俄羅斯醫(yī)療保障制度的啟示與借鑒

1、<p>　　俄羅斯醫(yī)療保障制度的啟示與借鑒</p><p>　　統(tǒng)籌醫(yī)療保障制度，建立合理的分級診療系統(tǒng)，構(gòu)建社區(qū)醫(yī)生契約服務(wù)模式，是中國醫(yī)療保障制度改革的目標(biāo)。在這一領(lǐng)域，俄羅斯通過近20年的不斷努力，已較好地構(gòu)建起運行良好、覆蓋廣泛的現(xiàn)代醫(yī)療保障體系。雖然還存在不少的問題，還有不少的發(fā)展障礙與制度瓶頸，但對俄羅斯醫(yī)療保障制度改革進行客觀地總結(jié)與分析，借鑒其經(jīng)驗，汲取其教訓(xùn)，將可為我國醫(yī)療保障制度改革

2、的順利推進，為醫(yī)改目標(biāo)的早日實現(xiàn)提供有益的思路與參考。 </p><p>　　一、俄羅斯醫(yī)療保障制度的建立與發(fā)展 </p><p>　　俄羅斯醫(yī)療保障制度始建于蘇聯(lián)時代，至20世紀(jì)80年代后期已基本成熟。蘇聯(lián)解體后，政治局勢動蕩、經(jīng)濟大面積滑坡、政府財力匱乏，使原有國家統(tǒng)包的醫(yī)療保障制度難以為繼。為保障憲法規(guī)定的俄羅斯公民在醫(yī)療健康方面擁有的權(quán)利，俄羅斯對醫(yī)療保障制度進行了根本性改革與重構(gòu)

3、，其改革舉措主要集中在三個方面：一是以完全保險為原則，構(gòu)建新型醫(yī)療保險體系;二是以財政投入為工具，強化國家的主導(dǎo)與干預(yù);三是推出國家優(yōu)先發(fā)展項目“醫(yī)療”。 </p><p>　?。ㄒ唬┒砹_斯醫(yī)療保險體系的建立 </p><p>　　俄羅斯醫(yī)療保險體系始建于1991年6月，其時頒布的《俄羅斯公民醫(yī)療保險法》（下稱醫(yī)療保險法）對俄羅斯醫(yī)療保險體系的資金來源、免費醫(yī)療服務(wù)范圍、醫(yī)療保障國家財政撥

4、款原則以及撥款方式都予以了清晰界定。 </p><p>　　《醫(yī)療保險法》規(guī)定：（1）俄羅斯醫(yī)療保障體系的資金將主要來源于強制醫(yī)療保險繳費和自愿醫(yī)療保險繳費;（2）俄羅斯所有公民均須參與強制醫(yī)療保險，保險費用由政府及企業(yè)共同負擔(dān)。在職者由所在單位繳納，無工作者由政府預(yù)算支付;（3）政府在強制醫(yī)療保險范圍內(nèi)提供免費醫(yī)療服務(wù);（4）設(shè)立以非國有保險機構(gòu)為主體的自愿醫(yī)療保險體系，企業(yè)和個人依據(jù)保險合同自愿參保，免費之外

5、的醫(yī)療服務(wù)費用由非國有保險公司承擔(dān)。 </p><p>　　根據(jù)《醫(yī)療保險法》，俄羅斯于1993年開始建立強制醫(yī)療保險基金和非國有醫(yī)療保險公司。 </p><p>　　1.建立強制醫(yī)療保險基金。俄羅斯強制醫(yī)療保險基金屬于國家預(yù)算外社會保障基金的一部分，由聯(lián)邦強制醫(yī)療保險基金和地區(qū)強制醫(yī)療保險基金組成。強制醫(yī)療保險基金的主要任務(wù)是：保障俄羅斯境內(nèi)強制醫(yī)療保險體系的統(tǒng)一;保證俄羅斯憲法規(guī)定的公

6、民各項醫(yī)療權(quán)利的實現(xiàn);均衡各地區(qū)醫(yī)療服務(wù)水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。 </p><p>　　俄羅斯強制醫(yī)療保險基金的資金主要來源于：（1）強制醫(yī)療保險繳費。保險繳費的費率為工資總額的3.6%，其中0.2%上繳聯(lián)邦強制醫(yī)療保險基金，3.4%上繳地區(qū)強制醫(yī)療保險基金，由地方政府和法人按規(guī)定的費率和固定的程序扣繳。（2）國家財政轉(zhuǎn)移支付。（3）基金資本運營所得。俄羅斯強制醫(yī)療保險基金具有非營利性，其經(jīng)營所得全部用于基金儲備。

7、</p><p>　　俄羅斯強制醫(yī)療保險基金的支出范圍為：強制醫(yī)療保險范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)支出;基金的運營與管理支出;應(yīng)納稅款及其他支出。 </p><p>　　俄羅斯強制醫(yī)療保險基金由強制醫(yī)療保險基金會管理?；饡榉菭I利自治機構(gòu)，負責(zé)強制醫(yī)療保險費的集中、分配和使用，并對醫(yī)療保險公司和醫(yī)療機構(gòu)的業(yè)務(wù)進行監(jiān)督與管理?；饡慕?biāo)志著俄羅斯醫(yī)療保險體系的運營主體，由政府壟斷轉(zhuǎn)變?yōu)橛煞菭I利機構(gòu)

8、獨立經(jīng)營。與此同時，俄羅斯醫(yī)療費用的承擔(dān)主體也隨之發(fā)生了改變，由國家預(yù)算統(tǒng)包轉(zhuǎn)變?yōu)橛蓢?、企業(yè)、保險機構(gòu)和個人共同負擔(dān)。 </p><p>　　2.成立非國有醫(yī)療保險公司。俄羅斯非國有醫(yī)療保險公司為獨立經(jīng)營主體，不受政府部門管理，可承接強制、自愿及其他方面的醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。醫(yī)療保險公司與投保人――企業(yè)和政府簽訂醫(yī)療服務(wù)合同，當(dāng)被保險人在指定醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，由保險公司承擔(dān)合同范圍內(nèi)的醫(yī)療費用。 </p>

9、<p>　　3.實行強制醫(yī)療保險卡。強制醫(yī)療保險卡由強制醫(yī)療保險基金會及加入這一系統(tǒng)的醫(yī)療保險機構(gòu)頒發(fā)。凡繳納強制醫(yī)療保險費的單位和個人都有權(quán)獲得醫(yī)療保險卡。醫(yī)療保險卡上注有個人姓名、合同號和有效期?；颊邞{署名的醫(yī)療保險卡和個人有效證件可以在本地區(qū)醫(yī)保系統(tǒng)簽約的醫(yī)院和診所就醫(yī)。所在醫(yī)院沒有條件醫(yī)治時，允許轉(zhuǎn)院到所在地區(qū)以外、發(fā)卡單位系統(tǒng)內(nèi)部的其他醫(yī)療機構(gòu)就診?；颊哂性谝欢ǚ秶鷥?nèi)選擇醫(yī)院和醫(yī)生的權(quán)利。 </p>

10、<p>　?。ǘ┒砹_斯醫(yī)療保險體系的發(fā)展 </p><p>　　為提高俄羅斯醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，加速醫(yī)療保險現(xiàn)代化，向完全保險原則過渡，2010年11月29日，俄羅斯頒布《俄羅斯聯(lián)邦強制醫(yī)療保險法》（第326號），并于2011年1月1日啟動了新一輪醫(yī)療保險體系改革。該次改革的核心內(nèi)容為： </p><p>　　1.賦予被保險人自主選擇醫(yī)療保險公司的權(quán)利。醫(yī)療保險公司規(guī)模的大小、給付能

11、力的高低、服務(wù)態(tài)度的好壞、合同醫(yī)院水平的高低直接關(guān)系到每一個被保險人的切身利益，但選擇醫(yī)療保險公司的權(quán)利一直被賦予給雇主?！稄娭漆t(yī)療保險法》徹底改變了這一狀況。自2011年起，被保險人可自由選擇醫(yī)療保險公司，這一舉措通過有效市場選擇及自由競爭，起到了促進醫(yī)保公司提升服務(wù)意識、改進服務(wù)質(zhì)量的效果。 </p><p>　　2.取消私人醫(yī)療機構(gòu)進入強制醫(yī)療保險體系的限制。隨著準(zhǔn)入限制的取消，進入強制醫(yī)療保險體系的私人醫(yī)

12、療機構(gòu)大幅度增加。據(jù)統(tǒng)計，2011―2012年，有150余家私人醫(yī)療機構(gòu)獲準(zhǔn)進入強制醫(yī)療保險體系，使強制醫(yī)療保險基金的合同醫(yī)療機構(gòu)由8200余家擴展至8400余家。 </p><p>　　3.提高強制醫(yī)療保險費率。2012年，俄羅斯將強制醫(yī)療保險費率提高到5.1%，并同時規(guī)定，地區(qū)醫(yī)療保險基金不再負有養(yǎng)老保險費的征集義務(wù)，所有養(yǎng)老保險收入全部納入聯(lián)邦強制醫(yī)療保險基金，由聯(lián)邦強制醫(yī)療保險基金統(tǒng)一收入、分配與管理。

13、</p><p>　　4.定期發(fā)布國家免費醫(yī)療規(guī)劃。俄羅斯每年發(fā)布國家免費醫(yī)療服務(wù)規(guī)劃，免費醫(yī)療服務(wù)的類型和方式，享受免費治療的疾病種類，免費醫(yī)療服務(wù)的平均支出標(biāo)準(zhǔn)，免費醫(yī)療服務(wù)經(jīng)費的支出程序和結(jié)構(gòu)，地區(qū)免費醫(yī)療服務(wù)規(guī)劃的編制要求等，都由國家免費醫(yī)療服務(wù)規(guī)劃確定。 </p><p>　　根據(jù)《2014―2016年俄羅斯國家免費醫(yī)療服務(wù)規(guī)劃》，俄羅斯免費醫(yī)療服務(wù)包括：（1）初級醫(yī)療服務(wù)，主要

14、提供預(yù)防、診斷、治療疾病，醫(yī)療康復(fù)，孕期保健，促進健康生活方式，加強居民衛(wèi)生教育等方面的服務(wù);（2）專業(yè)醫(yī)療服務(wù)，提供住院治療服務(wù)和高科技醫(yī)療服務(wù)，經(jīng)俄羅斯聯(lián)邦衛(wèi)生部批準(zhǔn)的高科技醫(yī)療項目可享受免費服務(wù);（3）緊急醫(yī)療救助，主要為急性發(fā)作的慢性疾病、外傷、中毒、流行病監(jiān)控和隔離等方面的治療;（4）順勢醫(yī)療服務(wù)，為患者提供減輕疼痛和緩解癥狀的醫(yī)療幫助。 　?。ㄈ┰O(shè)立國家優(yōu)先發(fā)展項目“醫(yī)療”，增強政府的主導(dǎo)與干預(yù) </p>

15、<p>　　2005年，俄羅斯總統(tǒng)普京指出，政府有責(zé)任在與人民生活息息相關(guān)的教育、醫(yī)療、住房等領(lǐng)域興建國家優(yōu)先發(fā)展項目，以提高俄羅斯公民的生活質(zhì)量。自此，為改善居民的健康狀況，提高醫(yī)療服務(wù)的水平和質(zhì)量，預(yù)防流行疾病傳播，俄羅斯以向居民提供高品質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)、發(fā)展現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)和技術(shù)、提高醫(yī)務(wù)人員工資待遇為核心，開始推進“醫(yī)療”服務(wù)領(lǐng)域的國家優(yōu)先發(fā)展項目。 </p><p>　　俄羅斯“醫(yī)療”優(yōu)先發(fā)展項目的目

16、標(biāo)為：（1）提高俄羅斯人口的健康水平，降低發(fā)病率、傷殘率和死亡率;（2）提高醫(yī)療服務(wù)的滿意度;（3）提高基層醫(yī)務(wù)人員的威信及勞動待遇，吸引年輕醫(yī)務(wù)人員進入社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)工作，提高基層醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量;（4）促進預(yù)防保健的發(fā)展，加大新生兒遺傳疾病的篩查，為居民提供更多的免費免疫接種;（5）建設(shè)高科技醫(yī)療服務(wù)中心，縮短預(yù)約排隊的等候時間，提高預(yù)約透明度，為更多的居民，特別是偏遠地區(qū)的居民提供免費的高科技醫(yī)療服務(wù)，滿足居民對高科

17、技醫(yī)療服務(wù)的需求;（6）為門診醫(yī)療機構(gòu)配備必要的診斷設(shè)備，減少診斷結(jié)果等待時間;（7）為各地區(qū)配備新的救護設(shè)備，提高急救的工作效率。 </p><p>　　國家優(yōu)先項目“醫(yī)療”得到了俄羅斯政府預(yù)算的大力支持與重點保障。自開始實施的2006年截至2012年底，“醫(yī)療”項目獲得的政府預(yù)算撥款由790億盧布逐步提高到1447億盧布，增長了83%，7年間累計獲得政府預(yù)算撥款8030億盧布，相當(dāng)于每個俄羅斯居民得到來自政府

18、預(yù)算5655盧布的醫(yī)療補貼。 </p><p>　　二、俄羅斯醫(yī)療保障體系的資金籌集渠道 </p><p>　　俄羅斯醫(yī)療保障體系的資金主要有三大來源：政府預(yù)算撥款、強制醫(yī)療保險基金繳費和居民個人支付的醫(yī)療費用。政府預(yù)算撥款和強制養(yǎng)老保險繳費構(gòu)成俄羅斯國家免費醫(yī)療服務(wù)的主要資金來源。2012年，俄羅斯免費醫(yī)療支出28985億盧布，約占全部醫(yī)療支出的68%。其中，政府預(yù)算撥款22834億盧布

19、（含給強制醫(yī)療保險基金的撥款和聯(lián)邦轉(zhuǎn)移支付），約占免費醫(yī)療支出的78.8%，全部醫(yī)療支出的53.6%。 </p><p>　?。ㄒ唬┒砹_斯醫(yī)療政府預(yù)算撥款 </p><p>　　向全社會提供最基本的醫(yī)療保險和醫(yī)療補助，使所有居民都能享受大致均等的基本醫(yī)療服務(wù)，是理應(yīng)由政府供給的最為典型的公共產(chǎn)品。為此，俄羅斯將保障強制醫(yī)療保險基金財務(wù)穩(wěn)定，保障公立醫(yī)院正常運營，為無工作居民繳納醫(yī)療保險金，

20、將使俄羅斯境內(nèi)所有居民，不分性別、年齡、民族、健康、地域和收入水平，都可享受國家規(guī)定范圍內(nèi)的免費醫(yī)療服務(wù)，確定為國家最為重要的支出責(zé)任之一。 </p><p>　　醫(yī)療衛(wèi)生也因此成為俄羅斯國家重點投入領(lǐng)域，在政府預(yù)算支出中僅次于社會政策、國民經(jīng)濟和教育支出，居于第四位，約占全部財政支出的10.1%。2008―2012年，俄羅斯醫(yī)療財政支出由14285億盧布增長到22834億盧布，提高了59.8%，年均增長速度超過

21、13%，其占GDP的比重也由3.5%提高到3.7%。 </p><p>　　在俄羅斯，居民個人還需為就醫(yī)支付相當(dāng)大一筆資金。例如，個人需要自費購買門診大夫開出的藥品，為超出免費醫(yī)療服務(wù)范圍的醫(yī)療及診斷付費。2011年，俄羅斯居民個人支付的醫(yī)療費用占全部醫(yī)療支出的比重約為32%（略高于發(fā)達國家27%的平均水平），其中72%用于購買藥品。 </p><p>　　三、俄羅斯醫(yī)療保障體系現(xiàn)狀 &l

22、t;/p><p>　　俄羅斯通過強制醫(yī)療保險基金將全國1.42億人納入了醫(yī)療保障體系，其中5880萬人為有工作的居民，8350萬人為無工作居民。有工作居民的醫(yī)療保險費由90余萬雇主繳納，無工作的兒童、大學(xué)生、老年人和失業(yè)者的醫(yī)療保險費由政府預(yù)算繳納。 </p><p>　　參加強制醫(yī)療保險的俄羅斯公民，只要與全國范圍內(nèi)任意一家醫(yī)療保險公司簽訂保險合同，其在合同指定醫(yī)療機構(gòu)就診的費用，一律由保險

23、公司承擔(dān)。 </p><p>　　四、俄羅斯醫(yī)療保障體系存在的問題 </p><p>　　經(jīng)過多年的財政投入和不斷變革，俄羅斯免費醫(yī)療服務(wù)范圍不斷擴大，醫(yī)療保障水平逐漸提高，但客觀存在的問題和發(fā)展瓶頸也表現(xiàn)得極為突出。例如，國家財政投入雖有提高，但與同等經(jīng)濟發(fā)展水平的國家相比仍然偏低;醫(yī)務(wù)人員數(shù)量短缺，制約醫(yī)療服務(wù)水平提升;免費醫(yī)療服務(wù)供給缺乏相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)，尋租現(xiàn)象嚴(yán)重;績效目標(biāo)不明確，管理

24、效率低下等。 </p><p>　?。ㄒ唬﹪裔t(yī)療財政投入水平偏低 </p><p>　　近年來，俄羅斯醫(yī)療財政支出有了較大幅度的增長，其占GDP的比重也逐步由3.5%提高到3.7%。但這一水平在國際上依然較為落后，不僅與市場經(jīng)濟發(fā)達國家相比相去甚遠，就是與新歐盟國家相比也存在相當(dāng)大的差距。新歐盟國家，特別是一些轉(zhuǎn)軌國家，如捷克、匈牙利、保加利亞、羅馬尼亞、克羅地亞等國，與俄羅斯經(jīng)濟發(fā)展水

25、平相當(dāng)，購買力平價都在2萬美元左右，但這些國家醫(yī)療衛(wèi)生財政支出占GDP的比重大多超過6%，約為俄羅斯的1.6倍。較高的醫(yī)衛(wèi)財政支出，使這些國家居民的健康水平大大好于俄羅斯：人均預(yù)期壽命76歲，死亡率11‰。而俄羅斯的人均預(yù)期壽命僅為70歲，死亡率超過13.2‰。 </p><p>　?。ǘ┕べY待遇偏低，醫(yī)務(wù)人員缺口增大，嚴(yán)重制約醫(yī)療服務(wù)水平的提高 </p><p>　　醫(yī)生工資水平低在俄

26、羅斯是一個極為突出且普遍存在的問題。俄羅斯醫(yī)生的工資僅為全國平均工資的78%，而在同等收入國家中，醫(yī)生的工資水平約為國內(nèi)平均工資的1.5～2.5倍。較低的收入水平使俄羅斯醫(yī)生數(shù)量嚴(yán)重不足，醫(yī)生缺口4萬人，中級醫(yī)護人員短缺27萬人。而隨著近期大批醫(yī)生（約50%）臨近退休年齡，這一缺口在未來5年間還將進一步加大。 </p><p>　　醫(yī)生是醫(yī)療服務(wù)的核心與基礎(chǔ)，沒有足夠的醫(yī)生，就不可能有充足的、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。在

27、俄羅斯，乳腺癌死亡率、住院死亡率、住院感染并發(fā)癥患者的比例均比同等經(jīng)濟發(fā)達國家高出1倍還多。 </p><p>　?。ㄈ┤狈γ赓M醫(yī)療服務(wù)供給標(biāo)準(zhǔn)，尋租現(xiàn)象嚴(yán)重 </p><p>　　由于國家醫(yī)療服務(wù)規(guī)劃未能就免費醫(yī)療服務(wù)的范圍和標(biāo)準(zhǔn)予以足夠清晰的界定，使俄羅斯在向居民提供免費醫(yī)療服務(wù)中出現(xiàn)了一系列問題。例如，同一種疾病在不同的地區(qū)或不同的醫(yī)院享受的治療水平和免費藥物不同，同樣的患者住院排

28、隊的等候時間相差甚遠，同樣的病患免費獲得高科技醫(yī)療服務(wù)的機會大不相同等。 　　免費醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的缺失使醫(yī)療服務(wù)成為尋租和腐敗的高發(fā)地帶。據(jù)全俄民意研究中心公布的一項調(diào)查結(jié)果顯示，在承認(rèn)有行賄行為的被調(diào)查者中，其54%的行賄對象為醫(yī)務(wù)人員。 </p><p>　?。ㄋ模┛冃繕?biāo)不明確，管理效率低下 </p><p>　　雖然俄羅斯對政府預(yù)算已實施了多年的績效管理，并已取得極為明顯的成效。但

29、在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，其管理方式依然沿用著粗放的投入管理，既缺乏具有前瞻性的宏觀戰(zhàn)略規(guī)劃，也缺乏針對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)安全確定的結(jié)果導(dǎo)向目標(biāo)。低效的管理使醫(yī)療資金的支出結(jié)構(gòu)極不合理，稀缺的財政資金被大量投入到風(fēng)險高、回報低的地方。保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與規(guī)模的醫(yī)療人力資本發(fā)展與培養(yǎng)支出，低投入與高產(chǎn)出的疾病預(yù)防支出，始終得不到財政資金的充足保障。 </p><p>　　五、俄羅斯醫(yī)療保障制度的完善路徑 </p>

30、<p>　　為進一步完善醫(yī)療衛(wèi)生體系，解決俄羅斯醫(yī)療保障體系發(fā)展中存在的上述問題與發(fā)展瓶頸，俄羅斯于2012年10月頒布了《2013―2015年俄羅斯聯(lián)邦醫(yī)療發(fā)展規(guī)劃》（下稱醫(yī)療發(fā)展規(guī)劃），指出要加大醫(yī)療預(yù)算撥款規(guī)模，強化醫(yī)療保險基金支出績效，擴大免費醫(yī)療服務(wù)范圍，提高俄羅斯醫(yī)療服務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量，并著重提出： </p><p>　　1.提高醫(yī)療財政支出水平。俄羅斯《醫(yī)療發(fā)展規(guī)劃》指出，應(yīng)隨著經(jīng)濟發(fā)展

31、程度的提高，不斷加大國家預(yù)算對醫(yī)療的投入力度。2020年，俄羅斯國家預(yù)算對醫(yī)療衛(wèi)生的支出應(yīng)提高到GDP的4.8%，同時，還應(yīng)鼓勵私人增加醫(yī)療保險支出，私人醫(yī)療保險支出應(yīng)提高到GDP的1.1%～1.5%，使俄羅斯醫(yī)療支出的總體水平提高到GDP的6%～6.3%。 </p><p>　　俄羅斯醫(yī)療財政的主要投入方向應(yīng)為：（1）提高醫(yī)務(wù)人員的工資水平，2018年醫(yī)務(wù)人員的工資應(yīng)達到本地區(qū)平均工資的200%;（2）擴大免費

32、醫(yī)療服務(wù)范圍，住院治療的全部藥費以及標(biāo)準(zhǔn)療程中所需的一切藥品均應(yīng)由醫(yī)院免費提供。 </p><p>　　2.以立法的形式向居民提供大致均等的免費醫(yī)療服務(wù)。以法律形式保障居民享受適度的免費醫(yī)療服務(wù)是國家的責(zé)任。國家頒布的強制醫(yī)療保險法應(yīng)盡可能詳細具體、清晰易懂，使老百姓能夠清楚地知道，哪些醫(yī)療服務(wù)是免費的，哪些醫(yī)療服務(wù)需要自己負擔(dān)，負擔(dān)的比例有多大。因此，對每一種由國家提供免費治療的疾病，都應(yīng)確定出標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療程序、

33、治療費用和適用藥品，使人們在不同地區(qū)、不同醫(yī)療機構(gòu)，都能夠得到同質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，使國家的免費醫(yī)療服務(wù)落到 實處。 </p><p>　　3.放寬強制醫(yī)療保險體系準(zhǔn)入門檻。為保護投保人的權(quán)益，提高醫(yī)療資金使用效益，應(yīng)進一步放寬強制醫(yī)療保險體系準(zhǔn)入門檻，取消醫(yī)療保險機構(gòu)進入強制醫(yī)療保險體系時在法定資本金、資產(chǎn)結(jié)構(gòu)等方面的限制。 </p><p>　　俄羅斯《醫(yī)療發(fā)展規(guī)劃》的頒布與實施，為俄羅斯

34、公共醫(yī)療資金投入的加大、醫(yī)療機構(gòu)工作效率和服務(wù)水平的提高，奠定了重要的發(fā)展基礎(chǔ)和制度保障。 </p><p><b>　　六、啟示與借鑒 </b></p><p>　　經(jīng)過近30年的不斷改進和完善，中國已逐步建立起覆蓋城鄉(xiāng)13億居民的基本醫(yī)療保障體系，以職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合為主體的基本醫(yī)療保險已覆蓋了全國95%以上人口，織就了世界上規(guī)模最為龐大的全民

35、醫(yī)療保險網(wǎng)絡(luò)，為解決城鄉(xiāng)居民就醫(yī)問題提供了最為堅實的保障。 </p><p>　　然而，就我國目前的醫(yī)療保障制度來看，在覆蓋面不斷擴大的同時，如何提升醫(yī)療保障的質(zhì)量，還面臨著不少嚴(yán)峻的問題。例如：在如何加大政府投入，解決醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)性失衡問題;如何整合城鄉(xiāng)醫(yī)保，促進醫(yī)療保障的公平與均等;如何提升統(tǒng)籌層次，實現(xiàn)醫(yī)保在全國范圍內(nèi)的轉(zhuǎn)存接續(xù);如何打破管理體制的分割，解決政策“碎片化”問題等方面依然有待改進。為此，借鑒俄

36、羅斯醫(yī)療保障制度轉(zhuǎn)軌過程中一些較為成熟的經(jīng)驗，推進我國醫(yī)療保障制度不斷改革與完善，促進醫(yī)改目標(biāo)早日實現(xiàn)，其現(xiàn)實針對性尤為突出。 </p><p>　　（一）強化立法是一切改革的出發(fā)點 </p><p>　　不斷加強法律制度的建設(shè)和完善，為保障司法獨立創(chuàng)造一切條件，是俄羅斯獨立以來始終追求的目標(biāo)和極力推動的工作。俄羅斯在法律制度建設(shè)方面所取得的成果不僅得到了本國人民的認(rèn)可，也得到了國際社會的

37、高度評價。 </p><p>　　在醫(yī)療保障領(lǐng)域，俄羅斯同樣構(gòu)建了較為完善的法律保障體系，通過《俄羅斯公民醫(yī)療保險法》、《俄羅斯聯(lián)邦強制醫(yī)療保險法》、《國家和地區(qū)免費醫(yī)療規(guī)劃》等相關(guān)法律法規(guī)、政府法令和部門規(guī)定，俄羅斯對醫(yī)療保險體系的資金來源，醫(yī)療保障國家財政撥款的原則及方式，提供免費醫(yī)療服務(wù)的范圍、疾病種類、平均支出標(biāo)準(zhǔn)、支出程序和支出結(jié)構(gòu)等，都做出了較為詳細的規(guī)定，使俄羅斯公民的醫(yī)療保障權(quán)得到了較好的體現(xiàn)。

38、</p><p>　　在我國，立法工作一直是一個較為薄弱的環(huán)節(jié)。目前，無論是在城市職工醫(yī)保方面，還是在農(nóng)村新農(nóng)合方面，都還沒有相關(guān)的法律法規(guī)出臺，低位階的行政管理辦法、決定和意見不僅引發(fā)了我國醫(yī)療保障制度中前述問題的產(chǎn)生，而且還導(dǎo)致了醫(yī)療保障管理方面的混亂和無序，對我國醫(yī)療保障水平的全面提升產(chǎn)生了不利影響。 </p><p>　　要建設(shè)法治中國，必須堅持依法治國、依法執(zhí)政、依法行政，堅持法

39、治國家、法治政府、法治社會的一體建設(shè)。為此，加強醫(yī)療保障立法，以法律的形式規(guī)范醫(yī)療保障制度，增強政府相關(guān)政策、措施的權(quán)威性和有效性，應(yīng)成為我國完善醫(yī)療保障制度的首要任務(wù)。 </p><p>　　（二）加大政府投入以政府主導(dǎo)和干預(yù)保障醫(yī)療保障體系的公平與均等 </p><p>　　在現(xiàn)代社會，政府解決最緊迫的社會經(jīng)濟問題已很難離開公共財政的支持與保障。只有當(dāng)公共財政將政府的戰(zhàn)略重心與政策優(yōu)先

40、方向轉(zhuǎn)換成為具有可操作性的支出決定和財務(wù)計劃，戰(zhàn)略和政策才具有了實現(xiàn)的物質(zhì)基礎(chǔ)和資金保障。 </p><p>　　注重財政支出與戰(zhàn)略和政策的銜接，以戰(zhàn)略和政策引導(dǎo)和約束財政支出，以財政支出反映和支撐戰(zhàn)略與政策的實現(xiàn)，就成為保障國家戰(zhàn)略目標(biāo)實現(xiàn)的決定性因素之一。以充足的財政投入增進本國民眾的身體健康，也就成為世界各國政府具有強烈共識的一項基本選擇，在俄羅斯也是同樣如此。 </p><p>　

41、　為降低疾病發(fā)病率、傷殘率和死亡率，延長平均預(yù)期壽命，俄羅斯通過一系列財政政策手段不斷加大國家對醫(yī)療衛(wèi)生體系的投入與保障，使國家醫(yī)療衛(wèi)生支出在5年間增長了近60%。而國家財政的大力投入也取得了極為顯著的成效，同期，俄羅斯因各種疾病引發(fā)的死亡率明顯下降：血液循環(huán)疾病死亡率下降了6.2%，結(jié)核病死亡率下降了7.4%，各類事故死亡率下降了5.6%，腫瘤死亡率下降了1%。全俄人口死亡率由2005年的16.1‰下降到2012年的13.2‰，降低了

42、18%，約70萬人因此延長了生命。2013年前10個月，俄羅斯人口出現(xiàn)了1991年以來的第一次自然增長。 </p><p>　　公共財政與國民健康之間如此緊密的聯(lián)系，使財政支出成為包括俄羅斯在內(nèi)世界各國醫(yī)療保障體系發(fā)展的重要支撐。但是，在我國，醫(yī)療衛(wèi)生支出一直未得到足夠重視，在財政支出中所占比重較低，2012年為5.7%，只有俄羅斯同類支出水平的56%;其占GDP的比重僅為1.3%，不僅遠低于發(fā)達國家6%～9%的

43、平均水平，也遠低于轉(zhuǎn)軌國家3%～5%的平均水平，約為俄羅斯醫(yī)療支出同類占比的35%。 </p><p>　　在當(dāng)前我國財政增長態(tài)勢不明朗，財政支出增長剛性持續(xù)增強的情況下，如何清晰界定政府與市場邊界，壓縮非公共性支出，提高政府財政支出績效，增大醫(yī)療衛(wèi)生支出，增進國民身心健康，保障醫(yī)療保障體系的公平與均等，顯然需要政府嚴(yán)肅面對并認(rèn)真解決。 </p><p>　　（三）實行公共服務(wù)購買引入競爭

44、機制 </p><p>　　打破政府壟斷，引入非國有成分，構(gòu)建多元化醫(yī)療保險機制是俄羅斯養(yǎng)老保險體系構(gòu)建的主要原則。通過建立強制醫(yī)療保險基金會，放寬強制醫(yī)療保險體系準(zhǔn)入門檻，賦予被保險人自主選擇醫(yī)療保險公司的權(quán)利，取消私人醫(yī)療機構(gòu)進入強制醫(yī)療保險體系的限制，俄羅斯實現(xiàn)了醫(yī)療保險組織和醫(yī)療機構(gòu)的多元化與社會化，有效促進了醫(yī)療服務(wù)水平和質(zhì)量的全面提升。 </p><p>　　在我國，要統(tǒng)籌推進

45、醫(yī)療保障、醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生、藥品供應(yīng)、監(jiān)管體制的綜合改革，同樣也需要引入競爭機制，打破政府壟斷，就像十八屆三中全會決定提出的那樣，要在醫(yī)療服務(wù)行業(yè)“推廣政府購買服務(wù)，引入競爭機制，通過合同、委托等方式向社會購買……”。 </p><p>　　由此，對于未來我國醫(yī)療保障體系來說，改革的關(guān)鍵就是要做到：（1）放寬舉辦主體，鼓勵社會辦醫(yī)，優(yōu)先支持非營利醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展，促進醫(yī)療服務(wù)主體多元化;（2）放寬服務(wù)領(lǐng)域，允許社會