服務(wù)需求比自付時多，這種行為稱為“道德?lián)p害”，北京市醫(yī)療照顧的人員其費用是全市公費醫(yī)療的1/3，而人數(shù)只有3%±，一般的保險不引起被保事件的增加，比如火險和防盜險不會引起火災(zāi)和盜竊事件的增加，只有醫(yī)療保險有這種情況。⒊風(fēng)險選擇： 保險公司為了獲取更大的利潤，盡可能吸收高收入、年輕、健康的人參加醫(yī)療保險，而將老年人，殘疾人排除在外，將這部分人轉(zhuǎn)嫁給社會，這種現(xiàn)象稱為風(fēng)險選擇。我國猶甚

36、。,⒋三角交換關(guān)系的影響： 醫(yī)生和患者都不關(guān)心價格并盡量使用衛(wèi)生服務(wù)、導(dǎo)致醫(yī)療費用暴漲、服務(wù)效率下降 （在醫(yī)療保險中也有雙邊關(guān)系，如HMO和中國的企業(yè)自我保障）,政府在醫(yī)療市場中的作用： 醫(yī)療保險市場存在先天的缺陷，即商業(yè)性醫(yī)療保險不能很好地風(fēng)險分擔(dān)，體現(xiàn)醫(yī)療保險的公平原則，原因如上所述，所以需要政府來組織。 政府的作用： ⒈設(shè)計和規(guī)范醫(yī)療保險市場，例如我國的合作醫(yī)療沒有政府是很難建立起來的

37、。需要政府建立有關(guān)法規(guī)如社會醫(yī)療保險的法律。,⒉彌補醫(yī)療市場的不足，如前所述，如果用人們投保的錢支付全部醫(yī)療消費，會產(chǎn)生很多問題，如窮人不買、富人不買、健康的人不買、年輕人不買，醫(yī)療保險很難建立起來。而病人愿意買，老年人愿意買，保險難以運行。只有政府利用稅收收入投入一部分，才能彌補醫(yī)療市場的缺陷，使大家感覺加入保險對自己都有利。 ⒊協(xié)調(diào)、監(jiān)督、控制醫(yī)療保險市場的發(fā)展。 協(xié)調(diào)保險機構(gòu)、醫(yī)院、患者三方關(guān)系。 監(jiān)

38、督醫(yī)療保險機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)。,我國的醫(yī)療保險制度我國醫(yī)療保障制度的歷史： ⒈1952年5月政務(wù)院發(fā)布《關(guān)于各級人民政府、黨派、團體及所屬事業(yè)單位的國家工作人員實行公費醫(yī)療的指示》，衛(wèi)生部于同年8月3日公布了《國家工作人員公費醫(yī)療實施辦法》。 ⒉1953年1月26日勞動部公布試行《中華人民共和國勞動保險條例實施細則修正草案》，從而在全國建立了勞保醫(yī)療 ⒊1955年河南省正陽縣王莊鄉(xiāng)團結(jié)社首先創(chuàng)辦了合作醫(yī)療，195

39、8年經(jīng)歷了合作醫(yī)療的第一個發(fā)展，1968年毛澤東指示推廣湖北省長陽縣舉辦合作醫(yī)療的經(jīng)驗，合作醫(yī)療在全國迅速發(fā)展，70年代末期達到90%的生產(chǎn)大隊。進入80年代合作醫(yī)療紛紛解體，到1989年只占全國行政村的4.8%,我國職工醫(yī)療保障制度存在的問題彭珮云說 ⒈職工醫(yī)療費用全部或基本由國家和企事業(yè)單位包攬，對醫(yī)患雙方缺乏有效制約的機制，造成嚴重浪費。 ⒉國家和用人單位感覺負擔(dān)太重。 ⒊缺乏合理的經(jīng)費籌措機制，職工

40、醫(yī)療保健基金無穩(wěn)定的來源。當(dāng)企業(yè)經(jīng)營困難時，職工就得不到基本的醫(yī)療保障。 ⒋公費和勞保醫(yī)療保障制度的覆蓋面窄，全國只有一億多人。 ⒌醫(yī)療保障主要是單位和企業(yè)自我保險，社會化程度低。,我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度改革的主要目的： ⒈建立合理的籌資機制和穩(wěn)定而順暢的籌資渠道。 ⒉減輕國家和企業(yè)的負擔(dān)。 ⒊提高城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障的覆蓋面。 ⒋提高職工醫(yī)療保障的社會化程度

41、。,我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度的進程：㈠自下而起的改革：⒈醫(yī)療費用與個人利益掛鉤。2種主要的形式。⒉把部分醫(yī)療費發(fā)給個人，由個人承擔(dān)部分醫(yī)療項目。⒊把醫(yī)療費包給醫(yī)院或門診部。⒋1992年5月1日深圳市政府頒布了《深圳市社會保險暫行規(guī)定醫(yī)療保險細則》，同年8月1日開始實施，在全國率先進行了職工醫(yī)療保障制度的改革，實現(xiàn)了公費和勞保醫(yī)療一體化，建立了第一個社會醫(yī)療保險機構(gòu)——深圳市醫(yī)療保險管理局。,㈡自上而下的改革 ⒈1993

42、年11月14日中國共產(chǎn)黨14屆3中全會通過的《關(guān)于建立社會主義市場經(jīng)濟體制若干問題的決定》中寫明：“城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老和醫(yī)療保險金由單位和個人共同負擔(dān)，實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合?！?⒉1994年4月14日，國家體改委、財政部、勞動部、衛(wèi)生部聯(lián)合頒布了《關(guān)于職工醫(yī)療制度改革的試點意見》 ⒊1995年初國務(wù)院在鎮(zhèn)江和九江兩城市進行醫(yī)療保障制度的改革，推行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合的嶄新模式。 ⒋1996年4月1日國家體改委、

43、財政部、勞動部、衛(wèi)生部聯(lián)合頒布了《關(guān)于職工醫(yī)療保障制度改革擴大試點的意見》。當(dāng)時決定在57個地、市進行擴大試點。,⒌1998年12月15日國務(wù)院做出《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，要求全國各地建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度工作從1999年初開始啟動，1999年底基本完成。 ⒍1999年勞動和社會保障部、國家發(fā)展計劃委員會、國家經(jīng)濟貿(mào)易委員會、財政部、衛(wèi)生部、國家藥品監(jiān)督管理局、國家中醫(yī)藥管理局陸續(xù)聯(lián)合發(fā)布了： 《關(guān)于

44、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理的意見》 《關(guān)于確定城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準的意見》《關(guān)于加強城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用結(jié)算管理的意見 《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥范圍管理暫行辦法》 《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法》 《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店管理暫行辦法》,⒎由于種種原因城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的建立并不順利。⒏2001年2月20日北京市劉淇市長簽署北京市人民政府令，發(fā)布《北京市基本醫(yī)

45、療保險規(guī)定》。其要點如下：⒈用人單位按職工工資總額的9%交納醫(yī)療保險費。⒉職工按上年月平均工資的2%交納醫(yī)療保險費。⒊職工交納的費用全部進入個人帳戶，用人單位交納的費用依照年齡不同按一定比例進入個人帳戶。 ⒋個人帳戶主要支付門診和急診的費用。⒌統(tǒng)籌基金主要支付住院治療的費用，3種病的門診費用。⒍建立大額醫(yī)療費用互助基金，單位出工資的1%，個人每月出3元，用于大額的門診費用。國家給予適當(dāng)補貼,⒎企業(yè)和事業(yè)單位可以建立補充醫(yī)療保

46、險，占工資的4%⒏國家公務(wù)員享受醫(yī)療補助待遇。 北京市的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的制度設(shè)計對群眾醫(yī)療需求的保障水平是相當(dāng)高的。籌資的水平也很高。,我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的特點 ⒈是自上而下的改革，是典型的領(lǐng)導(dǎo)決策的產(chǎn)物。 ⒉醫(yī)療保險的原則是“低水平、廣覆蓋、要封頂”，籌資比原則上是6+2。 ⒊醫(yī)療保險制度費用控制的重點是需方。 ⒋在醫(yī)療保險制度出臺前和出臺時，對供方的過度服務(wù)尚無有效的辦法及經(jīng)驗。

47、⒌在進行總的制度設(shè)計時，缺乏對足夠的調(diào)查研究和對改革方案的周祥的實驗。 ⒍希望實現(xiàn)的“低水平、廣覆蓋”等原則，缺乏相應(yīng)的社會實現(xiàn)機制。社會是有利益不同的人所組成的。,我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的優(yōu)點 ⒈對需方的控制辦法設(shè)計得很周到。 ⒉提出擴大城鎮(zhèn)人群中覆蓋面的方向是正確的。 ⒊提出保障的水平不能太高的原則是正確的。 ⒋對需方的控制辦法比較符合中國人的個人心理特征。,我國醫(yī)療保險制度

48、的問題： 一、實際證據(jù)的支持不足，實踐的經(jīng)驗也不足⒈該模式原產(chǎn)地不在中國，在世界上也不多見。⒉自上而下的決策與自下而起的探索未能銜接。⒊試點工作不順利，未提供足夠的試點經(jīng)驗。 二、對影響醫(yī)療保險運行的主要障礙或困難的認識可能欠充分，也缺乏足夠有效的辦法。 保險費用的過度利用是平穩(wěn)運行的主要障礙，引起醫(yī)療保險費用過度利用的動力來自于供需雙方。在新的制度安排中，對約束需方考慮的比較周全。對約束供方則顯不足，無論是

49、通過市場競爭途徑還是通過政府管制的道路都未找到有效的好辦法來約束供方，也沒有進行充分的實驗。其結(jié)果是…,三對我國經(jīng)濟發(fā)展的不平衡對醫(yī)療保險的影響可能估計不足，我國可能不能用一個模式解決所有城鎮(zhèn)職工的問題。應(yīng)當(dāng)允許不同醫(yī)療保險制度做平行的試驗，探討在不同地區(qū)和不同企業(yè)進行醫(yī)療保險的方式。 四、政府獨家辦城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險不是一個明智的選擇。 五、政府所辦的醫(yī)療保險目標人群不夠明確。,,五、在醫(yī)療保險制度的改革需要突破福利的剛

50、性原則的時候，需要有一個有一個萬眾矚目的社會強勢階層做出示范，而目前缺少這樣的示范。 六、一個好的決策常常是自下而上的決策和自上而下的決策的結(jié)合，是領(lǐng)導(dǎo)、學(xué)者、群眾三方面意見和信息相互交流溝通的結(jié)果，以前在這方面可能做得不夠。一個不夠科學(xué)的決策其主要原因往往不是領(lǐng)導(dǎo)者不夠聰明，而是暴露了決策機制上的問題，如果…,今后應(yīng)當(dāng)怎么做,⒈應(yīng)當(dāng)積極地促使醫(yī)療保險制度的成功。 ⒉可能需要采取其他一些辦法，推行其他的制度，必要

51、的時候進行重新設(shè)計。 3.我國醫(yī)療保險的總格局可能是一種混合型制度。 ⒋在實施新的醫(yī)療保險制度中要發(fā)揮社會各方面的積極性，要鼓勵有一定規(guī)模的企業(yè)自辦保險。要允許非政府的社會力量舉辦非營利性和營利性醫(yī)療保險機構(gòu),,5.在控制醫(yī)療費用的同時，需要注意發(fā)揮醫(yī)療保險維護人民健康的作用。 6.政府所辦的醫(yī)療保險組織要有明確的目標人群，主要應(yīng)該針對低收入的居民，在城市主要應(yīng)該針對普通工人和其他城市貧民，要引導(dǎo)高收入