大面積腦梗塞

1、大面積腦梗塞,東海縣中醫(yī)院 周 延 生,概 述,大面積腦梗死（large area cerebral infarction）通常是頸動(dòng)脈主干，大腦中動(dòng)脈主干或皮質(zhì)支完全性卒中，導(dǎo)致該動(dòng)脈供血區(qū)的腦組織壞死，軟化。該病是是腦卒中較為嚴(yán)重的一類，發(fā)病突然，病情嚴(yán)重，即使搶救成功后生活質(zhì)量仍然低下。急性期病死率為5%～15%，多死于肺炎、腦疝、心力衰竭等。10%～20%的患者在10天內(nèi)發(fā)生第二次腦梗死，

2、二次梗死的病死率更高。,,左圖（頭顱MR-DWI）示左側(cè)半球額、顳頂葉及右側(cè)半球額葉急性腦梗死；右圖（頭顱CT）左側(cè)半球額、顳頂葉腦梗死。,3,,腦 梗 塞,分 型,Adama分型：大面積梗塞為梗塞灶直徑≥ 3cm，累及兩個(gè)以上解剖部位國(guó)內(nèi)認(rèn)為梗塞灶直徑>4.6或其面積>20CM2.腦梗死面積直徑>5.0cm或梗死波及兩個(gè)腦葉以上者，或腦梗死波及范圍大于同側(cè)1/2或2/3的面積。,病 因,多數(shù)患者有高

3、血壓、糖尿病、心臟病等病史，這些因素可導(dǎo)致血管壁損害、血液成分及血流動(dòng)力學(xué)改變，尤其是房顫導(dǎo)致心臟內(nèi)附壁栓子形成，一旦大栓子脫落，進(jìn)入腦動(dòng)脈，便可導(dǎo)致本病的發(fā)生。,1.實(shí)驗(yàn)室檢查  血、尿、便常規(guī)及生化檢查。2.CT檢查明確腦組織壞死（即腦梗死）的部位、大小、腦水腫的程度等對(duì)治療有指導(dǎo)意義，但在發(fā)病24小時(shí)以內(nèi)常不能發(fā)現(xiàn)病灶。2. MRI檢查該檢查可彌補(bǔ)頭顱CT在24小時(shí)內(nèi)不能發(fā)現(xiàn)病灶及對(duì)某些部位

4、病灶顯示不良的缺陷，尤其是磁共振血管成像尚能顯示較大的閉塞血管。,檢 查,CT平掃是最普遍的初始神經(jīng)影像學(xué)檢查。 CT：排除腦出血及其它腦部病變外，確定梗塞范圍大小，指導(dǎo)預(yù)后之判斷。早期梗死征象MCA高密度征（M1段血栓或栓塞的標(biāo)志）島葉外側(cè)緣或豆?fàn)詈嘶野踪|(zhì)界限的消失腦溝變淺,檢 查,早期腦梗死CT征象-1,MCA高密度征M1段血管閉塞的標(biāo)志（血栓形成或栓塞）,早期腦梗死CT征象-2,皮質(zhì)（島葉外側(cè)緣或豆?fàn)詈耍┗野踪|(zhì)界限消

5、失和腦溝變淺,早期連續(xù)影像觀察,起病4h，CT顯示：左側(cè)島葉皮層和顳葉后部灰白質(zhì)界限消失，腦溝變淺,起病5h，DWI顯示病灶,5d后，MRI-T2顯示的最終梗死灶,早期腦梗死CT改變的意義,在發(fā)病6h內(nèi)有82％的MCA區(qū)缺血患者有此征象，其存在與轉(zhuǎn)歸不良相關(guān)與溶栓后出血性轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)密切相關(guān)NINDS rt-PA試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，CT上有水腫或占位征象時(shí)，溶栓后有癥狀出血的危險(xiǎn)性增加8倍，但和溶栓后轉(zhuǎn)歸不良的危險(xiǎn)性增加沒有獨(dú)立相關(guān)性,,提示預(yù)

6、后不良的CT征象MCA供血區(qū)50%以上出現(xiàn)低密度改變和局部腦水腫征(溝回消失、側(cè)腦室受壓)。敏感性(61%)，其特異性94%(Level lII))其它如MRI、MRA、CTA TCD連續(xù)性的顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，可能有助于預(yù)測(cè)病人的預(yù)后，但目前沒有隨機(jī)臨床實(shí)驗(yàn)證明在那些病人使用顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)可以改善預(yù)后(Level IV ),腦 梗 死,腦 梗 死,梗塞數(shù)小時(shí)CT未見明顯梗塞灶,,48小時(shí)后CT顯示明顯病灶,,120小時(shí)CT顯示

7、明顯梗塞灶伴水腫帶,,CBF,例1.左MCA支配區(qū)梗死,TTP,Enhanced CT,,,,例2.左MCA支配區(qū)梗死,Enhanced CT,CBF,MTT,Follow up CT,,,,Acute 24 h 7 d 30-60 d,ADC,IschemiaTimecourse,,,,,,,,T2,DWI,大面積腦梗死根據(jù)梗死灶位置大小及范圍不同，以及是否影響周圍的腦組織，所產(chǎn)

8、生的癥狀和體征也不同。臨床主要表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、失語以及不同程度的意識(shí)障礙，絕大部分患者都有一側(cè)肢體癱瘓。,臨床表現(xiàn),大面積腦梗死意識(shí)障礙和顱內(nèi)壓增高癥狀較突出時(shí)，與腦出血酷似，給診斷帶來困難。頭顱 CT掃描是診斷的必要條件，但若無條件作CT時(shí)，以下幾點(diǎn)可作為鑒別診斷的依據(jù)：1.大面積腦梗死常有腦血栓病史，在發(fā)病前數(shù)日或數(shù)周常有一側(cè)肢體乏力、麻木、頭昏等前軀癥狀。2.起病于勞動(dòng)、排便、飲酒、激動(dòng)時(shí)，腦出血可能性大，傳統(tǒng)觀念

9、認(rèn)為腦梗死常于安靜狀態(tài)下發(fā)病。,診 斷,3.腦出血患者70%以上有高血壓病史，且絕大多數(shù)在病初即有血壓明顯升高；大面積腦梗塞多無類似現(xiàn)象。4.腦出血患者起病時(shí)，就有頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高的癥狀；大面積腦梗死顱內(nèi)壓增高出現(xiàn)相對(duì)較晚，多呈進(jìn)行性加重。5.腦膜刺激征，腦出血多見，而且出現(xiàn)得較早；大面積腦梗死一般不易查出，或出現(xiàn)較晚。,診 斷,1.溶栓治療即發(fā)病后3～6小時(shí)以內(nèi)進(jìn)行?？伸o脈給藥溶栓，也可動(dòng)脈給藥溶栓，動(dòng)脈溶栓未廣泛應(yīng)用

10、于臨床。常用藥物有尿激酶、纖溶酶原激活劑（t-PA）。溶栓治療的主要危險(xiǎn)性和副作用是顱內(nèi)出血，心源性栓塞者腦出血的機(jī)會(huì)更高。,治 療,2.一般治療①調(diào)整血壓：腦梗死時(shí)要慎重使用降壓藥，如血壓為150～160/100（mmHg）時(shí)不需要使用降壓藥。血壓降的過低可加重腦缺血。②保持呼吸通暢：呼吸困難者可給予吸氧、必要時(shí)氣管切開。③降低顱內(nèi)壓和腦水腫：急性特別是大面積腦梗死時(shí)可出現(xiàn)腦水腫，是發(fā)病后1周內(nèi)死亡的常見原因。應(yīng)使用甘露醇降

11、低顱內(nèi)壓，腎功能異常者可用甘油果糖和速尿。④預(yù)防和治療呼吸道和泌尿系感染：合理應(yīng)用抗生素。,治 療,2.一般治療⑤防止肺栓塞和下肢深靜脈血栓形成：可皮下注射低分子肝素或肝素制劑。⑥早期活動(dòng)：防止壓瘡形成。每2小時(shí)翻身拍背和被動(dòng)活動(dòng)癱瘓肢體。避免受壓和壓瘡形成。⑦加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)：根據(jù)患者的具體情況行鼻飼、靜脈高營(yíng)養(yǎng)等，給患者創(chuàng)造恢復(fù)的機(jī)會(huì)。,治 療,3.外科手術(shù)治療去骨瓣減壓,治 療,4.并發(fā)癥1.再灌注損傷2.大面積

12、腦梗塞并發(fā)癲癇的處理3.腦疝的處理4.應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防與處理5.吸入性肺炎的防范與處理6.肌肉萎縮的防范與處理7.褥瘡的防范與處理,治 療,在缺血的基礎(chǔ)上恢復(fù)血流后，組織損傷反而加重，甚至發(fā)生不可逆性損傷的現(xiàn)象，稱為缺血－再灌注損傷(ischemia-reperfusion injury)。,再灌注損傷,腦疝的類型,a.大腦鐮疝 ： 一側(cè)大腦半球占位病變可使同側(cè)扣帶回經(jīng)大腦鐮下緣疝入對(duì)側(cè)，胼胝體受壓下移。 小腦幕切跡疝

13、 b.前疝：也稱顳葉溝回疝，是顳葉溝回疝于腳間池及環(huán)池的前部；②后疝：顳葉內(nèi)側(cè)部疝于四疊體池及環(huán)池的后部；f.小腦幕切跡上疝：后顱凹占位病變時(shí)，小腦上蚓部可向上疝入小腦幕切跡的四疊體池。c.中心疝：幕上壓力增高，致使大腦深部結(jié)構(gòu)及腦干縱軸牽張移位。 d.顱外疝： 腦組織通過顱外缺損疝出。e.枕骨大孔疝 ： 后顱凹占位病變時(shí)，可致小腦扁桃體疝入枕骨大孔。g.蝶骨嵴疝：顱前凹和顱中凹的占位病變，由于病變部壓力相對(duì)高一些，則額眶回可越