凝血機制與臨床

1、凝血機制與臨床,,Blood coagulation,內源性凝血途徑外源性凝血途徑三個階段 表面激活 磷脂表面階段 血纖維形成,血液凝固的實質是纖維蛋白凝膠的生成，它是血漿中纖維蛋白原(fibrinogen)在凝血酶作用下降解為纖維蛋白并聚合成不溶性的網狀結構。,凝血因子,血漿中與組織中直接參與凝血的物質。,,凝血系統(tǒng),凝血過程的三要素： 凝血因子、 血小板和Ca2+.,,,,,,,,,,,,

2、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,表面激活階段,,Ⅻ,,Ⅻa,,,Ⅺ,Ⅺa,HK,,,S K,,,,PK,,,,磷脂表面階段,,Ⅸ,ⅨaPF3 ⅧCa2+,Ⅶ ⅢCa2+,ⅩaPF3 ⅤCa2+,Ⅹ,Ⅹ,,,,,,,,Ⅱ,,Ⅱa,,血纖維形成,,Ⅱa,Ⅰ,Ⅰa,ⅩⅢ,ⅩⅢa,Ⅰa Ⅰa Ⅰa Ⅰa,,,,,,,Ca2+,抗凝系統(tǒng),抗凝血酶Ⅲ——精氨酸殘基 結合凝血酶等凝血因子的活性中心-絲氨酸

3、殘基肝素——酸性粘多糖 結合血漿中的抗凝蛋白 (AT Ⅲ， Heparin cofactor Ⅱ) 刺激VEC釋放凝血抑制物 刺激VEC釋放tPA，促進纖溶活性 抑制單核細胞的TNF和TF表達 蛋白質C肝內合成 需VitK——多方面的抗凝血、抗血栓功能 水解滅活Ⅴ及Ⅷ 限制因子Ⅹa與血小板結合 增強纖維蛋白的溶解抗凝血酶Ⅰ ——凝血過程中生成的纖維

4、蛋白有強烈吸附凝血酶的作用。,Ⅶ/ Ⅶa-TF-Ca2+,Ⅸ,Ⅹ,Ⅸa-Ⅷa-Ca2+-PF3,Ⅹa-Ⅴa-Ca2+-PF3,凝血酶,凝血酶原,纖維蛋白多聚體(非溶性),纖維蛋白原,纖維蛋白單體,纖維蛋白多聚體(可溶性),ⅩⅢ,ⅩⅢ a,,,,,Ⅺ,Ⅺa,,,,,,,,,Ⅹ,,,,,,Ⅻ a,,,,,,,,Ⅷ,,,Ⅴ,,,,蛋白酶c,,AT Ⅲ,FDP,抑制纖維蛋白單體聚合,抑制血小板粘附聚集,抗凝血酶,,,,FDP抗凝的機制,體

5、外抗凝因素,低溫光滑的表面去Ca2+,纖溶系統(tǒng),纖溶酶原激活物,纖溶酶原,纖溶酶,,纖溶酶抑制物（a2-巨球蛋白， a1抗胰蛋白酶）,纖維蛋白及纖維蛋白原,纖維蛋白降解產物,,,,（+）,（+）,（–）,內源性激活物 ，Ⅻ 激肽釋放酶外源性激活物t-PA，u-PA ）,纖溶酶原激活物抑制因子,,,,血小板的止血功能,血小板的粘附與聚集釋放功能 血小板破裂產物對凝血過程有很強的促進作用 5-羥色胺 內源性ADP收縮蛋

6、白,,血管內皮下組織,血小板,,,,膠原,凝血機制檢驗的臨床意義,血管壁的檢測，血小板的檢測，凝血因子的檢測，抗凝物質的檢測，纖溶活性的檢測，血液流變學的檢測,血小板的檢測,血小板計數(shù) 100~300×109/L 減少 生成障礙 再障，放射性損傷，急性白血病，巨幼貧，骨髓纖維化 破壞和消耗增多脾亢，ITP，SLE，惡性淋巴瘤，DIC，先天性血小板減少癥

7、 分布異常 脾腫大，血液被稀釋 增多 原發(fā)性增多 骨髓增生性疾病 反應性增多 急性感染，急性溶血，癌癥患者MPV 7~11fl 血小板平均容積 增加 血小板破壞增加骨髓代償好，骨髓抑制后恢復 減少 骨髓造血不良，白血病血小板抗體 ITP,凝血因子的檢測,PT prothrombin time 正常參考值：12-16秒

8、 原理：加入Ca2+和Ⅲ 因子 凝血酶原時間是檢查外源性凝血因子的一種過篩試驗 用于監(jiān)測口服抗凝劑的用量，是監(jiān)測口服抗凝劑的首選指標。 APTT activated partial thromboplatin time 正常參考值：24-36秒 原理：加入接觸因子激活劑和磷脂 檢查內源性凝血因子的一 種過篩試驗，由于APTT的高度敏感性和肝素

9、的作用途徑主要是內源性凝血途徑，所以APTT成為監(jiān)測普通肝素首選指標。 FIB Fibrinogen 正常參考值：2—4g/L,凝血因子的檢測,國際標準化比值（international normalized ratio，INR）正常參考值：0.8-1.5 INR是病人凝血酶原時間與正常對照凝血酶原時間之比的ISI 次方（ISI：國際敏感度指數(shù)，試劑出廠時由廠家表定的）。目前國際上強調用INR來監(jiān)測口服抗凝劑的用量，是一種較好

10、的表達方式。,臨床適應癥 INR允許范圍 預防靜脈血栓形成 非髖部外科手術前 1.5—2.5 髖部外科手術前 2.0—3.0 深靜脈血栓形成 2.0—3.0 治療肺梗塞 2.0—4.0 預防動脈血栓形成

11、 3.0—4.0 人工瓣膜手術 3.0—4.0,纖溶活性的檢測,3P試驗 plasma protamine paracoagulation test 血漿硫酸魚精蛋白副凝固試驗陽性 DIC的早，中期陰性 正常人，原纖，DIC晚期D—二聚體檢查 纖溶酶分解纖維蛋白的產物 是反映繼發(fā)性纖溶亢進的重要指標,硫酸魚精蛋白,S

12、FMFDP,,SFM可溶性纖維蛋白單體,,聚合,,,,FDP,血液流變學的檢測,血液粘滯度 比粘度測定（全血，血漿）：對微循環(huán)障礙，診斷和防治血栓性疾病有重要意義血沉—血漿因素：FIB，免疫球蛋白，免疫復合物 紅細胞因素 增快：炎癥性疾病，組織損傷和壞死，惡性腫瘤，高球蛋白血癥，貧血,止血藥物,收縮血管，改善通透性 安絡血，蘆丁，垂體后葉素，止血敏，VitC，激

13、素合成凝血因子所需 VitK1， K3 ， K4抗纖溶 EACA，PAMBA，AMCHA，抑肽酶促凝血因子釋放 AVP 垂體加壓素凝血酶補充血小板和凝血因子,抗血栓治療,抗凝治療 肝素主要加速抗凝血酶Ⅲ中和凝血酶及中和被激活因子Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ刺激VEC釋放tPA，促進纖溶活性，抑制單核細胞的TNF和TF表達等作用 AT-Ⅲ抗凝血酶Ⅲ 滅活凝血酶、FXa及其它凝血過程中的絲氨酸蛋白酶，阻斷凝血酶通過受體對細胞的促炎

14、反應 香豆素類 阻斷VitK依賴性因子的生物合成(凝血酶原及因子Ⅶ、Ⅺ、Ⅹ )抗血小板聚集 APC （150~300mg/d） ，雙嘧達莫（500mg/d,iv） ，噻氯匹定（250~500mg/d）溶栓療法 UK， t-PA,即Ⅲ因子，為膜蛋白，功能上作為Ⅶ因子受體，在Ca2+存在時，與Ⅶ因子結合形成Ⅶ/ Ⅶa-TF-Ca2+復合物，啟動凝血瀑布反應。TF在組織細胞中表達，肺、胎盤和腦等表達較高，組織損傷或壞死時可釋放

15、。內皮細胞和白細胞正常時不表達TF，但受到刺激或損傷時(如在炎癥和免疫反應時)能大量表達TF。,凝血機制進展凝血的生理性啟動因子組織因子（Tissue Factor，TF）,凝血機制進展,血友病 組織因子途徑抑制物(TFPl) VEC合成TFPI通過Ca2+與VIIa/TF結合，從而滅活外源途徑 在血管受損后，血中的VII(VIIa)立即與暴露的TF結合形成VⅡa／TF，啟動外源凝血途

16、徑?？墒怯捎赥FPI存在，外源途徑的作用是短暫存在的，只能形成少量凝血酶。這就是外源途徑在體內不能生成足量凝血酶和不能代償內源途徑凝血因子缺陷的根本原因。,,凝血機制進展,負責啟動內源性凝血的Ⅻ、前激肽釋放酶PK、高分子激肽原等先天性缺陷時，不但沒有出血傾向，反而存在血栓傾向。 實驗表明K、KK與Ⅻa抑制小血板活化，增強纖溶活性，具有抗血栓形成功能 。,凝血機制進展,目前認為凝血過程分為兩個階段，首先是啟動階段，這是通過組織因子途徑(外