乳腺癌mdt討論

1、,,福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院,“小”題大做 “乳”此可好,乳腺癌多學(xué)科綜合治療,“小腫瘤”的乳腺癌,定義 國(guó)際上對(duì)于“小” 腫瘤乳腺癌并無(wú)統(tǒng)一的定義，目前根據(jù)大部分的臨床試驗(yàn)，將此類(lèi)乳腺腫瘤定義為：直徑<=2CM,且淋巴結(jié)為陰性的浸潤(rùn)性癌，分期為T(mén)1abcN0MO的早期乳腺癌。,“小腫瘤”乳腺癌（T1abcN0MO I期）福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院（三年來(lái)的乳腺癌小腫瘤發(fā)現(xiàn)占比%）,病例回顧,患者：王某某，女，

2、64歲。主訴：發(fā)現(xiàn)左乳腫物3月。 就診于泉州某醫(yī)院（2015-12-04）否認(rèn)：高血壓、糖尿病、心腦血管疾病病史。絕經(jīng)時(shí)間：51歲家族史：否認(rèn)腫瘤相關(guān)疾病遺傳病病史。,病例回顧,發(fā)現(xiàn)左乳腫物3月就診泉州某醫(yī)院,因右乳腫物于泉州某醫(yī)院行“右乳癌改良根治術(shù)”,術(shù)后病理：右乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌I級(jí)，腫瘤大小約2.5*2.0*1.5cm，侵犯脈管，未見(jiàn)侵犯神經(jīng)及乳頭，乳腺外上、外下、內(nèi)上、內(nèi)下及基底切緣陰性，右腋窩淋

3、巴結(jié)10枚慢性炎。免疫組化：ER（+++）、PR（++）、Her-2（-）、P53（+）,術(shù)后行4周期“AC”方案化療，化療后口服“來(lái)曲唑”內(nèi)分泌治療至今共4年,2015.12.04,2011.06,專(zhuān)家討論.11.第一次手術(shù)是否合理？（保乳？前哨淋巴結(jié)活檢？）2.術(shù)后輔助治療是否合理,病例回顧,發(fā)現(xiàn)左乳腫物3月就診泉州某醫(yī)院,右乳腺癌術(shù)后（浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌 PT2N0M0 IIA期 ER、PR（+）HER2-），4周期化療后，

4、AI內(nèi)分泌治療中,2015.10.22,彩超乳腺：1.右乳腺術(shù)后缺如，2.左乳腺兩個(gè)實(shí)性病變（BI-RADSIII級(jí)），3.左乳腺小葉增生（左側(cè)乳腺12點(diǎn)至1點(diǎn)處探及兩個(gè)低回聲，大小分別為：0.5*0.3cm、0.4*0.2cm）,病例回顧,彩超示：1.肝大、脂肪肝2.右肝前葉實(shí)性病變————低脂分布？3.膽、胰腺、脾未見(jiàn)明顯異常（請(qǐng)結(jié)合臨床，建議復(fù)查）子宮、雙附件區(qū)未見(jiàn)明顯異常（請(qǐng)結(jié)合臨床，建議復(fù)查）泌尿系彩超：1.雙腎葉間動(dòng)脈血

5、流阻力指數(shù)增高2.雙側(cè)輸尿管、膀胱未見(jiàn)明顯異常3.膀胱未見(jiàn)殘余尿（請(qǐng)結(jié)合臨床，建議復(fù)查）肺部CT示：雙肺支氣管血管束略增粗，請(qǐng)結(jié)合臨床。（外院2016-12-01）,病例回顧,發(fā)現(xiàn)左乳腫物3月就診泉州某醫(yī)院,右乳腺癌術(shù)后（浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌 PT2N0M0 IIA期 ER、PR（+）HER2-），4周期化療后，AI內(nèi)分泌治療中,2015.12.04左側(cè)乳腺切除術(shù),術(shù)后病理（1517436）：（左乳腺）浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌（Ⅱ級(jí)），其中部分為中

6、級(jí)別導(dǎo)管原位癌，腫瘤長(zhǎng)徑約0.5cm，左乳頭及腫物基底未見(jiàn)癌組織。（左乳腺）纖維腺瘤。（左乳腺）纖維性腺病。切緣陰性，距腫瘤>5cm。免疫組化：ER（-）、PR（-）、Her-2（3+）、Ki-67約15%（+）。,左腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù),左側(cè)腋窩淋巴結(jié)彩超示：可探及多個(gè)低回聲，界清，最大的約0.9*0.4cm，未探及血流信號(hào)。,2015.12.24,術(shù)后病理示：左腋窩淋巴結(jié)11枚，胸肌間淋巴結(jié)2枚：慢性炎。,專(zhuān)家討論.2,1.第二次

7、手術(shù)的合理性評(píng)估（術(shù)前病灶穿刺活檢意義）（術(shù)式選擇？前哨淋巴結(jié)活檢？）2.術(shù)后輔助治療的必要性？3. 小腫瘤（P-T1N0）保乳切除，是否需要術(shù)后放射治療？,病例回顧,我院病理會(huì)診： （左乳腺）浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌（Ⅱ級(jí)），免疫組化：ER（-）、PR（-）、Her-2（3+）、Ki-67約20%（+）。更傾向雙源發(fā)腫瘤（病理科）于2016.1.20收住我院,病例回顧,入院診斷：1.左乳腺癌術(shù)后（浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌+導(dǎo)管原位癌PT1a

8、N0M0 Ia期 Her-2 陽(yáng)性型2.右乳腺癌術(shù)后（浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌 PT2N0M0 IIA ER (+++)/PR(++)/HER2(-)，4周期化療后，AI內(nèi)分泌治療中(4年) Luminal 型,入院后檢查,胸部+上腹部雙源 CT：右肺中葉條索灶；雙側(cè)乳房呈術(shù)后改變，3.脂肪肝。彩超：子宮體積小—絕經(jīng)后改變？、雙側(cè)附件區(qū)未見(jiàn)明顯異常。雙腎、雙側(cè)輸尿管未見(jiàn)異常。彩超：雙側(cè)鎖骨上未見(jiàn)明顯異常。彩超：雙側(cè)頸部實(shí)性病變—淋巴結(jié)

9、（多發(fā)）？左側(cè)最大0.4*0.4cm，右側(cè)最大約0.6*0.4cm，未探及明顯異常血流信號(hào)。,入院檢查,心臟彩超示：心臟結(jié)構(gòu)及功能未見(jiàn)明顯異常改變（LVEF66%）。雙側(cè)乳腺彩超：雙乳腺術(shù)后缺如、右側(cè)腋窩動(dòng)脈旁實(shí)性病變-淋巴結(jié)（0.6*0.3cm），左側(cè)腋窩未見(jiàn)明顯腫大淋巴結(jié)。骨掃描示：全身骨骼平面顯像未見(jiàn)明顯腫瘤轉(zhuǎn)移征象。顱腦CT示：雙側(cè)腦室脈絡(luò)膜叢及松果體鈣化。,專(zhuān)家討論.3,a.不輔助化療b.輔助化療：?jiǎn)嗡幓煟柯?lián)合化療？

10、c.不抗HER2靶向治療d.抗HER2靶向治療e.化療聯(lián)合抗HER2靶向治療f.抗HER2靶向治療維持時(shí)間,爭(zhēng)議：小腫瘤人群是否需要抗HER2治療HERA研究中，T1cN0M0人群（N=510）抗HER2治療生存獲益與整體人群相似,專(zhuān)家共識(shí),HER2+小腫瘤人群是否需要抗HER2+治療？T1cN0M0??T1bN0M0??T1aN0M0??2015年St Gallen Consensus投票,100%,81.4%,

11、20.7%,2016年NCCN指南,,,,,,,,,,,,,,,,,,,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,2.左乳腺癌術(shù)后化療方案：?jiǎn)嗡帲?lián)合？,年齡：64歲,分期：Ia期,ER(-)PR (-)HER2 3+KI67 20%,,,,,,,,,,,,,蒽環(huán)類(lèi)？,紫杉類(lèi)？,其它類(lèi)？,,,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,右乳癌4周期AC治療,小腫瘤,HER2+,3.藥物選擇：？,H

12、ER2陽(yáng)乳腺癌相關(guān)關(guān)鍵研究,,APT試驗(yàn)：紫杉醇聯(lián)合曲妥珠單抗用于輔助治療HER2陽(yáng)性、淋巴結(jié)陰性乳腺癌的臨床試驗(yàn),實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì),,HER2+ER+或ER-淋巴結(jié)陰性腫瘤小于等于3cm計(jì)劃入組400例,,入組,,,P 80mg/m2,T 2mg/kg,12周期 單周方案,,T 6mg/kg*,13周期 三周方案,*劑量可調(diào)整為2mg/kg IV 單周 持續(xù)40周**完成紫杉醇化療后可開(kāi)始放療及內(nèi)分泌治療,不同腫瘤大小DFS,,病歷

13、回顧,選擇：wTH方案2016-1-28----2016-3-18 給予行10周期“力撲素”120mg qw （原計(jì)劃給予12周期）2016-1-27-----2016-10-13 給予10周期“Herceptin”440mg q4w,病例回顧每3月復(fù)查心臟彩超，LVEF水平,病例回顧,療效評(píng)價(jià)： 2016.3

14、.19、2016.7.19 給予全面復(fù)查：未見(jiàn)新發(fā)、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移征象。,專(zhuān)家討論.4（維持治療）,A內(nèi)分泌耐藥？B.繼續(xù)內(nèi)分泌治療。多久？藥物？C.停止內(nèi)分泌治療D.靶向聯(lián)合內(nèi)分泌治療。多久？,ESO-ESMO ABC-2專(zhuān)家團(tuán)的推薦繼發(fā)性耐藥患者可能對(duì)內(nèi)分泌治療更敏感,,Cardoso F et al, The Breast 23:489 – 502, 2014, and Ann Oncol 2014,原發(fā)性耐藥

15、,繼發(fā)性耐藥,內(nèi)分泌治療耐藥定義,NCCN指南對(duì)內(nèi)分泌治療耐藥的定義連續(xù)3個(gè)內(nèi)分泌治療方案后無(wú)獲益,Ellis M, et al. Oncologist. 2004;9 Suppl 3:20-6.,研究顯示：在接受AI治療的晚期ER陽(yáng)性乳腺癌中，約20%-50%ER基因存在獲得性ESR1突變ER的LBD突變是相當(dāng)一部分患者獲得性內(nèi)分泌耐藥的原因,AI治療后ESR1突變會(huì)導(dǎo)致AI的獲得性耐藥氟維司群是對(duì)抗ER相關(guān)內(nèi)分泌耐藥

16、的治療選擇,文中提到：氟維司群是對(duì)抗ER相關(guān)內(nèi)分泌耐藥的治療選擇,Jeselsohn R, et al.Nat Rev Clin Oncol. 2015 Jun 30. doi: 10.1038/nrclinonc.2015.117.,內(nèi)分泌耐藥乳腺癌信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路與ER信號(hào)傳導(dǎo)的交叉對(duì)話,Villarreal-Garza C, et al. Ann Oncol 2012; 23:2526-2535.,乳腺癌內(nèi)分泌治療主要通過(guò)ER/PR

17、起作用 ER信號(hào)通路和其他信號(hào)傳導(dǎo)通路間的crosstalk是引起內(nèi)分泌治療耐藥的重要原因 因此，阻斷和ER有crosstalk的信號(hào)傳導(dǎo)通路是解決內(nèi)分泌治療耐藥的理想方案 Pi3k- Akt – mTOR是其中的一條重要通路,“后AI時(shí)代”治療失敗后的選擇？,基因檢測(cè)結(jié)果,2016年NCCN指南,5.內(nèi)分泌治療繼續(xù)？與靶向聯(lián)合？,繼續(xù)“來(lái)曲唑”內(nèi)分泌治療1年？5年后續(xù)強(qiáng)化5年AI？“赫賽汀”靶向治療共1年,體 會(huì),右乳腺癌