大面積燒傷搶救和治療

1、大面積燒傷的搶救與治療,大面積燒傷的定義,大面積燒傷是指燒傷總面積在50%以上、或Ⅲ°創(chuàng)面面積超過(guò)20%者。,一、初期處理,大面積燒傷初期處理的原則,初期處理是指病人送到救治醫(yī)療單位所進(jìn)行的急診處理。急診處理的中心目的是挽救生命。因此對(duì)威脅生命的問(wèn)題，予以首解決，然后根據(jù)輕重緩急緊張而有秩序進(jìn)行搶救。,保持呼吸道暢通,有下列情況之一者應(yīng)做氣管切開(kāi)：呼吸道燒傷、因喉水腫呼吸道梗阻，而呼吸困難者。頸部環(huán)行焦痂，壓迫氣管，呼吸

2、困難者。合并CO中毒，顱腦外傷昏迷者。合并雙側(cè)嚴(yán)重胸外傷，呼吸困難者。大面積Ⅲ °燒傷，即使無(wú)呼吸道燒傷，休克期也可能出現(xiàn)呼吸功能不全、如：動(dòng)脈血氧分壓在給氧后，仍低于8.0kPa（60mmHg），也應(yīng)做氣管切開(kāi)（或插管）、用呼吸機(jī)治療。,處理威脅生命的合并外傷及中毒,顱腦外傷、硬膜外血腫。張力性氣胸，胸腔進(jìn)行性出血。頸椎骨折脫位。腹部損傷，內(nèi)臟破裂、穿孔。化學(xué)燒傷呼吸中毒。開(kāi)放性外傷大出血。,立即建立可靠的輸液

3、途徑,病人已發(fā)生休克、燥動(dòng)不安、靜脈充盈不佳。小兒靜脈穿刺困難大面積燒傷需要快速輸液者，應(yīng)做靜脈切開(kāi)，快速輸液。,鎮(zhèn)靜止痛,杜冷丁每公斤體重1—2mg（1周歲以內(nèi)小兒，合并顱腦外傷者禁用），并加異丙嗪每公斤體重0.5—1.0mg。要區(qū)別因血容量不足或缺氧引起的燥動(dòng)不安，必須致力于補(bǔ)充血容量和保持呼吸道通暢，使動(dòng)脈血壓分壓提到8.0kPa（60mmHg）以上。,冬眠合劑,止痛效果好，持續(xù)作用時(shí)間長(zhǎng)，并能擴(kuò)張內(nèi)臟血管，減少內(nèi)臟并發(fā)癥。

4、血容量不足的情況下，應(yīng)用冬眠合劑是危險(xiǎn)的，必須在血容量補(bǔ)足以后才能使用。并密切觀察病人用藥后各項(xiàng)生理指標(biāo)變化。,放留置尿管,觀察每小時(shí)尿量及尿的顏色（血紅蛋白尿的變化趨向）。,初步估計(jì)燒傷面積與深度制定輸液計(jì)劃,短時(shí)間初步估計(jì)出燒傷面積然后應(yīng)用輸液公式計(jì)算出第一個(gè)24小時(shí)，及第一個(gè)8小時(shí)的輸液量。（在計(jì)算輸液量時(shí)Ⅰ0燒傷不計(jì)算在內(nèi)）,清創(chuàng),清創(chuàng)以前要用無(wú)菌床單保護(hù)創(chuàng)面。大面積燒傷清創(chuàng)一定在完成上述各項(xiàng)搶救工作以后，病人血容量得到充分

5、補(bǔ)充，各項(xiàng)生理指標(biāo)恢復(fù)正常的情況下進(jìn)行。清創(chuàng)時(shí)操作要輕柔，時(shí)間不要長(zhǎng)，盡量減少刺激，以避免因過(guò)強(qiáng)刺激面加重休克。,環(huán)行、縮窄性焦痂焦痂切開(kāi)減壓,胸部環(huán)行焦痂可限制呼吸運(yùn)動(dòng)，肢體環(huán)行焦痂可影響肢端血運(yùn)最后導(dǎo)致肢端壞死，因此應(yīng)做減張切開(kāi)。,預(yù)防注射,TAT:預(yù)防破傷風(fēng)。注射大劑量青霉素：預(yù)防容血性鏈球菌和厭氧菌感染。,二、抗休克治療,燒傷休克的基本病理生理,含有電解質(zhì)和蛋白質(zhì)的血漿滲出，使血液濃縮，有效循環(huán)量減少，組織血流灌注不足引起周

6、身組織器官的細(xì)胞缺氧。這是燒傷休克的基本病理生理改變。目前各派學(xué)者對(duì)水和電解質(zhì)的丟失和需要補(bǔ)充意見(jiàn)是一致的。,蛋白質(zhì)丟失的補(bǔ)充,七十年代主張輸入晶體溶液為主者有所增加，既所謂鹽水療法。但也有人主張晶體與膠體同時(shí)輸入的傳統(tǒng)補(bǔ)液方法。主張輸入晶體的又分為二派：一派主張用等滲晶體溶液，如應(yīng)用平衡鹽溶液。另一派主張用高滲晶體溶液。上述各種輸液方法各有利弊，各家有都有自己的成功經(jīng)驗(yàn)。目前，我國(guó)多數(shù)醫(yī)院仍采取晶體與膠體溶液同時(shí)輸入的傳統(tǒng)輸液療法

7、。實(shí)踐證明是有效的。,輸液的具體方法,燒傷后第一個(gè)24小時(shí)，成人每公斤體重每1%灼傷面積補(bǔ)給膠體和晶體溶液1.5ml，兒童1.8ml、嬰兒2ml。其中膠體和晶體溶液之半量在傷后6—8小時(shí)內(nèi)輸入。剩余之一半在后16小時(shí)輸入。另外補(bǔ)充水分2000—3000ml，以平均速度輸入。第二個(gè)24小時(shí)，膠體，晶體溶液量為第一個(gè)24小時(shí)實(shí)際輸入量之半。水分與第一個(gè)24小時(shí)相同。有血色蛋白尿的病人應(yīng)輸入堿性藥和利尿劑。,,根據(jù)公式計(jì)算之輸液量只是預(yù)計(jì)量

8、。真正輸入多少要根據(jù)生理指標(biāo)來(lái)調(diào)解其輸液速度，最后總結(jié)出的輸入量才是實(shí)際輸入量。因?yàn)闈B出多少除與燒傷面積，體重有關(guān)外，還與深度，部位，燒傷原因等多種因素有關(guān)，而導(dǎo)致對(duì)循環(huán)血量之影響，還與個(gè)體差異，各個(gè)臟器功能，自身調(diào)解機(jī)能有關(guān)。,調(diào)解輸液速度所依據(jù)主要指標(biāo),尿量成人尿量維持在30ml/h左右、兒童20ml/h左右，嬰兒10ml/h左右，呼吸道燒傷或并發(fā)顱腦外傷的病人為預(yù)防肺水腫及腦水腫，要適當(dāng)控制入流量。尿量可維持20ml/h左右。而

9、有血色蛋白尿的病人，尿量應(yīng)維持50ml/h左右。 心率心率成人維持在120次/分以下，兒童140次/分以下 末梢循環(huán)觀察肢端溫度、顏色，及毛細(xì)血管充盈情況 精神狀態(tài),其它監(jiān)測(cè)指標(biāo),中心靜脈壓血?dú)夥治鲅邂c肺動(dòng)脈楔狀壓。,休克期輸液總的原則,在能夠維持有效循環(huán)量的前提下，總?cè)胍毫吭缴僭胶?。這樣既可以避免因輸液過(guò)多造成肺水腫，創(chuàng)面滲出過(guò)多，遲遲不干易發(fā)生感染，組織水腫嚴(yán)重，回收期延長(zhǎng)，回收期毒血癥較重等害處，又能防止因輸液過(guò)

10、少，休克期不平穩(wěn)，導(dǎo)致早期暴發(fā)型敗血癥發(fā)生，或因腎血流量不足出現(xiàn)急性腎功衰竭。,三、創(chuàng)面處理,,大面積燒傷的治療，創(chuàng)面處理往往是最終能否成功的關(guān)鍵。無(wú)菌隔離、翻身床、熱吹風(fēng)及創(chuàng)面外用藥（SSC）等方法最關(guān)鍵的是Ⅲ°創(chuàng)面的分期切痂，大張異體皮及微粒自體皮移植。,手術(shù)成功要注意,手術(shù)適應(yīng)癥及手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇要正確。切痂部位與每次切痂面積要適宜。要注意術(shù)前全身情況的調(diào)正，使病人全身處于一個(gè)平穩(wěn)的狀態(tài)。備血充分，保護(hù)性應(yīng)用廣譜

11、抗生素。異體皮的質(zhì)量一定要可靠，保證異體皮成活。術(shù)中麻醉平穩(wěn)，止血徹底，輸血及時(shí)，爭(zhēng)取在1.5小時(shí)內(nèi)做完手術(shù)。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，并調(diào)整因手術(shù)創(chuàng)傷所造成的生理紊亂。術(shù)后換藥時(shí)，如異體皮過(guò)早排斥，有肉芽創(chuàng)面暴露，及時(shí)用新異體皮敷蓋或補(bǔ)充移植自體郵票式皮片。,大面積燒傷未行切痂的創(chuàng)面,Ⅱ°燒傷，盡量爭(zhēng)取暴露使其痂下愈合。Ⅲ°創(chuàng)面、盡量使其暴露干燥，待切痂手術(shù)異體皮已成活后再分期脫痂行郵票式植皮，以避免在短期內(nèi)大量肉芽

12、創(chuàng)面集中出現(xiàn)，而造成對(duì)病人的威脅。,燒傷侵襲性感染的防治,侵襲性感染類型,敗血癥 細(xì)菌侵入血流在血內(nèi)繁殖，引起全身中毒，血培養(yǎng)陽(yáng)性。原發(fā)病灶除感染之創(chuàng)面 ，還可能是經(jīng)呼吸道粘膜、泌尿系粘膜，消化道粘膜（腸源性感染）或靜脈切開(kāi)之管道。創(chuàng)面膿毒癥 具有全身性感染的癥狀而細(xì)菌并未入血，血培養(yǎng)陰性，創(chuàng)面感染的細(xì)菌侵入鄰近之末燒傷的正常組織中，痂下細(xì)菌定量>105/克。原發(fā)病灶為感染之創(chuàng)面 。,燒傷侵襲性感染常見(jiàn)的細(xì)菌,金黃色

13、葡萄球菌綠膿桿菌腸道桿菌霉菌感染,侵襲性感染好發(fā)期,早期侵襲性感染指早期暴發(fā)型敗血癥和回收期敗血癥。早期指在傷后10天之內(nèi)，約占侵襲性感染總數(shù)的60%以上。值得注意的是早期暴發(fā)型敗血癥多半發(fā)生在休克渡過(guò)不平穩(wěn)的病人，所以大面積燒傷應(yīng)盡力當(dāng)?shù)乜剐菘酥委?。避免長(zhǎng)途轉(zhuǎn)送以致休克期不平穩(wěn)而導(dǎo)致早期暴發(fā)型敗血癥的發(fā)生。,中期,是指?jìng)?—4周，大量焦痂分離，壞死組織溶解，創(chuàng)面感染加重而引起侵襲性感染。采取早期分批切痂植皮是預(yù)防此期敗血

14、癥最有效的方法，未行切痂的創(chuàng)面，在行自然脫痂時(shí)，每次脫痂創(chuàng)面控制在10%以內(nèi)，待這部分創(chuàng)面植皮成活后，再使另外一部分Ⅲ°創(chuàng)面脫痂，以避免焦痂大面積集中溶解發(fā)生侵襲性感染。,晚期侵襲性感染,是指病人創(chuàng)面長(zhǎng)期不愈，支持療法不夠得力，長(zhǎng)期消耗，超高代謝，負(fù)氮平衡，以致肌體免疫功能低下，而發(fā)生侵襲性感染。大面積燒傷病人在傷后45天之內(nèi)未修復(fù)的創(chuàng)面，不宜超過(guò)10%，創(chuàng)面修復(fù)越早就越安全。,臨床表現(xiàn),體溫 突然升高或下降。呼吸

15、呼吸變化在診斷侵襲性感染上非常有意義。最初出現(xiàn)過(guò)度換氣，呼吸淺快，進(jìn)而出現(xiàn)呼氣延長(zhǎng)，晚期出現(xiàn)點(diǎn)頭，張口，抬肩呼吸，最后呼吸衰竭。心率 增快。特別是體溫下降而心率增快時(shí)，表明病情更重危。寒戰(zhàn) 明顯的寒戰(zhàn)往往是細(xì)菌入血的象征。此時(shí)要與輸液反應(yīng)相鑒別。精神狀態(tài) 大多數(shù)病人開(kāi)始表現(xiàn)興奮多語(yǔ)、煩躁、譫語(yǔ)、摸空、以后轉(zhuǎn)向抑制、表情淡漠、意識(shí)恍惚、定向力障礙，昏睡，甚至昏迷。,,創(chuàng)面 水腫，液化潮濕，出血，甚至有壞死斑（可出現(xiàn)在創(chuàng)面上，也

16、可出現(xiàn)在正常皮膚上）。消化系統(tǒng)癥狀 食欲減退，或一過(guò)性貪食，腹脹，腹瀉。肌振顫 肌肉振顫及肢體抖動(dòng)。舌象 舌質(zhì)紅絳，無(wú)津液，有干裂或芒刺，不能伸舌。實(shí)驗(yàn)室檢查 WBC：突然升高后下降，核左移，有中毒顆粒。特別是WBC總數(shù)低于5.0x109/L時(shí)對(duì)診斷陰性桿菌侵襲性感染有較重要意義。少數(shù)病例可出現(xiàn)高鈉、低鉀。綠珠蛋白尿是綠膿桿菌敗血癥的特有表現(xiàn)。痂下細(xì)菌定量是確定創(chuàng)面膿毒癥的依據(jù)之一。,防治措施,,積極加強(qiáng)支持療法提高機(jī)

17、體抗力,大面積燒傷所需熱卡可按下列公式計(jì)算成人：25 x Kg體重+40 x 燒傷面積%=Kcal/24h兒童：65 x Kg體重+25 x 燒傷面積%=Kcal/24h熱量中蛋白質(zhì)占15%，脂肪占35%，碳水化合物占50%。此外還要補(bǔ)充維生素和微量元素。營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充盡量以口服為主，靜脈為輔。要多次輸血、白蛋白、氨基酸、糾正貧血及低蛋白癥。還要注意調(diào)解水電解質(zhì)，酸堿平衡。特別要注意預(yù)防低鉀。多價(jià)綠膿桿菌菌苗，高效價(jià)綠膿桿菌免疫球蛋白

18、或高效價(jià)綠膿桿菌免疫血漿的應(yīng)用有良好效果。,正確處理創(chuàng)面和創(chuàng)面外用藥的應(yīng)用,如果能準(zhǔn)確的找到引起侵襲性感染的創(chuàng)面所在，將含有驚人數(shù)量的細(xì)菌創(chuàng)面全部切除，使細(xì)菌減少到機(jī)體能夠耐受的水平，則可出現(xiàn)明顯的手術(shù)效果，手術(shù)最好在局部麻醉下進(jìn)行，手術(shù)時(shí)間要短。要保證移植之異體皮片完全成活。,局部抗菌藥物,在防治創(chuàng)面膿毒癥方面也有一定價(jià)值。局部抗菌藥物應(yīng)具有一定的穿透焦痂能力。它的抗菌譜應(yīng)包括燒傷創(chuàng)面常見(jiàn)的感染菌種，不宜產(chǎn)生耐藥菌株，無(wú)局部和全身副作

19、。目前常用的外用藥為10%磺胺米隆冷霜，1%磺胺密啶銀冷霜，和0.1%慶大霉素冷霜。,合理的使用抗生素,正確掌握適應(yīng)癥 ①一般大面積燒傷、傷后頭三天用青霉素、預(yù)防乙型溶血性鏈球菌感染。②休克期不平穩(wěn)者，在休克期（傷后第二天），改用廣譜抗生素。③焦痂大量溶解，手術(shù)切痂前后保護(hù)性應(yīng)用廣譜抗生素。④出現(xiàn)侵襲性感染的臨床表現(xiàn)，應(yīng)用廣譜抗生素。,抗生素選擇,根據(jù)創(chuàng)面培養(yǎng)、痂下細(xì)菌鑒定、血培養(yǎng)、病區(qū)優(yōu)勢(shì)菌種、臨床表現(xiàn)某些特點(diǎn)、抗生素敏感實(shí)

20、驗(yàn)等方面來(lái)推斷，引起侵襲性感染的可能是那一種細(xì)菌，選擇其最有效的抗生素。,聯(lián)合用藥,加強(qiáng)其療效，要球、桿菌兼顧，并有側(cè)重。還要警惕菌種轉(zhuǎn)換和混合感染。,,靜脈給藥 保持血中有效濃度。及時(shí)調(diào)整或停藥。注意其副作用及毒性。,必要的無(wú)菌隔離,必要的無(wú)菌隔離可以減少感染機(jī)會(huì)。要特別注意接觸感染，隔離的重點(diǎn)在大面積切痂手術(shù)完成異體皮成活以前。,中藥,驅(qū)邪扶正清熱解毒,求職應(yīng)注意的禮儀,求職時(shí)最禮貌的修飾是淡妝面試時(shí)最關(guān)鍵的神情是鄭重?zé)o

21、論站還是坐，不能搖動(dòng)和抖動(dòng)對(duì)話時(shí)目光不能游弋不定要控制小動(dòng)作不要為掩飾緊張情緒而散淡最優(yōu)雅的禮儀修養(yǎng)是體現(xiàn)自然,以一種修養(yǎng)面對(duì)兩種結(jié)果,必須首先學(xué)會(huì)面對(duì)的一種結(jié)果----被拒絕仍然感謝這次機(jī)會(huì)，因?yàn)楸痪芙^是面試后的兩種結(jié)果之一。被拒絕是招聘單位對(duì)我們綜合考慮的結(jié)果，因?yàn)槲覀冏铌P(guān)心的是自己什么地方與用人要求不一致，而不僅僅是面試中的表現(xiàn)。不要欺騙自己，說(shuō)“我本來(lái)就不想去”等等。認(rèn)真考慮是否有必要再做努力。必須學(xué)會(huì)欣然面對(duì)